医疗市场分类范文
发布时间：2023-09-21 10:01:31
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篇1
② 更为重要的是, 就损害赔偿关系的法律调整而言, 等价有偿原则并不意味着损害赔偿关系的调整应当以该项损害赔偿关系的前提关系是否体现了等价有偿为原则, 换言之, 并不意味着赔偿额占实际损失额的比例应当与受害人在该项损害赔偿关系的前提关系中所支付的代价占其所获得的利益的比例相一致, 而是意味着应当赔偿的数额与实际损失的金额相符即实际赔偿。正是在这个意义上, 笔者认为, 民法通则关于侵权赔偿责任的规定所体现的实际赔偿原则, 是民法通则总则所确立的等价有偿原则在侵权责任关系中适用的结果, 是等价有偿原则的具体体现。就民法调整的医患关系而言, 等价有偿原则对医疗服务关系(即医疗事故赔偿关系的前提关系)的作用在一定范围内或一定程度上受到了体现公共福利政策的公法的制约, 因而医疗服务关系在一定范围内或一定程度上可能并非完全贯彻等价有偿原则,但是,我们不能以医疗服务关系(尽管是一定范围内的)的不完全等价有偿性为由,否定实际赔偿原则在医疗事故赔偿关系中的适用。
③ 从比较法的角度看, 现代民法发展的重要趋势之一是其权利救济机能的扩张(往往是通过民事特别法或判例的形式),它不仅作用于传统的私法关系领域(商品经济关系,私人之间的关系),而且作用于带有一定公法性质的社会关系领域( 公共福利的提供和利用关系, 国家与私人之间的行政管理关系)。其重要的背景之一是人权保障范围的扩大。资本主义国家的现代民法是如此, 社会主义市场经济国家的民法更应当如此。在损害赔偿问题上,不论侵权发生在什么领域, 都应当贯彻反映等价有偿要求的实际赔偿原则(至于是否有必要在特定侵权领域设立惩罚性赔偿制度的问题另当别论)。
(5) 在支持限制医疗事故赔偿、反对适用民法通则的议论中，有种似乎与上述可能存在的对等价有偿原则的误解有关联的意见认为，在医疗事故赔偿问题上，应当贯彻权利与义务相一致的原则。也就是说, 医疗事故被害人所享有的获得赔偿的权利应当与其承担的付款义务相一致, 付款义务的大小决定了受偿权的大小; 医疗机构承担的赔偿义务应当与其收取医疗费的权利相一致, 收费权利的大小决定了赔偿义务的大小。否则, 就是违反了权利义务相一致的法律原则。依笔者之见, 这种看法也是似是而非的。
① 且不论权利与义务相一致这种表述本身是否妥当, 这种见解不是把权利义务相一致理解为权利和义务的统一性( 通常大概有几种的含义, 比如,人们在享有和行使其法律上的权利的同时,应当履行其承担的法律上的义务;不能只享有法律上的权利,不承担法律上的义务,反之亦然;在特定的法律关系中,一方当事人享有的权利就是另一方当事人所承担的义务,反之亦然 ),而是理解为人在法律上的权利和义务的对等性, 即任何人享受的法律上的权利必须和他所承担的法律上的义务相对等。这种理解显然是不恰当的。如果规定人的权利或义务的法都是以这种见解为依据的,那么其中许多的法一定是非常不合理的法。至少在大多数场合, 这种见解不符合我国现行法的实际。
② 即使在医患关系这一特定的法领域, 这种见解也存在明显的不当之处。因为按照这种见解的逻辑, 就应当彻底取消我国公共医疗服务行业所存在的非常有限的福利性或公益性, 应当彻底实行有病无钱莫进来的医疗服务政策。
③ 如果这一见解在医疗事故赔偿关系的法领域真的可以被认为是妥当的话, 那么, 如前所述,合理的赔偿标准就应当是医疗费自付率和损害赔偿率成正比,或者是福利程度与损害赔偿程度成反比。这么说来, 权利义务一致论绝非是支持适用条例赔偿规定的论据, 恰恰相反,它实际上是反对适用条例的论据。
3. 医疗机构的承受能力或偿付能力有限这一事实判断本身就是不恰当的。即使能够成立,也不应当以此为由限制医疗侵权被害人就其所受损害获得全部赔偿的权利。
(1) 医疗机构的承受能力有限这种一般性的一刀切式的事实认定,本身就是不恰当的。因为它根本不能反映现实情况的多样性:各个医疗机构的偿付能力因各自的实力和案件的具体情况而异。同一医疗机构,对于不同数额的赔偿,其偿付能力可能不同;不同的医疗机构,对于同等数额的赔偿,其各自的偿付能力也可能不同。说得再通俗一点, 对于一家实力雄厚的大医院而言,即使是一件高达百万元的赔偿,也许算不了什么; 而对于穷乡僻壤的一间连工资也发不出的合作医疗站而言,即使是一件不足千元的赔偿,也许足以使它关门倒闭。
(2) 即使医疗机构的承受能力有限这一判断在现实中的特定的某个案件中也许能够成立,但由于这一判断的对象只不过是个别事实,该事实不具有一般性或典型性或唯一性,因此该事实与所谓的医疗福利性一样,不具有立法事实的性格。所以, 该事实不应当被条例起草者在设计医疗事故赔偿的范围和标准时作为立法事实加以考虑。如果条例起草者希望医疗事故处理机关在具体确定赔偿数额时考虑医疗机构的偿付能力的话, 那么就应当在条例第49条第1款中就此事实因素作出规定。只有这样,条例的限制性赔偿标准在具体适用中才可能减少或回避因立法上的一刀切而可能引起的明显的不公正。
(3) 即使医疗机构的偿付能力有限这一事实具有相当的普遍性,并且相当多数的医疗机构在偿付能力上的差异和相当多数的医疗事故引起的损害在量上的差异小到如此的程度,以致于条例起草者在设计统一适用的赔偿标准时,可以省去这些差异而把该事实作为立法事实加以一刀切式的考虑, 在立法政策上, 这种考虑也是极不妥当的。
① 医疗事故的被害人应当按照什么标准获得赔偿的问题，换言之,发生医疗事故的医疗机构应当按照什么标准对被害人进行赔偿的问题, 是医疗事故赔偿案件的当事人在法律上有何权利义务的问题。条例起草者在解决医疗事故当事人在损害赔偿方面的权利义务这一问题时,当然要对各种各样的损害作出政策上的评价, 确定什么样的损害应当赔偿, 什么样的损害不应当赔偿, 并在此基础上规定应当赔偿的范围和确定应当赔偿的数额计算标准, 即确定统一的赔偿请求权和赔偿义务的内容。这里的关键问题在于,在确定赔偿范围和赔偿标准,即确定求偿权和赔偿义务的内容的时候,到底应当考虑什么,不应当考虑什么,到底应当以什么为基准对某项损失是否应当作为赔偿项目,对某一程度以上的损失是否应当赔偿进行评价。依笔者之见,医疗机构的偿付能力不应当被作为评价标准或考虑因素之一。条例起草者原本应当区分应当赔偿多少和有能力赔偿多少这两个问题,不应当用赔偿义务人的偿付能力这一因素来限制被害人的赔偿请求权的范围和数额。 条例起草者的错误在于,她把应当性与可能性混为一谈,用可能性否定或限制应当性。按照条例起草者的逻辑, 我国民法通则所体现的实际赔偿原则是完全错误的,因为它根本没有考虑到侵害人的偿付能力;产品责任法、消费者权益保护法等涉及赔偿问题的民事特别法也都是错误的,因为它们也都没有考虑赔偿义务人的偿付能力;国家赔偿法则更是错误的,因为她没有考虑到国家这一公共利益的法律上的代表者的偿付能力(更严重的错误也许在于,国赔法要国家从国库中拿钱即拿属于全体人民的财产来赔偿受害的私人);至于破产法则是错过了头的,因为它甚至让资不抵债的企业关门倒闭,让工人们失业。
② 笔者不知道条例第1条所规定的“保护医疗机构的合法权益”这一立法宗旨与条例限制赔偿的规定有无关系,也不知道条例起草者在设计赔偿制度时是否意识到这一立法宗旨。不过人们从答记者问的有关论述中也许可以发现,答记者问似乎把二者联系在一起,似乎把条例限制赔偿的规定理解为保护医疗机构的合法权益.也就是说,大概在答记者问看来,较之其他侵权领域的赔偿义务人,在同等情况下医疗事故机构应当少赔, 少赔是医疗机构的合法权益; 条例之所以要赋予医疗机构这样的权益, 理由之一是医疗机构的偿付能力有限。如果笔者的这些推测属实, 如果条例起草者也是如此认为的话, 那么,不仅条例限制赔偿的规定, 而且条例所规定的“维护医疗机构的合法权益”的立法宗旨,作为立法政策都是非常不妥当的。因为这一立法宗旨的意图之一是要赋予医疗机构这一特定群体少赔的特权.从而明显地违反了平等原则.
(4) 卫生部之所以把医疗机构的偿付能力（有限）作为限制赔偿的理由之一, 当然不是仅仅为了维护医疗机构的利益。卫生部汇报表明, 她显然是想通过维护医疗机构的利益来维护广大患者的就医利益。大概在卫生部看来(支持限制赔偿政策的许多议论也一样), 如果不限制赔偿而实行实际赔偿原则, 那么医疗机构就可能会因赔偿负担过重发生运营上的困难甚至倒闭, 原本能够向广大患者提供的医疗服务就会受到严重影响。不仅如此, 医疗机构也可能将其因支付赔偿金而受到的经济损失, 通过某种方式转嫁到广大患者的头上, 加重广大患者的就医负担。
不过在笔者看来, 尽管这种顾虑本身也许有一定道理, 但采用限制赔偿的方式来回避实际赔偿所可能引起的负面后果实际上大概是行不通的。理由如下。① 限制赔偿并不是不要赔偿, 现行条例所规定的赔偿范围和标准对于许多势单力薄的医疗机构而言, 仍然是难以对应的。一旦发生损害额较高的医疗事故, 这些医疗机构就完全可能面临资不抵债的危机, 更不用说继续为广大患者继续提供原有质量的医疗服务。② 医疗事故机构大概也不会因为少赔几个钱就放弃转嫁损失的念头(如果它想转嫁的话)。所以, 现行条例的限制赔偿政策并不能回避在实际赔偿的场合所可能引起的影响广大患者就医利益的后果。按照医疗机构偿付能力有限论的逻辑, 要避免赔偿对医疗机构运营能力和对广大患者利益的负面影响, 彻底的办法是完全免除医疗机构的赔偿责任。
4． 经济发展水平(不高)这一因素也不能成为条例限制赔偿的正当理由
说我国经济发展水平不高或者说我国仍处于社会主义初级阶段,国家还不富裕, 人民生活水平在总体上还比较低, 也许谁也不会有异议。但是如果以此为由, 否定实际赔偿原则对医疗事故赔偿的适用, 说条例限制赔偿是合理的,人们也许就难以理解了。
所谓“经济发展水平(不高) ”这一判断,当然是就我国与发达国家的比较而言的。它不是关于我国国内某一地区的经济状况的判断,并不涉及国内不同地区的经济发展水平的状况。那么, 我国不同地区的经济发展水平和居民生活水平是怎样的呢? 是基本上均衡的呢? 还是存在巨大差别的呢? 毫无疑问,至少就相当一部分地区而言, 答案应当是后者。
答记者问和卫生部汇报之所以强调我国经济发展水平不高,其目的显然是想让患者们明白以下的道理。我国的经济水平还远远没有达到如此高的程度,就像发达国家那样,老百姓一般能够付得起相当高额的医疗费,其生命健康利益或生存利益具有相当高的可期待价值,其生存费用也达到了相当高的水准; 医疗机构能够赚取高额的医疗收入因而实力雄厚,在发生医疗事故的情况下有能力承担高额的赔偿费; 医疗事故的被害者可以像发达国家的医疗事故被害者那样,有可能或有“资格”获得相当高额的赔偿金。既然如此, 在我国经济水平还不高的现在和未来相当长的时期内,在医疗事故赔偿问题上,就不得不对患者群体的对医疗事故赔偿的不切实际的过大期待加以合理的限制。
关于经济发展水平和赔偿标准或人的生命健康利益在经济上的价值之间应当具有什么样的关系的问题,本文姑且不加以讨论。笔者在此只针对上述以经济发展水平为理由的赔偿限制论谈点意见。只要人们承认,在我国相当范围的不同地区,经济发展的水平存在着巨大差异。在已经相当富裕的沿海大城市和仍然极度贫穷的部分农村,不仅两地居民的生活水平(挣钱能力、生活费用、包括享受医疗服务在内的消费能力或负担能力等)、可期待平均寿命和生命健康利益的经济价值(观)存在着相当程度的差异, 而且两地医疗机构的经济实力也大都存在着相当程度的差距,就可以作出如下的论断。答记者问或条例起草者所主张的我国经济发展水平(不高)这一事实,对于证明条例限制赔偿政策的合理性而言,是不合格的,没有关联性的。因为这一事实认定仅仅是关于整个国家经济状况的判断,而条例的限制赔偿规定所适用的对象是发生在经济发展水平可能存在巨大差异的国内不同地区的医疗事故赔偿案件。基于国际比较的我国经济发展水平不高这一事实认定,显然不能用来作为解决我国这样一个不同地区经济发展水平悬殊、老百姓贫富差距巨大的国家的医疗事故赔偿标准问题的依据。
5． 四项事实根据与条例关于限制赔偿规定的实际关系•有关限制性规定存在的主要问题[59]
议论至此,有必要概观一下上述四项事实根据与条例关于赔偿的规定(第50条)的实际关系并对有关限制性规定作一简短的评论。在此先确认一点，四项事实根据中的“医疗行为的高风险性”似乎与条例关于赔偿的规定没有什么明显的关系。
(1) 条例关于赔偿项目的规定。
如前所述,条例未将患者本人因医疗事故致残丧失劳动能力而导致的收入损失和死亡而导致的收入损失作为赔偿项目（即残疾赔偿金和死亡赔偿金）加以列举。由于条例关于赔偿项目的列举是完全列举,所以条例未列举这两个项目意味着条例否定二者是应当赔偿的损失。
依笔者之见, 四项事实根据中的“医疗行业的福利性”和“医疗机构的偿付能力”这两条大概成了否定该项损失赔偿的事实根据。
将这两项重要损失排除在赔偿范围之外，从我国民事赔偿法的现状来看，可谓条例对赔偿范围所作的重大限制。如前所述,民法通则第119条虽未列举这两项损失，但由于该条的列举是不完全列举，所以在特定案件的审理中如果确认其存在，法院就可以通过对民法通则第119条的解释将该其纳入应当赔偿的范围之内（当然，在最高法院人身损害赔偿解释于2004年5月1日起实施后，法院可以直接适用该解释中关于这两项损害赔偿的规定）。值得注意的是，在卫生部考虑修改办法之前，承认这两项赔偿的外国的和台湾的医疗侵权赔偿制度的有关情况已为我国法学界所熟知，我国的国家赔偿法也已明确作出了相关的规定。因此,卫生部当然应当知道这些情况。据此笔者推测，卫生部在修改办法起草条例时不是疏忽而是特意将二者排除在赔偿范围之外(遗憾的是,卫生部汇报中没有提及这个重要问题,答记者问对此也没有直接发表任何意见)。
条例排除对这两项损失的赔偿是完全说不通的。条例既然将非残疾患者的误工损失纳入赔偿范围,就应当将残疾患者因丧失劳动能力而导致的收入损失纳入赔偿范围，更应当将死亡患者丧失的收入利益纳入赔偿范围。承认前者而否定后二者是根本不尽情理的。
(2) 条例关于赔偿标准的规定。
① 关于误工费赔偿数额的限制(患者有固定收入的,•••对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算)、残疾生活补助费的支付标准(按照医疗事故发生地居民平均生活费计算,自残疾之月起最长赔偿30年•••)、被扶养人生活费的支付标准(按照其户籍所在地或者居住地居民最低生活保障标准计算•••)和精神损害抚慰金数额的限制(按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年)的规定,大概也与“医疗的福利性”和“医疗机构的偿付能力”这两条考虑有关,也可能与“我国经济发展水平(不高) ”这一考虑有关。另外,关于陪护费、丧葬费、住宿费、交通费等项费用的人数限制大概也是如此。“按照医疗事故发生地……计算”之类的规定, 显然是考虑了不同地区经济发展水平不同这一因素,与四项事实根据似乎都没有关系。
② 条例关于赔偿标准的规定明显违反了实际赔偿原则。其中关于误工费数额的限制，根本否定了误工损失通常因案而异因人而异，因而不同的案件不同的被害人，误工损失大小不一，可能存在巨大的差异这一事实。既然是要解决损失的赔偿问题，那么误工损失的赔偿问题就只能由裁判机关根据损失的具体情况作出判断，预先在立法上作出一刀切式的规定是完全不合理的，更不用说是低标准的限制。条例关于赔偿标准的规定的基本特征是平均主义加低标准主义。人们难以感受到这里体现了充分救济的民事赔偿法的精神。关于精神损害抚慰金数额的限制性规定，笔者在此只想提一个问题，那就是卫生部在起草该规定时到底有没有认真考虑过医疗侵权致人伤残尤其是致人死亡所可能引起的精神损害的严重性。笔者从自己所了解的有关情况(包括笔者的医疗侵权案件)中深切感到,这种精神损害有时是非常深重的(尤其是在如下场合: 患者或患者的亲属满怀着期待和信赖将自己或自己最亲爱的人的健康或生命的命运托付给了医院和医务人员,不是由于病入膏肓不可挽救,不是由于医务人员单纯技术上的差错,而是由于医务人员对患者诊疗的明显的严重失职,甚至是放任不管见死不救，导致原本完全能够救治的疾病未能得到救治, 原本不应当发生的严重残疾发生了,原本可能得到或应当得到挽救的生命丧失了)。条例所规定的如此低标准的抚慰金难道能够抚慰那些受到巨大精神痛苦的被害人或其亲属吗?
（3）如前所述，答记者问认为，条例是不可能违反民法通则的基本精神的；卫生部汇报表示，条例根据民法通则的基本原则建立医疗事故赔偿制度，笔者的疑问是，在答记者问和卫生部汇报看来，民法通则的有关基本精神或基本原则到底是什么呢？条例对赔偿所作的种种限制难道真的可以说是符合民法通则的基本精神或基本原则的吗？
6． 为了我国医疗事业的发展,在制定法上与其限制医疗事故赔偿，还不如让医疗事故的受害者同其他侵权的被害者一样有权按照实际赔偿原则获得完全的赔偿。实际赔偿制度的适用对我国医疗事业的发展所可能带来的负面影响,不应当通过限制赔偿,而应当通过其他的政策手段或制度来减轻或回避。
(1) 如前所述, 限制赔偿不是条例的目的, 而是实现条例的宗旨即保障和促进医疗事业的发展和医学科学的进步的手段。对于这一宗旨本身, 即使是要求损害赔偿的医疗事故的被害者大概也不会不赞成。问题不在于目的而在于手段. 我们应当关心这样的问题: 为了实现这一目的, 从比较政策论的观点看, 限制赔偿这一现行条例采用的手段相对于其他手段是否具有优越性,是否比较值得(即具有较好的效果成本比); 是否存在其他较为优越的手段可以用来取代限制赔偿。以下是笔者的基本看法。
① 首先必须承认, 医疗事故赔偿与医疗事业的发展可能存在两种不同意义上的关系。其一是医疗机构的财务状况因医疗事故赔偿金的支付而恶化,医疗机构的服务能力因此而下降。如果这种情况严重到一定的程度,医疗事业的发展和医疗技术的进步会受到不利的影响。其二是医疗机构的服务和管理质量,医务人员的职业责任感和诊疗水平因医疗事故赔偿而得到提高,医疗事业的发展因此而得到促进。在考察医疗事故赔偿与医疗事业的发展的关系时,不应当像答记者问和条例起草者那样,只见前者,无视后者。
② 减轻或回避医疗事故赔偿对医疗事业可能产生的不利影响的手段或方法可能有若干种,其中包括最近在我国医疗赔偿议论中成为热门话题的医疗责任保险制度(主张限制赔偿的答记者问也非常关注这一制度)。因此, 限制赔偿只不过是手段之一, 并非唯一的手段。既然存在若干种选择方案, 政策制定者就应当利用效用成本分析, 对各种手段作出适当的评价, 选择效用较大成本较小的手段或手段的组合。
③ 比较而言, 限制赔偿是得不偿失的, 效用成本比是较差的(相对于医疗责任保险)。第一,在效用方面, 限制赔偿的效用在某种意义上是比较差的。限制赔偿的特点是医疗机构对超出限定范围和标准的损失不予赔偿,对未超出限定范围和限定标准的损失仍应赔偿。所以,限定赔偿制度只能限制医疗事故赔偿对医疗事业可能发生的不利影响。与此不同,医疗责任保险的特点是保险范围内的损失由保险机构承担赔偿,医疗机构只有在损失超出保险范围和标准的情况下,就超出部分承担赔偿责任。所以, 在发生医疗事故的情况下, 只要损失未超出保险范围,医疗机构就无须赔偿,医疗事业因此就不会受到因赔偿而带来的不利影响。当然,事情总是存在两个方面。由于限制赔偿仍属事后责任制,只要不发生医疗事故,医疗机构就不存在花钱赔偿的问题。医疗责任保险则属于事先花钱(支付保险费)回避或减少赔偿风险的制度,保险金的支付与是否真的发生医疗事故无关。支付保险金必然加重医疗机构的负担,从这个意义上讲,医疗责任保险也可能会给医疗事业带来不利影响,尤其是在保险费负担过重的情况下(这个问题在美国似乎比较严重)。不过笔者还是认为,至少在我国的现阶段,谈论医疗责任保险制度的负面作用的问题没有什么实际意义。因为我国最近才兴起的医疗责任保险, 至少在保险费率上还是相当低的(当然, 笔者不排除在对医疗事故赔偿实行实际赔偿原则的情况下,保险费率有可能上涨)[60]。第二,在成本方面, 限制赔偿的成本显然是比较高的。其中最大的成本在于,它是以限制患者获得完全赔偿的权利为代价的。随着个人化的人权观念在我国社会的逐步确立,这个代价的性质就会变得更加严重。与此不同,医疗责任保险却在客观上有助于患者获得应当获得的赔偿,有助于对患者权利的充分救济(在未加入责任保险的医疗机构发生了损害额高于其偿付能力的医疗事故的情况下,患者获得赔偿的权利将得不到完全的实现)。
(2) 这里有两个值得注意的情况。① 卫生部汇报表明, 卫生部在选择限制赔偿政策时, 与其在起草办法时[61]不同,没有将我国尚未健全医疗责任保险制度这一情况作为理由。据此笔者推测, 也许在卫生部看来, 即使我国建立了比较健全的医疗责任保险制度, 医疗机构大都加入了医疗责任保险, 只要我国的医疗事业仍然具有公共福利性的事业, 我国的经济水平还不够高, 医疗机构的偿付能力仍然有限, 就仍然应当坚持实施限制赔偿这一特殊政策。② 答记者问虽然特别强调建立医疗责任保险制度对于解决医患之间在赔偿问题上的矛盾,对于兼顾患者的权益和医疗事业的发展所具有的重要意义, 但并未主张以医疗责任保险制度来取代现行的限制赔偿制度。
在笔者看来, 卫生部汇报之所以会无视医疗责任保险制度所具有的双重功能?既有助于患者权益的切实保障,又有助于减轻医疗事故赔偿对医疗机构的自身利益和服务能力的影响, 没有注意到这一制度所具有的替代（尽管未必是完全替代）限制赔偿制度的重要价值; 答记者问之所以会在论述医疗责任保险制度的意义时也没有提到该制度所具有这种替代性, 这不仅与二者所强调的限制赔偿政策的事实根据论有关, 而且可能与公共利益高于个人利益、为了公共利益可以并且应当牺牲个人利益的传统观念的影响有关。 (三) 对其他相关问题的评论
1． 关于对漫天要价和天价判决的忧虑
无论是答记者问还是卫生部汇报, 对医疗事故被害人追求金钱赔偿的欲望, 似乎都很忧虑。她们似乎担心, 如果不事先明确对医疗事故赔偿的范围和标准作出明确的限制并明确排除民法通则的适用, 患者在医疗事故案件中就会设法尽量利用实际赔偿原则漫天要价,在最高法院采用并用原则的办法时代曾经出现过的所谓天价判决就会重现。面对这种忧虑, 笔者的疑问是, 在卫生部和最高法院看来, 我国医疗事故赔偿的水准, 我国患者的生命健康利益的实际价值, 到底是合情合理的, 还是低得不尽情理的? 所谓的漫天要价和天价判决, 难道真的已经到了离谱的地步, 并有四处蔓延之势, 以至于有必要在立法上对医疗事故赔偿的范围和标准作出现行条例这样的限制, 有必要在案件审理上排除民法通则的适用 ?
2． 关于国穷则人命贱的逻辑
关于我国老百姓的生命健康利益的损害赔偿问题, 长期以来, 有一种相当流行的观点, 那就是国穷则人命贱。在这种观点看来, 中国既然是个人口众多的穷国, 既然与那些人口不多的富国存在着如此明显的天壤之别, 那么, 对中国的老百姓而言, 他们可期待的生命健康利益的价值就应当远远低于富国老百姓所能期待的价值。如果有人不顾“贫穷”这个国情, 想要提高自己个人的生命健康价值, 那就是想入非非的漫天要价, 就是无理要求, 或者就是想借医疗事故来敲竹杠发横财。在笔者看来, 国穷则人命贱的逻辑尽管在某种意义上也许是无可奈何的命中注定, 但对于我国赔偿政策的制定和我国老百姓的生命健康利益的法律保障而言却是非常有害的。作为赔偿政策的制定机关和适用机关, 应当警惕和肃清这种观点的影响, 应当从人权保障的观点出发, 反省现行的赔偿政策和裁判方针所存在的问题, 探讨新的比较好的解决赔偿问题的方策。
3． 关于羊毛出在羊身上的比喻
在支持条例的限制赔偿规定的议论中, 有个听起来似乎非常通俗易懂实际上却令人难以理解的说明, 即“羊毛出在羊身上”。其意思是说, 医疗事故赔偿实际上是羊毛出在羊身上, 最终还是要分摊到所有患者身上，而不是由国家出资赔偿。因此，在审判实践中应适用条例所规定的较低赔偿标准，是可以理解的[62]。笔者的疑问是, ① 按照羊毛论的逻辑, 既然医疗侵权赔偿的最终拔毛者不是医疗机构而是广大患者, 那么, 医疗侵权赔偿制度在事实上岂不成了制裁广大患者的制度, 成了对医疗事故机构没有任何实质性的民事制裁意义的制度? 如果事实确实如此, 那么取消而不是限制医疗侵权赔偿不是更具有合理性吗? 我们有什么理由要让广大无辜的患者去当医疗事故机构的替罪羊, 为了某个特定受害者的损失而拔毛呢? 诸如消费者权益保护法和产品责任法那样的加重型或严格型的民事责任法, 由于会导致广大消费者被拔去更多的毛, 岂不都成了更不尽情理的法律? ② 羊毛论到底有多少事实根据呢? 它能够确切反映医疗损害赔偿金负担的实际状况吗? 它将医疗事故被害患者与广大患者的利益关系视为对立的关系, 这在事实上难道能够说得通吗? 羊毛论应当成为医疗事故赔偿政策的制定依据和医疗案件审理的法律适用选择的依据吗? ③ 医疗事故的被害患者会被羊毛论说服吗? 她们难道会为了其他患者的就医利益而作出自我牺牲, 心甘情愿地接受较低的赔偿标准吗? 广大患者会为了自己的就医利益而支持羊毛论吗? 她们难道会因此而放弃自己在遭遇医疗事故时请求完全赔偿的权利吗? 即便是医疗机构和医务人员, 她们会赞同羊毛论吗? 她们难道不怕一旦承认了羊毛论, 就等于承认了自己千方百计向广大患者转嫁赔偿负担, 因此必将招来社会舆论的强烈谴责吗?
4． 关于分配的公正论
答记者问所强调的双赢论也好, 卫生部汇报所主张的兼顾论也好, 都表明以公正•公平为医疗事故赔偿政策的价值取向, 反对不顾其他有关方面的利益, 只考虑对被害人的权利救济。在支持赔偿限制政策的一些文章中有一种观点叫做“分配的公正”。在这种观点看来,医疗侵权损害赔偿实质上是将医疗资源这一具有公共性的社会财富(由国家、社会和医疗机构所投入或创造的,为不特定多数患者所共享的财富)的一部分分配给医疗侵权的特定被害人个人。医疗侵权损害赔偿的范围和标准实质上就是在被害人个人和广大患者之间分配医疗资源这一社会财富的标准。赔偿范围越宽,赔偿标准越高,意味着流入被害人个人的口袋里的医疗资源就越多,为广大患者所共享的医疗资源就越少。如果将民法通则所体现的实际赔偿原则适用于医疗事故的赔偿,那么就可能会导致医疗资源在被害个人和广大患者之间的不公正的分配。条例限制赔偿就是从分配的公正这一观点出发调整医疗资源在被害个人和广大患者之间的分配关系,使其比较公正。
篇2
(一)“特殊立法政策”的内容和事实根据
(二)“特殊立法政策”的事实根据论的问题性
(三) 对其他相关问题的评论
四 放弃现行法律适用原则的必要性和解决法律适用问题的代替方案
(一) 放弃“区分不同案件分别适用法律”原则的必要性
(二) 解决医疗侵权赔偿案件法律适用问题的代替方案
结论
三 《条例》限制赔偿政策的事实根据论―答记者问见解的问题性[44]
如前所述,答记着问强调, 条例“体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策”。那么, 答记者问所说的特殊立法政策的内容是什么呢? 在损害赔偿问题的处理上, 条例所体现的立法政策与民法通则所体现的立法政策有什么不同呢? 条例所体现的特殊立法政策又是以什么事实为根据的呢? 被作为根据的那些“事实”是否符合客观现实呢? 即便符合客观现实, 以这些事实为根据, 是否能够证明条例对医疗事故损害赔偿的限制性规定具有政策上的合理性呢? 这些就是本节要检讨的问题。
(一) 条例所体现的特殊立法政策的内容及该政策的事实根据
条例第1条规定,制定条例的目的是“正确处理医疗事故,保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,维护医疗秩序,保障医疗安全,促进医学科学的发展”。条例起草者卫生部的汇报指出, 修改办法的经济补偿制度的原则是“既要使受损害的患者得到合理赔偿,也要有利于我国医疗卫生事业和医学科学的健康发展”[45]。答记者问的表述与卫生部汇报的见解基本相同, 但更为直截了当。它指出, 条例之所以要对赔偿金额作出限制, 就是“为了推动医疗卫生事业的发展和医疗技术的进步”, 换言之, 如果不对医疗事故的赔偿范围和标准作出现行条例所作出的限制, 如果法院对医疗事故引起的赔偿案件适用体现了实际赔偿原则的民法通则的规定, 那么, 我国医疗事业的发展和医疗技术的进步就会受到不利的影响[46]。由此可见, 答记者问所强调的特殊立法政策的“特殊”之处, 亦即在赔偿政策上条例与民法通则的不同之处,在于条例以保障和促进医疗事业的发展这一公共利益来限制患者或其遗属原本根据民法通则所体现的实际赔偿原则所可能得到的赔偿这一个别利益。笔者在此将该政策简称为“公益限制赔偿政策”。
根据答记者问的说明, 条例所体现的公益限制赔偿政策是以下述被政策制定者所认定的四项事实为根据的。① 医疗行为具有较高的风险性, ② 我国医疗行业具有公共福利性, ③ 我国医疗机构的承受能力有限, ④ 我国的经济发展水平较低。对照条例起草者卫生部的汇报可以发现, 答记者问所提出的事实根据论,除了其中的第①项似乎是答记者问自己的看法(笔者不知道卫生部是否在其他正式场合表达过这样的见解)以外,基本上反映了卫生部在汇报中所表达的见解[47]。
以下, 笔者对“公益限制赔偿政策”的事实根据论进行分析和评论。
(二) “公益限制赔偿政策”的事实根据论的问题性
1． 医疗行为的高风险性不能说明条例限制赔偿的正当性。
答记者问没有说明医疗行为的高风险性与限制赔偿到底有何关系。笔者在此姑且作出两种推测[48],然后分别加以评论。
(1) 答记者问也许是想说: 高风险性这一客观因素的存在, 降低了过失这一医疗侵权的主观因素在赔偿责任构成中的意义。人们应当承认以下两个事实, ① 在医疗过程中, 即使医务人员充分履行了注意义务, 也未必能够完全回避诊疗的失败及由此引起的患者人身损害的发生; ② 即使医务人员在实施医疗行为方面确实存在过失, 损害后果的发生也往往在一定程度上与该项医疗行为固有的风险性存在一定的关系。因此, 在设计医疗事故损害赔偿制度时, 应当考虑到医疗风险这一客观因素在损害形成中所起的作用, 不应当把在客观上应当归因于医疗风险的那部分损失也算在医疗机构的头上。条例对赔偿数额作出限制反映了医疗事故损害与医疗风险之间存在一定程度的关系这一事实, 因此是合情合理的,是正当的。
笔者基于下述理由认为, 上述推论是不能成立的。① 医疗行为具有较高的风险性这一事实认定本身不能反映现实中的医疗行为与医疗风险的关系的多样性。现实情况是,医疗行为不仅种类极其繁多而且存在于医疗过程的各个阶段各个环节,有的可能具有高度的风险( 比如确诊率极低的没有典型早期症状的某些疾病的早期诊断, 成功率极低的涉及人体某一重要器官的复杂手术,对抢救患者生命虽然必要但严重副作用的发生可能性极高的急救措施)，有的则可能几乎没有风险（比如在遵守操作规范的情况下的一般注射，常规检验，医疗器械消毒，药房配药，病房发药等）② 这种推论误解了医疗风险与医疗事故民事责任的关系, 因而是根本说不通的。众所周知, 我国的医疗侵权责任制度实行过错责任原则, 而非严格责任原则。既然如此, 那么在医疗损害的发生被证明为与医疗过错和医疗风险(特指与医疗过错无关的风险)[49] 二者都有关系的场合, 医疗机构只应承担与其医疗过错在损害形成中所起的作用相应的赔偿责任。在医疗侵权法上, 风险因素与民事责任不是成正比而是成反比, 风险因素对损害的形成所起的作用越大, 医疗机构因其医疗过错所承担的赔偿责任就越小。医疗行为的高风险性不是增加而是可能减轻医疗机构民事责任的因素。只有在适用严格责任原则的侵权领域, 高风险性才可能成为增加民事责任的因素。
(2) 答记者问也许是想说, 如果事先不通过制定法(比如条例)对赔偿范围和数额作出必要的限制, 那么医疗机构就会因害怕承担其不愿意承担或难以承担的高额赔偿责任而指示其医务人员以风险的有无或大小作为选择治疗方案的主要标准,尽可能选择无风险或较小风险的治疗方案; 医务人员在治疗患者时就会缩手缩脚,不敢为了抢救患者的生命而冒必要的风险, 患者的生命健康利益因此就可能得不到原本应当得到的医疗保障。所以, 条例限制赔偿标准,有助于调动医师救死扶伤的职业积极性, 最终将有利于患者疾病的救治。笔者认为, 这是一个似是而非的、严重脱离实际的推论, 因而也是没有说服力的。
① 在对赔偿数额不作限制(尤其是不作低标准限制), 实行实际赔偿原则的情况下,医师果真会从积极变为消极, 对患者该治的不治, 该救的不救, 该冒的险不敢冒吗? 限制了赔偿数额,医师果真就会因此而积极工作, 勇于担负起治病救人的重任吗? 这一推论符合医疗侵权的实际状况吗? 依笔者之见, 在适用民法通则的实际赔偿原则或赔偿标准高于条例的人身损害赔偿解释的情况下, 医师未必会因害怕出差错•承担较高的赔偿责任而该治的不敢治, 该救的不敢救, 该冒的险不敢冒。因为在许多场合, 采取这种消极回避态度反而会导致医疗不作为或不完全作为所构成的侵权。不仅如此, 因为这种消极态度可能具有放任的性质, 因而在其导致的侵权的违法性程度上也许比工作马虎或医术不良所引起的延误诊疗致人损害的侵权更为严重。② 医疗的宗旨是治病救人, 因而是不考虑风险违规乱干不行, 顾忌风险违规不干也不行的典型行业。医师必须遵循诊疗规范,充分履行注意义务,尽善管理。③ 限制或降低赔偿标准, 就算可能有调动医师积极性减少消极行医的效果, 也免不了产生降低医师的责任感, 纵容违规乱干的严重副作用。④ 按照风险论的逻辑, 条例规定的赔偿制度还不如办法规定的一次性经济补偿制度; 对广大患者而言, 他们的生命健康利益获得医疗保障的程度在条例时代反而会降低, 因为医务人员的救死扶伤的积极性由于条例( 较之办法)加重医疗事故赔偿责任而降低了。
2． 即使我国医疗行业具有公共福利性质, 以此为据限制赔偿也是根本没有说服力的。
答记者问没有(卫生部汇报也没有)具体说明我国医疗行业的公共福利性有何含意, 更未具体说明医疗行业的公共福利性与条例的限制赔偿政策之间有何关系。笔者在此参考有关的政策法规文件和一些文章中的议论[50], 分别对这两个问题的内容作出以下的推测。
(1) 我国医疗行业的公共福利性主要表现在以下几个方面。① 在我国医疗服务体系中占主导地位的公立医疗机构,是非营利性医疗机构,是公益事业单位,它们所提供的医疗服务对患者而言, 具有一定的福利性质。② 政府对公共医疗事业的财政投入将随着经济的发展逐年增加。政府的财政投入为公共医疗事业的发展和医疗技术的进步, 从而为广大患者能够享受到更好的医疗服务创造了一定的物质条件。政府对非营利性医疗机构实行税收优惠和合理补助的政策,为这些机构的福利性医疗服务提供了一定的支持。③ 政府为了增进广大人民群众的医疗福利, 减轻患者个人的医疗费用负担, 在城镇为职工建立作为社会保障的基本医疗保险制度, 在农村推行和资助合作医疗制度, 邦助越来越多的农村居民在当地也能得到基本的医疗服务。④ 政府考虑到广大人民群众的负担能力, 对医药品市场价格和非营利性医疗机构的医疗服务价格进行适当的控制。
(2) 医疗行业具有公共福利性这一事实, 决定了因医疗事故而发生的医患之间的法律关系具有以下的特点。① 它是在非自愿( 公共医疗服务的提供者在法律上有义务向需要的患者提供医疗服务, 无正当理由不得拒绝)的并且是非完全等价( 公共医疗服务的提供不以完全的等价有偿为原则 ) 的基础上进行利益交换( 患者仍需支付一定的医疗费用) 的当事者之间发生的赔偿关系, 不同于在完全自愿•等价有偿的基础上进行利益交换的当事人即通常的民事活动当事人之间发生的赔偿关系。② 它是提供医疗服务利益的医疗机构和接受医疗服务利益的患者之间因前者的利益提供行为发生错误导致后者受到损失而引起的赔偿关系, 换言之, 是好心人办错事引起的赔偿关系, 不同于通常的侵犯他人合法权利所引起的赔偿关系。③ 它在事实上又是以作为公共医疗的投资者的政府为第三人( 赔偿问题不仅可能影响到政府投资的效益,而且可能使政府投资本身受到损失)同时以利用该医疗机构的广大患者为第三人( 赔偿问题可能影响到该医疗机构的服务能力,从而影响到利用该医疗机构的广大患者的利益)的赔偿关系, 不同于仅仅涉及当事者双方利益或至多涉及特定私人第三者利益的赔偿关系。
(3) 正是因为医疗行业具有公共福利性这一事实决定了因医疗事故而引起的医患之间的赔偿关系具有不同于通常的债务不履行或通常的侵权所引起的赔偿关系的特征, 所以条例起草者才将该事实作为调整这种赔偿关系的特殊政策的依据之一。如果不考虑医疗行业的公共福利性, 如果不以该事实为依据制定特殊的赔偿政策, 而是完全根据或照搬民法通则所体现的实际赔偿原则, 那么, 医疗事故赔偿的结果, 不仅对于赔偿义务人医疗机构可能是不公正或不公平的, 而且会使国家利益和广大患者群众的利益受到不应有的损害。
笔者认为, 上述见解（假定确实存在）, 根本不能说明条例限制赔偿政策的合理性。
(1) 答记者问在论证限制赔偿政策具有合理性时, 只提“我国医疗行业具有公共福利性”这一“事实”,不提我国的医疗行业和医疗服务在相当范围和相当程度上已经市场化和商品化, 我国的绝大多数公民还得不到医疗费负担方面的最基本的社会保障这两个有目共睹的现实。这种论法很难说是实事求是的。“我国医疗行业具有公共福利性”这一事实认定，本身就是非常片面的; 这一“事实”作为答记者问所支持的条例限制赔偿政策的前提之一, 本身就是在很大程度上难以成立的。
① 众所周知, 在条例起草和出台之时, 更不用说在答记者问发表之时, 我国的医疗行业已经在相当范围内和相当程度上实现了市场化。第一, 从我国医疗行业的主体来看, 被官方文件定性为“非营利性公益事业”[51] 单位的公立医疗机构,在我国医疗服务体系中确实依然占据主导地位,它们所提供的基本医疗服务项目, 据说因其价格受到政府的控制, 所以对接受该服务的患者而言,具有一定程度的福利性。但是,在我国的医疗行业, 非公立的完全营利性的医疗机构早已出现, 其数量以及其提供的医疗服务所占有的市场分额均有明显的增长趋势; 民间资本或外资与公立医疗机构的各种形式的合资经营也已经成为常见的现象。它们扩大了完全商品化的医疗服务市场。由于它们所提供的医疗服务, 在价格上是放开的, 所以对接受其服务的患者而言, 没有福利性 ( 除非将来有一天把这类医疗服务也纳入作为社会保障的医疗保险的范围)。此外, 只有非营利性公立医疗机构才是中央或地方财政投入及有关的财税优惠政策的实施对象。营利性医疗机构当然是自筹资金、完全自负盈亏的企业[52] 。第二, 从公立医疗机构提供的医疗服务的价格来看, 首先, 公立医疗机构配售给患者的药品和消耗性材料的价格往往高于或明显高于市场零售价(换言之,实际上往往高于或明显高于医院采购成本和管理成本的总和), 具有明显的营利性(据说其目的在于“以药养医”); 尽管医疗机构所采购的一定范围的药品的市场价格受到政府价格政策的控制(以政府定价或政府指导价的方式), 但这种控制是为了保证基本医药商品的质价相符, 防止生产或销售企业设定虚高价格 (明显高于生产经营成本和合理利润的总和的价格即暴利价格) 谋取不适当的高额利润[53]。因此这种政府控制价格与计划经济时代的计划价格有本质的不同, 并非像有些人所说的那样是低于市场价格的价格即所谓“低价”, 而是比较合理的市场价格。所以, 这种价格控制, 虽然有利于消费者或患者正当利益的保障, 但并没有任何意义上的福利性。其次, 基本诊疗服务项目( 比如普通门诊和急诊; 一定范围的检验和手术; 普通病房等一定范围的医疗设施及设备的利用)的价格, 虽然在一定程度上受到政府价格政策的控制, 因而也许可以被认为具有一定程度的福利性, 但具有明显的收益性或营利性( 即所谓创收 )的医保对象外的五花八门的高收费医疗服务( 比如高级专家门诊、特约诊疗卡服务、特需病房、外宾病房等)在较高等级的许多公立医疗机构（尤其是三级甲等医院）中早已出现并有扩大的趋势。此外, 在许多医疗机构中, 原本属于护理业务范围内的一部分工作也已经由完全按市场价格向患者收费的护工服务所替代。所以, 被官方定性为非营利性公益事业单位的公立医疗机构,在事实上正在愈益广泛地向患者提供没有福利性的甚至完全收益性或营利性的医疗服务。
② 从患者负担医疗费用的情况来看,第一, 加入了基本医保的患者,一般除了必须自付一定比例的医疗费用外,还须支付超出其医保限额的医疗费用。他们选择医保定点医疗机构所提供的医保对象外的医疗服务,或选择定点医保医疗机构以外的医疗机构（包括营利性医疗机构）所提供的医疗服务,因而完全自付医疗费的情况并不少见。同样是享受医保的患者,其享受医保的程度即自付医疗费占实际医疗费的比例可能不同; 符合特殊条件的一小部分患者,则可能基本上或完全免付远远大于一般医保患者所能免付的范围的医疗费[54]。第二, 更为重要的事实是, 我国所建立的社会基本医保制度,不是以全体居民为对象的医疗保险制度(比如日本的国民健康保险制度),而是仅仅以城镇的职工(城镇中的所有用人单位的职工)本人为对象的医保制度[55],加入者的人数至今还不满我国总人口的十分之一[56]。换言之, 我国城镇的相当数量的居民和农村的所有居民是不能享受基本医保的(即完全自费的或几乎完全自费的)社会群体(除非加入了商业医保,但商业医保不具有福利性)。政府虽然已决定在农村建立由农民个人缴费•集体扶持•政府资助的合作医疗制度,但由于种种原因,且不说这一制度才刚刚开始进行个别的试点(更不用说在一些贫困地区,甚至连最基本的医疗服务设施也不存在),就是全面铺开,它为广大农村居民所可能提供的医疗保障的程度也是极其微薄的[57]。要言之, 答记者问和卫生部汇报所强调的医疗行业的公共福利性,对于我国的绝大多数居民来说, 即使在某种意义上(比如公立医疗机构的部分诊疗服务的价格受到政府的控制)也许可以被理解为存在,也只是非常有限的,微不足道的。
笔者之所以强调上述两个方面的事实, 并非为了批评现行的医疗福利政策, 而仅仅是为了指出以下两个多样性的存在。第一个多样性是医疗行业或医疗服务与医疗福利的关系的多样性。医疗行业既存在福利因素又存在非福利因素, 既存在公益因素又存在营利因素; 有的医疗服务具有福利性,有的医疗服务则没有福利性; 有的医疗服务具有较高程度的福利性, 有的医疗服务只有较低程度的福利性。第二个多样性是患者与医疗福利政策的关系的多样性。有的患者能够享受较多的医疗福利, 有的患者则只能享受较少的医疗福利, 有的患者则完全不能享受医疗福利; 能够享受医疗福利的患者既有可能选择具有福利性的医疗服务, 也有可能选择没有福利性的医疗服务; 享受基本医保的不同患者所享受的医保利益又可能存在种种差别甚至是巨大的差别。据此, 我们应当承认, 支持医疗事故赔偿限制政策的公共福利论无视这两个方面的多样性, 严重脱离了现实, 因而没有充分的说服力。
(2) 即使医疗行业所具有的公共福利性能够成为限制福利性医疗服务享受者的医疗事故赔偿请求权的正当理由之一, 现行条例关于医疗事故赔偿的规定, 由于没有反映以上笔者所指出的患者与医疗福利政策的关系的多样性这一有目共睹的客观事实, 所以它不仅违反了条例起草者卫生部所主张的公共福利论的逻辑, 而且从公共福利论的观点看, 它又是显失公正和公平的。
① 根据公共福利论的逻辑, 条例原本应当将患者所接受的引起医疗事故的医疗服务与医疗福利的关系(即是否具有福利性, 具有多少程度的福利性)作为确定医疗事故的具体赔偿数额的考虑因素之一, 原本应当采取赔偿数额与自费程度成正比•与福利程度成反比的原则,使得自费程度较低的被害人较之自费程度较高的被害人,部分自费的被害人较之完全自费的被害人,在其他条件同等的情况下,获得较低比例的赔偿数额。换言之, 使后者能够获得较高比例的赔偿数额。令人感到难以理解的是,条例竟然没有作出这样的规定(条例仅将医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系作为确定具体赔偿金额时应当考虑的因素(第49条第1款))。
② 公正性是良好的法律制度的基本标准之一。如果答记者问和卫生部汇报所主张的公共福利论, 从所谓“患者能够获得的赔偿数额与该患者自付的医疗费用应当实现某种程度的等价性”的观点看, 确实还带有那么点“公正性或公平性”的意味的话, 那么, 卫生部在以我国医疗具有公共福利性为事实根据之一设计医疗事故的赔偿制度时, 就应当充分注意患者与医疗服务福利性的关系的多样性, 所设计的赔偿制度就应当能够保证各个医疗事故的被害患者都有可能按照所谓“等价性”原则获得相应数额的赔偿。很可惜, 现行条例的赔偿规定在这个问题上犯了严重的一刀切的错误。说的极端一点, 它使得医疗费用自付率百分之百的患者, 在其他条件相同的情况下, 只能获得医疗费用自付率几乎接近于零的患者所能够获得的赔偿数额。
③ 从立法技术论上看, 卫生部的失误在于, 她将医疗服务的福利性这个因案而异•极具多样化和个别化的事实,因而只能在各个案件的处理或裁判时才可能确定的事实,当作她在制定统一适用的赔偿标准时所依据的事实即所谓“立法事实”(具有一般性或唯一性并且在立法之时能够确定或预见的事实)。卫生部显然没有分清什么样的事实属于立法事实,可以被选择作为立法的依据, 什么样的事实不属于立法事实, 因而不应当被作为立法的依据,只能被选择作为法的实施机关在将法规范适用于特定案件时认定或考虑的事实。混淆二者,是立法上的大忌。如果将后者作为前者加以利用而不是作为一个因素或情节指示法的实施机关在处理具体案件时加以认定或考虑, 那么,制定出来的法就不仅会因其事实根据的不可靠而可能成为脱离实际的有片面性的法, 而且在其适用中可能成为不公正的法。如前所述,为了避免条例制定的赔偿标准在适用中引起明显的不公正后果, 卫生部原本(如果她认为在政策上确实有此必要的话)应当将涉及福利性的问题作为医疗事故处理机关在具体确定赔偿数额时应当考虑的因素之一,同医疗事故等级等因素一起,在条例第49条第1款中加以规定。 (3) 即使我国医疗行业具有相当高度的、相当广泛的、对不同的患者而言相当均等的福利性( 比如达到了日本或一些欧州国家的程度), 以其为据限制医疗事故赔偿也是没有说服力的。
① 生命健康权是人的最基本的权利, 理所当然地受到现行宪法和一系列相关法律的保护。充分保障这一权利, 建立具有适当程度的公共福利性的医疗制度和社会保障制度, 使每一位居民, 不论其经济能力如何, 都能得到相当质量的必要的医疗服务, 是政府在宪法上的责任。我国医疗行业保留一定范围和一定程度的公共福利性，政府从财政上给予医疗事业必要的支持, 应当被理解为是人民权利的要求, 是政府对其宪法责任的履行, 而不应当被看成是政府对人民的恩惠。财政对医疗事业的投入, 并非来自政府自己的腰包, 而是人民自己创造的财富。在笔者看来, 以医疗行业的公共福利性为理由的医疗事故赔偿限制论, 似乎缺少人民的宪法权利和政府的宪法义务这一基本的宪法意识, 自觉或不自觉地把医疗行业的公共福利性看成是政府通过医疗机构的服务对百姓患者实施的恩惠。
② 如果说社会福利在有些资本主义国家(比如美国)的一个时期内, 曾被仅仅视为国家对社会的弱势群体的特殊照顾或恩惠(不是被视为福利享受者的法律上的权利)的话, 那么就应当说在社会主义国家,它当然应当被首先理解为国家性质的必然要求。我国只要还坚持宣告自己是社会主义性质的国家, 就必须坚持这种理解。以医疗行业的公共福利性为理由的医疗事故赔偿限制论, 似乎缺少鲜明的社会主义观念, 自觉或不自觉地把医疗福利仅仅理解为政府所采取的一种爱民利民政策。
③ 任何社会福利政策,只有获得了完全意义上的法律保障才可能真正为人民带来切实可靠的福利。笔者在此所说的完全意义上的法律保障是指,不仅福利的提供要有法律保障, 而且在福利的享受者因福利的具体提供者的过错而受到损害的情况下也要有充分的法律救济的保障。 否则, 提供福利的法律保障就失去了充分的现实意义, 人民享受的福利就只能是残缺不全的福利。以医疗行业的公共福利性为理由的医疗事故赔偿限制论, 似乎缺少全面法律保障的观点, 它弱化了法律救济的机能, 使本来就程度很低•范围很窄的医疗福利退化为残缺不全的福利。
篇3
(一)“特殊立法政策”的内容和事实根据
(二)“特殊立法政策”的事实根据论的问题性
(三) 对其他相关问题的评论
四 放弃现行法律适用原则的必要性和解决法律适用问题的代替方案
(一) 放弃“区分不同案件分别适用法律”原则的必要性
(二) 解决医疗侵权赔偿案件法律适用问题的代替方案
结论
三 《条例》限制赔偿政策的事实根据论―答记者问见解的问题性[44]
如前所述，答记着问强调， 条例“体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策”。那么， 答记者问所说的特殊立法政策的内容是什么呢? 在损害赔偿问题的处理上， 条例所体现的立法政策与民法通则所体现的立法政策有什么不同呢? 条例所体现的特殊立法政策又是以什么事实为根据的呢? 被作为根据的那些“事实”是否符合客观现实呢? 即便符合客观现实， 以这些事实为根据， 是否能够证明条例对医疗事故损害赔偿的限制性规定具有政策上的合理性呢? 这些就是本节要检讨的问题。
(一) 条例所体现的特殊立法政策的内容及该政策的事实根据
条例第1条规定，制定条例的目的是“正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展”。条例起草者卫生部的汇报指出， 修改办法的经济补偿制度的原则是“既要使受损害的患者得到合理赔偿，也要有利于我国医疗卫生事业和医学科学的健康发展”[45]。答记者问的表述与卫生部汇报的见解基本相同， 但更为直截了当。它指出， 条例之所以要对赔偿金额作出限制， 就是“为了推动医疗卫生事业的发展和医疗技术的进步”， 换言之， 如果不对医疗事故的赔偿范围和标准作出现行条例所作出的限制， 如果法院对医疗事故引起的赔偿案件适用体现了实际赔偿原则的民法通则的规定， 那么， 我国医疗事业的发展和医疗技术的进步就会受到不利的影响[46]。由此可见， 答记者问所强调的特殊立法政策的“特殊”之处， 亦即在赔偿政策上条例与民法通则的不同之处，在于条例以保障和促进医疗事业的发展这一公共利益来限制患者或其遗属原本根据民法通则所体现的实际赔偿原则所可能得到的赔偿这一个别利益。笔者在此将该政策简称为“公益限制赔偿政策”。
根据答记者问的说明， 条例所体现的公益限制赔偿政策是以下述被政策制定者所认定的四项事实为根据的。① 医疗行为具有较高的风险性， ② 我国医疗行业具有公共福利性， ③ 我国医疗机构的承受能力有限， ④ 我国的经济发展水平较低。对照条例起草者卫生部的汇报可以发现， 答记者问所提出的事实根据论，除了其中的第①项似乎是答记者问自己的看法(笔者不知道卫生部是否在其他正式场合表达过这样的见解)以外，基本上反映了卫生部在汇报中所表达的见解[47]。
以下， 笔者对“公益限制赔偿政策”的事实根据论进行分析和评论。
(二) “公益限制赔偿政策”的事实根据论的问题性
1． 医疗行为的高风险性不能说明条例限制赔偿的正当性。
答记者问没有说明医疗行为的高风险性与限制赔偿到底有何关系。笔者在此姑且作出两种推测[48]，然后分别加以评论。
(1) 答记者问也许是想说: 高风险性这一客观因素的存在， 降低了过失这一医疗侵权的主观因素在赔偿责任构成中的意义。人们应当承认以下两个事实， ① 在医疗过程中， 即使医务人员充分履行了注意义务， 也未必能够完全回避诊疗的失败及由此引起的患者人身损害的发生; ② 即使医务人员在实施医疗行为方面确实存在过失， 损害后果的发生也往往在一定程度上与该项医疗行为固有的风险性存在一定的关系。因此， 在设计医疗事故损害赔偿制度时， 应当考虑到医疗风险这一客观因素在损害形成中所起的作用， 不应当把在客观上应当归因于医疗风险的那部分损失也算在医疗机构的头上。条例对赔偿数额作出限制反映了医疗事故损害与医疗风险之间存在一定程度的关系这一事实， 因此是合情合理的，是正当的。
笔者基于下述理由认为， 上述推论是不能成立的。① 医疗行为具有较高的风险性这一事实认定本身不能反映现实中的医疗行为与医疗风险的关系的多样性。现实情况是，医疗行为不仅种类极其繁多而且存在于医疗过程的各个阶段各个环节，有的可能具有高度的风险( 比如确诊率极低的没有典型早期症状的某些疾病的早期诊断， 成功率极低的涉及人体某一重要器官的复杂手术，对抢救患者生命虽然必要但严重副作用的发生可能性极高的急救措施)，有的则可能几乎没有风险（比如在遵守操作规范的情况下的一般注射，常规检验，医疗器械消毒，药房配药，病房发药等）② 这种推论误解了医疗风险与医疗事故民事责任的关系， 因而是根本说不通的。众所周知， 我国的医疗侵权责任制度实行过错责任原则， 而非严格责任原则。既然如此， 那么在医疗损害的发生被证明为与医疗过错和医疗风险(特指与医疗过错无关的风险)[49] 二者都有关系的场合， 医疗机构只应承担与其医疗过错在损害形成中所起的作用相应的赔偿责任。在医疗侵权法上， 风险因素与民事责任不是成正比而是成反比， 风险因素对损害的形成所起的作用越大， 医疗机构因其医疗过错所承担的赔偿责任就越小。医疗行为的高风险性不是增加而是可能减轻医疗机构民事责任的因素。只有在适用严格责任原则的侵权领域， 高风险性才可能成为增加民事责任的因素。
(2) 答记者问也许是想说， 如果事先不通过制定法(比如条例)对赔偿范围和数额作出必要的限制， 那么医疗机构就会因害怕承担其不愿意承担或难以承担的高额赔偿责任而指示其医务人员以风险的有无或大小作为选择治疗方案的主要标准，尽可能选择无风险或较小风险的治疗方案; 医务人员在治疗患者时就会缩手缩脚，不敢为了抢救患者的生命而冒必要的风险， 患者的生命健康利益因此就可能得不到原本应当得到的医疗保障。所以， 条例限制赔偿标准，有助于调动医师救死扶伤的职业积极性， 最终将有利于患者疾病的救治。笔者认为， 这是一个似是而非的、严重脱离实际的推论， 因而也是没有说服力的。
① 在对赔偿数额不作限制(尤其是不作低标准限制)， 实行实际赔偿原则的情况下，医师果真会从积极变为消极， 对患者该治的不治， 该救的不救， 该冒的险不敢冒吗? 限制了赔偿数额，医师果真就会因此而积极工作， 勇于担负起治病救人的重任吗? 这一推论符合医疗侵权的实际状况吗? 依笔者之见， 在适用民法通则的实际赔偿原则或赔偿标准高于条例的人身损害赔偿解释的情况下， 医师未必会因害怕出差错承担较高的赔偿责任而该治的不敢治， 该救的不敢救， 该冒的险不敢冒。因为在许多场合， 采取这种消极回避态度反而会导致医疗不作为或不完全作为所构成的侵权。不仅如此， 因为这种消极态度可能具有放任的性质， 因而在其导致的侵权的违法性程度上也许比工作马虎或医术不良所引起的延误诊疗致人损害的侵权更为严重。② 医疗的宗旨是治病救人， 因而是不考虑风险违规乱干不行， 顾忌风险违规不干也不行的典型行业。医师必须遵循诊疗规范，充分履行注意义务，尽善管理。③ 限制或降低赔偿标准， 就算可能有调动医师积极性减少消极行医的效果， 也免不了产生降低医师的责任感， 纵容违规乱干的严重副作用。④ 按照风险论的逻辑， 条例规定的赔偿制度还不如办法规定的一次性经济补偿制度; 对广大患者而言， 他们的生命健康利益获得医疗保障的程度在条例时代反而会降低， 因为医务人员的救死扶伤的积极性由于条例( 较之办法)加重医疗事故赔偿责任而降低了。
2． 即使我国医疗行业具有公共福利性质， 以此为据限制赔偿也是根本没有说服力的。
答记者问没有(卫生部汇报也没有)具体说明我国医疗行业的公共福利性有何含意， 更未具体说明医疗行业的公共福利性与条例的限制赔偿政策之间有何关系。笔者在此参考有关的政策法规文件和一些文章中的议论[50]， 分别对这两个问题的内容作出以下的推测。
(1) 我国医疗行业的公共福利性主要表现在以下几个方面。① 在我国医疗服务体系中占主导地位的公立医疗机构，是非营利性医疗机构，是公益事业单位，它们所提供的医疗服务对患者而言， 具有一定的福利性质。② 政府对公共医疗事业的财政投入将随着经济的发展逐年增加。政府的财政投入为公共医疗事业的发展和医疗技术的进步， 从而为广大患者能够享受到更好的医疗服务创造了一定的物质条件。政府对非营利性医疗机构实行税收优惠和合理补助的政策，为这些机构的福利性医疗服务提供了一定的支持。③ 政府为了增进广大人民群众的医疗福利， 减轻患者个人的医疗费用负担， 在城镇为职工建立作为社会保障的基本医疗保险制度， 在农村推行和资助合作医疗制度， 邦助越来越多的农村居民在当地也能得到基本的医疗服务。④ 政府考虑到广大人民群众的负担能力， 对医药品市场价格和非营利性医疗机构的医疗服务价格进行适当的控制。
(2) 医疗行业具有公共福利性这一事实， 决定了因医疗事故而发生的医患之间的法律关系具有以下的特点。① 它是在非自愿( 公共医疗服务的提供者在法律上有义务向需要的患者提供医疗服务， 无正当理由不得拒绝)的并且是非完全等价( 公共医疗服务的提供不以完全的等价有偿为原则 ) 的基础上进行利益交换( 患者仍需支付一定的医疗费用) 的当事者之间发生的赔偿关系， 不同于在完全自愿等价有偿的基础上进行利益交换的当事人即通常的民事活动当事人之间发生的赔偿关系。② 它是提供医疗服务利益的医疗机构和接受医疗服务利益的患者之间因前者的利益提供行为发生错误导致后者受到损失而引起的赔偿关系， 换言之， 是好心人办错事引起的赔偿关系， 不同于通常的侵犯他人合法权利所引起的赔偿关系。③ 它在事实上又是以作为公共医疗的投资者的政府为第三人( 赔偿问题不仅可能影响到政府投资的效益，而且可能使政府投资本身受到损失)同时以利用该医疗机构的广大患者为第三人( 赔偿问题可能影响到该医疗机构的服务能力，从而影响到利用该医疗机构的广大患者的利益)的赔偿关系， 不同于仅仅涉及当事者双方利益或至多涉及特定私人第三者利益的赔偿关系。
(3) 正是因为医疗行业具有公共福利性这一事实决定了因医疗事故而引起的医患之间的赔偿关系具有不同于通常的债务不履行或通常的侵权所引起的赔偿关系的特征， 所以条例起草者才将该事实作为调整这种赔偿关系的特殊政策的依据之一。如果不考虑医疗行业的公共福利性， 如果不以该事实为依据制定特殊的赔偿政策， 而是完全根据或照搬民法通则所体现的实际赔偿原则， 那么， 医疗事故赔偿的结果， 不仅对于赔偿义务人医疗机构可能是不公正或不公平的， 而且会使国家利益和广大患者群众的利益受到不应有的损害。
笔者认为， 上述见解（假定确实存在）， 根本不能说明条例限制赔偿政策的合理性。
(1) 答记者问在论证限制赔偿政策具有合理性时， 只提“我国医疗行业具有公共福利性”这一“事实”，不提我国的医疗行业和医疗服务在相当范围和相当程度上已经市场化和商品化， 我国的绝大多数公民还得不到医疗费负担方面的最基本的社会保障这两个有目共睹的现实。这种论法很难说是实事求是的。“我国医疗行业具有公共福利性”这一事实认定，本身就是非常片面的; 这一“事实”作为答记者问所支持的条例限制赔偿政策的前提之一， 本身就是在很大程度上难以成立的。
① 众所周知， 在条例起草和出台之时， 更不用说在答记者问发表之时， 我国的医疗行业已经在相当范围内和相当程度上实现了市场化。第一， 从我国医疗行业的主体来看， 被官方文件定性为“非营利性公益事业”[51] 单位的公立医疗机构，在我国医疗服务体系中确实依然占据主导地位，它们所提供的基本医疗服务项目， 据说因其价格受到政府的控制， 所以对接受该服务的患者而言，具有一定程度的福利性。但是，在我国的医疗行业， 非公立的完全营利性的医疗机构早已出现， 其数量以及其提供的医疗服务所占有的市场分额均有明显的增长趋势; 民间资本或外资与公立医疗机构的各种形式的合资经营也已经成为常见的现象。它们扩大了完全商品化的医疗服务市场。由于它们所提供的医疗服务， 在价格上是放开的， 所以对接受其服务的患者而言， 没有福利性 ( 除非将来有一天把这类医疗服务也纳入作为社会保障的医疗保险的范围)。此外， 只有非营利性公立医疗机构才是中央或地方财政投入及有关的财税优惠政策的实施对象。营利性医疗机构当然是自筹资金、完全自负盈亏的企业[52] 。第二， 从公立医疗机构提供的医疗服务的价格来看， 首先， 公立医疗机构配售给患者的药品和消耗性材料的价格往往高于或明显高于市场零售价(换言之，实际上往往高于或明显高于医院采购成本和管理成本的总和)， 具有明显的营利性(据说其目的在于“以药养医”); 尽管医疗机构所采购的一定范围的药品的市场价格受到政府价格政策的控制(以政府定价或政府指导价的方式)， 但这种控制是为了保证基本医药商品的质价相符， 防止生产或销售企业设定虚高价格 (明显高于生产经营成本和合理利润的总和的价格即暴利价格) 谋取不适当的高额利润[53]。因此这种政府控制价格与计划经济时代的计划价格有本质的不同， 并非像有些人所说的那样是低于市场价格的价格即所谓“低价”， 而是比较合理的市场价格。所以， 这种价格控制， 虽然有利于消费者或患者正当利益的保障， 但并没有任何意义上的福利性。其次， 基本诊疗服务项目( 比如普通门诊和急诊; 一定范围的检验和手术; 普通病房等一定范围的医疗设施及设备的利用)的价格， 虽然在一定程度上受到政府价格政策的控制， 因而也许可以被认为具有一定程度的福利性， 但具有明显的收益性或营利性( 即所谓创收 )的医保对象外的五花八门的高收费医疗服务( 比如高级专家门诊、特约诊疗卡服务、特需病房、外宾病房等)在较高等级的许多公立医疗机构（尤其是三级甲等医院）中早已出现并有扩大的趋势。此外， 在许多医疗机构中， 原本属于护理业务范围内的一部分工作也已经由完全按市场价格向患者收费的护工服务所替代。所以， 被官方定性为非营利性公益事业单位的公立医疗机构，在事实上正在愈益广泛地向患者提供没有福利性的甚至完全收益性或营利性的医疗服务。
② 从患者负担医疗费用的情况来看，第一， 加入了基本医保的患者，一般除了必须自付一定比例的医疗费用外，还须支付超出其医保限额的医疗费用。他们选择医保定点医疗机构所提供的医保对象外的医疗服务，或选择定点医保医疗机构以外的医疗机构（包括营利性医疗机构）所提供的医疗服务，因而完全自付医疗费的情况并不少见。同样是享受医保的患者，其享受医保的程度即自付医疗费占实际医疗费的比例可能不同; 符合特殊条件的一小部分患者，则可能基本上或完全免付远远大于一般医保患者所能免付的范围的医疗费[54]。第二， 更为重要的事实是， 我国所建立的社会基本医保制度，不是以全体居民为对象的医疗保险制度(比如日本的国民健康保险制度)，而是仅仅以城镇的职工(城镇中的所有用人单位的职工)本人为对象的医保制度[55]，加入者的人数至今还不满我国总人口的十分之一[56]。换言之， 我国城镇的相当数量的居民和农村的所有居民是不能享受基本医保的(即完全自费的或几乎完全自费的)社会群体(除非加入了商业医保，但商业医保不具有福利性)。政府虽然已决定在农村建立由农民个人缴费集体扶持政府资助的合作医疗制度，但由于种种原因，且不说这一制度才刚刚开始进行个别的试点(更不用说在一些贫困地区，甚至连最基本的医疗服务设施也不存在)，就是全面铺开，它为广大农村居民所可能提供的医疗保障的程度也是极其微薄的[57]。要言之， 答记者问和卫生部汇报所强调的医疗行业的公共福利性，对于我国的绝大多数居民来说， 即使在某种意义上(比如公立医疗机构的部分诊疗服务的价格受到政府的控制)也许可以被理解为存在，也只是非常有限的，微不足道的。
笔者之所以强调上述两个方面的事实， 并非为了批评现行的医疗福利政策， 而仅仅是为了指出以下两个多样性的存在。第一个多样性是医疗行业或医疗服务与医疗福利的关系的多样性。医疗行业既存在福利因素又存在非福利因素， 既存在公益因素又存在营利因素; 有的医疗服务具有福利性，有的医疗服务则没有福利性; 有的医疗服务具有较高程度的福利性， 有的医疗服务只有较低程度的福利性。第二个多样性是患者与医疗福利政策的关系的多样性。有的患者能够享受较多的医疗福利， 有的患者则只能享受较少的医疗福利， 有的患者则完全不能享受医疗福利; 能够享受医疗福利的患者既有可能选择具有福利性的医疗服务， 也有可能选择没有福利性的医疗服务; 享受基本医保的不同患者所享受的医保利益又可能存在种种差别甚至是巨大的差别。据此， 我们应当承认， 支持医疗事故赔偿限制政策的公共福利论无视这两个方面的多样性， 严重脱离了现实， 因而没有充分的说服力。
(2) 即使医疗行业所具有的公共福利性能够成为限制福利性医疗服务享受者的医疗事故赔偿请求权的正当理由之一， 现行条例关于医疗事故赔偿的规定， 由于没有反映以上笔者所指出的患者与医疗福利政策的关系的多样性这一有目共睹的客观事实， 所以它不仅违反了条例起草者卫生部所主张的公共福利论的逻辑， 而且从公共福利论的观点看， 它又是显失公正和公平的。
① 根据公共福利论的逻辑， 条例原本应当将患者所接受的引起医疗事故的医疗服务与医疗福利的关系(即是否具有福利性， 具有多少程度的福利性)作为确定医疗事故的具体赔偿数额的考虑因素之一， 原本应当采取赔偿数额与自费程度成正比与福利程度成反比的原则，使得自费程度较低的被害人较之自费程度较高的被害人，部分自费的被害人较之完全自费的被害人，在其他条件同等的情况下，获得较低比例的赔偿数额。换言之， 使后者能够获得较高比例的赔偿数额。令人感到难以理解的是，条例竟然没有作出这样的规定(条例仅将医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系作为确定具体赔偿金额时应当考虑的因素(第49条第1款))。
② 公正性是良好的法律制度的基本标准之一。如果答记者问和卫生部汇报所主张的公共福利论， 从所谓“患者能够获得的赔偿数额与该患者自付的医疗费用应当实现某种程度的等价性”的观点看， 确实还带有那么点“公正性或公平性”的意味的话， 那么， 卫生部在以我国医疗具有公共福利性为事实根据之一设计医疗事故的赔偿制度时， 就应当充分注意患者与医疗服务福利性的关系的多样性， 所设计的赔偿制度就应当能够保证各个医疗事故的被害患者都有可能按照所谓“等价性”原则获得相应数额的赔偿。很可惜， 现行条例的赔偿规定在这个问题上犯了严重的一刀切的错误。说的极端一点， 它使得医疗费用自付率百分之百的患者， 在其他条件相同的情况下， 只能获得医疗费用自付率几乎接近于零的患者所能够获得的赔偿数额。
③ 从立法技术论上看， 卫生部的失误在于， 她将医疗服务的福利性这个因案而异极具多样化和个别化的事实，因而只能在各个案件的处理或裁判时才可能确定的事实，当作她在制定统一适用的赔偿标准时所依据的事实即所谓“立法事实”(具有一般性或唯一性并且在立法之时能够确定或预见的事实)。卫生部显然没有分清什么样的事实属于立法事实，可以被选择作为立法的依据， 什么样的事实不属于立法事实， 因而不应当被作为立法的依据，只能被选择作为法的实施机关在将法规范适用于特定案件时认定或考虑的事实。混淆二者，是立法上的大忌。如果将后者作为前者加以利用而不是作为一个因素或情节指示法的实施机关在处理具体案件时加以认定或考虑， 那么，制定出来的法就不仅会因其事实根据的不可靠而可能成为脱离实际的有片面性的法， 而且在其适用中可能成为不公正的法。如前所述，为了避免条例制定的赔偿标准在适用中引起明显的不公正后果， 卫生部原本(如果她认为在政策上确实有此必要的话)应当将涉及福利性的问题作为医疗事故处理机关在具体确定赔偿数额时应当考虑的因素之一，同医疗事故等级等因素一起，在条例第49条第1款中加以规定。 (3) 即使我国医疗行业具有相当高度的、相当广泛的、对不同的患者而言相当均等的福利性( 比如达到了日本或一些欧州国家的程度)， 以其为据限制医疗事故赔偿也是没有说服力的。
① 生命健康权是人的最基本的权利， 理所当然地受到现行宪法和一系列相关法律的保护。充分保障这一权利， 建立具有适当程度的公共福利性的医疗制度和社会保障制度， 使每一位居民， 不论其经济能力如何， 都能得到相当质量的必要的医疗服务， 是政府在宪法上的责任。我国医疗行业保留一定范围和一定程度的公共福利性，政府从财政上给予医疗事业必要的支持， 应当被理解为是人民权利的要求， 是政府对其宪法责任的履行， 而不应当被看成是政府对人民的恩惠。财政对医疗事业的投入， 并非来自政府自己的腰包， 而是人民自己创造的财富。在笔者看来， 以医疗行业的公共福利性为理由的医疗事故赔偿限制论， 似乎缺少人民的宪法权利和政府的宪法义务这一基本的宪法意识， 自觉或不自觉地把医疗行业的公共福利性看成是政府通过医疗机构的服务对百姓患者实施的恩惠。
② 如果说社会福利在有些资本主义国家(比如美国)的一个时期内， 曾被仅仅视为国家对社会的弱势群体的特殊照顾或恩惠(不是被视为福利享受者的法律上的权利)的话， 那么就应当说在社会主义国家，它当然应当被首先理解为国家性质的必然要求。我国只要还坚持宣告自己是社会主义性质的国家， 就必须坚持这种理解。以医疗行业的公共福利性为理由的医疗事故赔偿限制论， 似乎缺少鲜明的社会主义观念， 自觉或不自觉地把医疗福利仅仅理解为政府所采取的一种爱民利民政策。
③ 任何社会福利政策，只有获得了完全意义上的法律保障才可能真正为人民带来切实可靠的福利。笔者在此所说的完全意义上的法律保障是指，不仅福利的提供要有法律保障， 而且在福利的享受者因福利的具体提供者的过错而受到损害的情况下也要有充分的法律救济的保障。 否则， 提供福利的法律保障就失去了充分的现实意义， 人民享受的福利就只能是残缺不全的福利。以医疗行业的公共福利性为理由的医疗事故赔偿限制论， 似乎缺少全面法律保障的观点， 它弱化了法律救济的机能， 使本来就程度很低范围很窄的医疗福利退化为残缺不全的福利。
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[摘要] 本文采用回顾性方法，对我国药械组合产品的分类和市场应用现状及现存问题进行分析。并从实现患者使用安全、合理与经济性的角度，提出一系列管理策略。为药械组合产品的有效监管提供参考。
[
关键词 ] 药械组合产品；分类；管理；安全
[中图分类号]R720 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（c）-0070-02
[通讯作者] 廖婧,女, 硕士，主管药师，研究方向：医院药学。
[作者简介] 华小黎(1978-)，女,湖北浠水人，硕士，主管药师，研究方向：医院药学。
药械组合产品系由药品与医疗器械共同组成的产品，该类产品往往同时涉及多个技术领域，具有疗效显著、使用方便、发展前景广阔等特点。随着现代医学技术的发展，药械组合产品种类和数量不断增加，该类产品管理的复杂性给监管部门带来新的挑战。本文就药械组合产品分类及管理策略作一探讨。
1 药械组合产品分类
药械组合产品研发的初衷是在医疗器械、药品（生物制品）各自作用的基础上发挥整体治疗作用，研发过程并不是两部分简单的相加。
1.1 按申报注册分类
根据SFDA规定，药械组合产品的评审行政归属如下：① 以药品作用为主的，需申报药品注册，由药品审评中心负责牵头；②以医疗器械作用为主，需申报医疗器械注册，由医疗器械技术审评中心负责牵头；③ 需要联合审评的，则由药品审评中心与医疗器械技术审评中心协调同步审评。双方分别审评，给出审评结论，由负责牵头的单位汇总、给出总体评价，出具审评结论后转入SFDA业务司进行行政审批。
2009年SFDA出台的《关于药械组合产品注册有关事宜的通告》[1]，经明确规定：①按医疗器械进行注册管理的药械组合产品有：带抗菌涂层的导管、带药物涂层的支架、含药节育环、含药等产品。②按药品进行注册管理的药械组合产品有：中药外用贴敷类、含抗菌消炎药品的创口贴等产品。
以药械组合产品创可贴为例，笔者进入国家食品药品监督管理局的数据查询网站，分别在“药品”和“医疗器械”项下搜索，发现创可贴按药品注册的仅有四个品种，见表1，而按照医疗器械注册，“食药监械(准)字”号的则多达297个品种，其中不乏带抗菌和消炎功能的创可贴，有的创可贴商品名即为“抗菌透气创可贴”或“灭菌创可贴”，按医疗器械注册的国产创可贴典型示例见表2。可见药械组合产品的注册分类仍显混乱，有待进一步加强管理。
1.2 按市场占有率和功能分类
药械组合产品自上市以来，发展态势良好，并已开发出很多新的产品。不过，在国内，这一类产品仍需患者自费支付且价格昂贵，限制市场增长空间[2]。
目前市场上应用较多的药械组合产品按功能分类，包括：①预充式注射器。包括胰岛素笔、EPO针、麻醉剂针、α干扰素针等一次性针剂产品。该类产品具有使用方便、价格低廉等优点。预充式注射器销售在欧美国家药械市场上已十分成熟，在发展中国家仍有市场份额增长的巨大空间。②药用气雾吸入器。据统计，全球十大抗哮喘药物中，有7种为气雾吸入器产品。③带药植入型器械。包括胰岛素泵、带药植入式血管支架以及新一代植入性医疗器械如无线心脏监护仪、实时血糖监测仪、远程生命监护仪、植入性癌症检测仪、颅内帕金森氏病治疗仪、带药缝合线(Auto Suture)等[3]。这些已经上市或正处于临床试验阶段的药械组合产品，具有及时预知疾病、发挥更好的疗效、使用更加灵活方便等优势。
以药械组合产品胰岛素泵为例，该产品模拟人体健康胰腺分泌胰岛素的生理模式，将外源性胰岛素按照人体需要的剂量，按时、精确、定量的泵入人体内，保持全天血糖稳定，从而达到控制糖尿病的目的。但由于价格较高，加上市场上有其他口服降糖药可供选择，因此市场应用欠佳。
2 管理策略分析
2.1制定符合我国国情的药械组合产品管理规定
由于药械组合产品常常难以确定哪种因素起主要作用，哪种因素起辅助作用，或者本身就不存在主要作用与辅助作用之分。前期的分类难题容易造成监管的混乱，加上我国药品和医疗器械执行的是两套不同的监管体系，尤其是遇到需要联合评审时，矛盾更为突出[4]。随着组合产品数量和种类的增多，只有统一整合利用现有药品和医疗器械监管的技术审评资源，才能找到符合药械组合产品特殊性的管理制度，减少监管成本。
2.2 建立药械组合产品数据库供查询
目前SFDA网站尚无药械组合产品的专用数据库，查找药械组合产品数据时，对于事先不清楚产品类别的，仍需分别到药品或器械数据库项下多次查询，较为麻烦，且获取的信息量非常有限。药械组合产品作为学科交叉研发产物，发展潜力巨大，同时涉及学科知识也非常复杂。因此亟需根据前期的研究数据和审批结果，将已经确认类别的药械组合产品信息进行归纳总结，建立数据库并在官方网站上公示，供申请者和审批者查询、参考，有利于数据搜索查询，缩短审评时限，提高行政监管工作效率。
2.3 重视药械组合产品的临床安全合理应用
药械组合产品的临床应用疗效很好，但由于该类产品涉及到药品与医疗器械的联合作用，在使用中需要格外重视产品的质量是否合格，临床操作、护理方法是否规范，尽可能避免对患者造成伤害。例如SFDA就曾受理过胰岛素泵按键不灵敏、注射针断裂的不良事件报告[6]。为保证该类产品的安全合理应用，医务人员应严格掌握药械组合产品的适应症和禁忌症，不得随意扩大使用范围；使用者事前应进行培训，详细了解相关注意事项及应急处理措施等；做好随访工作。同时，生产企业还应正确宣传并引导患者规范使用，加强培训及回访等工作，主动开展上市后不良事件监测和再评价工作[5]。
2.4 逐步纳入医疗保险报销范围
在国际医疗器械市场上，药械组合产品属于快速增长的产品，但我国总体上销量还不尽人意，可能与该类产品仍为患者自费支付有关。为使该类产品的先进技术进一步惠及普通患者，建议某些药械组合产品逐步纳入医疗报销范围，随着该类产品陆续开发上市和售价的下降，我国药械组合产品发展前景看好。
3 结语
本文分析了我国药械组合产品的分类和市场应用现状及现存问题，结合我国实际国情，从实现患者使用安全、合理与经济性的角度，提出一系列管理策略，为该类产品的有效监管提供参考。
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参考文献]
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[2]一凡.医药经济报.高价位限制国内“药械合一”产品销量[N]. 2011(12):23.
[3]白毅.研发新热点：灵巧型植入性医疗器械[N].中国医药报,2012，7.
[4]邓洁.对药械组合产品临床安全性评价重点与难点研究[J].中国药物警戒,2011,8(6):360-363.
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英国是欧盟成员国，在欧洲统一市场形成以前，欧洲各国的医疗器械监管大都是由各自的管理部门依据自己的法规进行管理，每一个国家颁发的市场准入证书，只在其本国有效。为了适应统一市场的需要，1993年欧盟颁布了三个医疗器械监管“指令”，作为所有欧盟成员国医疗器械的通行法令，分别是《有源植入医疗器械指令》（AIMDD）：覆盖所有有源植入医疗器械；《医疗器械指令》（MDD）：覆盖除有源植入医疗器械以外的第二、第三类医疗器械；《体外诊断医疗器械指令》（IVDD）：覆盖第二、第三类体外诊断试剂和仪器，并授予所有通过审查的并允许在欧盟市场销售的医疗器械以“CE MARK”，在欧盟市场，各国不得对标有“CE MARK”的产品设置任何的通行障碍。
（一）医疗器械分类原则
欧盟医疗器械监管指令根据器械预期用途以及相关风险的递增，将医疗器械分为I、II（II类还分为IIa和IIb）、III三类。其对医疗器械的定义与我国是相似的，仅仅在分类上略有差异：Ⅰ类为不会穿透人体表面又无能量释放（无源）的器械。这类产品约占全部医疗器械品种的23%。IIa类包括诊断设备、体液储存、输入器械，以及短暂使用（持续时间小于1h）并有侵害性的外科器械。IIb类为短期使用（持续时间lh一30d）并有侵害性的外科用器械、避孕用具和放射性器械。Ⅱa和Ⅱb类产品约占64%。III类器械为与中枢神经系统、心脏接触的器械、在体内降解的器械、植入体内的器械和药物释放器械，以及长期使用（持续时间大于30d）并有侵害性的外科器械。这类产品约占13%。
（二）上市前审批
在英国，上市销售的医疗器械并不需要经过英国药监部门审批，而是通过取得CE MARK即可上市。I类产品由生产企业自行负责质量、安全性和有效性审查，自行保证产品符合上市要求。IIa类产品由企业自行保存产品设计文件，由公告机构检查其质量体系；IIb类产品由公告机构检查质量体系、检验样品，同时生产企业应提交产品设计文件给公告机构进行审查；III类产品由公告机构检查质量体系、检验样品，并审查产品设计文件，特别是审查产品风险分析报告。
（三）上市后管理
上市后管理主要集中在以下两方面：1）对生产企业进行质量体系检查：欧盟法规规定，质量体系的检查由公告机构进行，在质量体系方面，欧盟制定的质量体系标准与ISO13485是基本一致的，由公告机构按EN 46000系列标准对生产企业质量体系进行检查。2）建立不良事件报告和反馈体系：英国药监部门要求医疗机构建立不良事件报告制度和植入器械随访记录。同时，各个生产企业也必须建立不良事件档案，并作为质量体系检查的一个重要内容。
二、对现时期我国医疗器械监管工作的启示
我国医疗器械监管体系建立了 “分类管理制度”、“市场准人制度”、“质量体系管理” 等基于风险管理的监管体系。上市前要按照风险分类进行审批、上市后有再评价和日常的监管。借鉴英国的医疗器械管理模式，现就我国医疗器械监管中的主要环节提出以下建议：
（一）法规体系
产品分类是确定医疗器械管理程度的基础，要确定分类的规则，不需要采用多因素的分类规则，主要根据医疗器械的预期用途决定管理类别。要明确产品确定类别的程序，以及发生争议时裁决的组织机构和仲裁方法。同时参考西方发达国家分类情况，对产品风险级别、管理类别客观深入分析，调整目前一类、二类、三类医疗器械所占比重，减少三类医疗器械比例，同时对于二类医疗器械也进行细分。
（二）上市前审批
规范医疗器械审批标准，进一步合理化、细化。产品上市前涉及产品的准入和生产的批准，尽量减少审查员自由裁决的情形。产品的准入可以根据已上市的同类产品的成熟度，采用不同的注册程序。特别是临床试验，要明确临床评价、临床数据和临床试验的定义和做法，防止不恰当的、冗余的临床试验。生产的批准关键是质量体系的审核，应该与产品注册同时进行，如果生产许可在前，产品注册在后，对于首次申请上市的企业在流程上会遇到问题。标志标签是企业对产品的明示，是法律责任的一部分，标签的要求需要详细，审查必须严格。还应尽快在全部医疗器械生产企业中实施医疗器械生产质量管理规范（GMP），执行一种制度、一个标准。
（三）上市后监管
篇6
1. 中国的医疗服务行业市场规模巨大，增长速度高于GDP增长速度；
2. 2000年之前，中国医疗卫生行业管理体制严重限制了医疗服务行业的市场化发展，同时也带来了很多问题，目前面临改革压力；
3. 2000年，随着《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的颁布和实施，中国医疗卫生行业的体制改革拉开了序幕；
4. 随着中国医疗卫生行业的体制改革，中国的医疗服务行业成为资本追逐的热点，越来越多的资本已经进入或准备进入中国的医疗服务行业。
中国医疗卫生市场规模巨大，增长速度高于GDP的增长速度
中国人均卫生费用和总的卫生费用支出逐步增大，从1978年至2000年间，卫生服务弹性系数平均为一点二，也就是说，国内生产总值每增长百分之一，卫生总费用相应增长百分之一点二。
据预测，中国的医疗市场有望继续高速增长
1. 人均卫生费用与人均国内生产总值成正比，人均国内生产总值较高的国家，人均卫生费用较高;
2. 我国卫生费用占国内生产总值的比重，在西太平洋地区的国家中处于一般水平，有望继续提高;
3. 随着经济发展，我国人均卫生费用将继续增高，在全国人口保持增长的情况下，我国整体医疗市场规模将持续增长。
二、中国医疗卫生行业管理体制长期以来禁止非国有资本对行业的营利性投资行为，限制了行业的集团化与产业化发展
2000年以前，中国的医疗卫生行业体制的部分特点：
1. 国家、地方政府以及其他国有机构投资建设医疗机构，并不断给予财政补贴和其他支持;
2. 严格限制非国有资本对医疗机构的投资;
3. 规定所有医疗机构为非营利性机构（除极少数的诊所外），获得收入只能进行改善医疗卫生条件的再投入，不得用于投资回报;
4. 非营利性医疗机构享受财政补贴、税收优惠、土地优惠等方面的政策，同时价格受到严格限制。
通过对营利性资本的行业禁入政策以及医疗机构收入分配、价格的限制，失去了行业的市场化运作基础，限制了行业的产业发展及投资热情
三、中国医疗卫生体制改革已是箭在弦上
行业体制问题已经严重制约了医疗卫生行业的发展。医疗行业的开放，有利于建立市场竞争体系，提高资源配置、行业运行效率和服务能力，将是医疗行业改革的方向。
四、2002年，《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的颁布实施拉开了医疗卫生行业体制改革的序幕
2002年，《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中的部分规定：
1. 非营利性和营利性医疗机构按机构整体划分。划分的主要依据是医疗机构的经营目的、服务任务，以及执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度。
2. 营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。
3. 营利性医疗机构根据市场需求自主确定医疗服务项目，医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。
4. 营利性医疗机构参照执行企业的财务、会计制度和有关政策。
文件的颁发和实施，使投资于医疗行业获取收益在国家政策层面得到许可，同时营利性医疗机构可以自主确定服务项目，自主确定服务价格，照章纳税，使医疗行业具备了产业化发展的基本条件。
五、随着中国医疗卫生体制的改革，医疗服务行业成为资本追逐的热点，大量资本已经或准备进入医疗行业市场
由于医疗行业极具潜力的投资机会，国内一些知名的企业及投资机构，如上海华源集团、德隆集团、清华紫光、大鹏、联想集团、新希望集团、大连实德集团、伊利公司、中信集团等均有意在医疗行业投资。
国内外的金融机构也极为关注医疗行业的投资动向，一些知名的医疗机构获得了国内外金融机构的大额授信。德国、新加坡等政府，也在极力促进本国医疗机构在中国医疗行业的投资。
预测，中国卫生体制改革过程中将逐步引入市场化资源配置手段，以撮高行业效率，丰富医疗服务层次
发达国家医疗产业改革动态
一、世界先进工业国家的医疗制度
世界先进工业国家的医疗制度非常接近，只有美国有显著差异，但都有不同程度问题，一直处于不断的变革之中，努力寻求医疗服务市场上的市场机制与非市场机制的平衡点。
一方面，希望能够确保医疗的平等与质量。另一方面，希望能够提高医疗体系的医疗效率。
美国
美国医疗制度变化：最初的完全市场机制作用――政府与第三方逐渐介入医疗服务市场――重新强调加大市场机制的作用转变。
美国政府强调私立医院的发展，对公立的公益性医院的重视不够，这就导致了医疗总支出的增长速度很快，甚至超过了GDP的增长速度，而用于公共卫生的支出只占总支出的3%,在单纯强调医疗产业的市场化后，美国的基本医疗保障受到影响，医疗卫生机构为了追求利润，一味加大新药研制和针对疑难杂症研究的投资，忽视了大多数人的基本医疗需求。
英国
英国的医疗卫生体制与美国相反，政府提供了所有医疗福利，但是政府也明显感觉到了巨额医疗投入带来的财政压力，正逐渐向扩大市场机制的作用转变。
英国的医疗制度改革
・原有的国家卫生保健服务体制：国营的医疗体制。
存在的问题：医生属于国家公务员，收入采取薪金制，没有形成促使医疗效率提高的经济激励机制；通常医生把自己本可治疗的病人过多地介绍到其他医院。
・英国的医疗制度改革：1994年实施把市场机制有效的运用到医疗领域。医院不再是国营身份，而是独立核算的公营企业机构。
美英医疗制度改革的启示
尽可能地利用市场机制以提高医疗服务的效率。否则再好的医疗体制都会难以维持，不可能进入良性循环。
医疗服务市场的特殊性，决定了不可能以市场机制解决全部问题。改革就是要探索如何将市场机制与非市场机制结合起来。医疗服务的支付来源和方式，以及政府的角色转换成为核心问题。
医生既是病人的专家顾问，又是医疗服务的提供者，双重角色决定了要处理好医生在医疗服务链中的重要位置。因此处理好医生在医疗服务链条中形成的种种关系已成为改革关注的又一个重点。
世界先进工业国家的医疗制度（新加坡医疗体系模式）
医疗卫生既是服务业，又是政府提供的公共产品。由于患者和医院之间存在信息的不对称，医疗行业不能完全市场化。对世界各国的医疗体制形态进行研究后得出结论，新加坡医疗模式对于中国有借鉴意义。
在新加坡，政府财政投入已经建立起完善的社区医疗卫生中心，社区的医疗服务可以覆盖100％的居民。新加坡医疗机构分两种，一种是个人出资兴办的营利性综合全科医院，一种是政府、慈善机构建立的非营利性医院，另外还有大量的私人医生为居民服务。每个新加坡居民都有自己的医疗保险账号，政府、个人和企业三者共同交纳保险，居民可以用保险金购买商业医疗保险，或者直接用于医疗消费。
新加坡规定严格的病人就诊逐级转院制度，病人先到社区医院就诊，如果社区医院没有能力治疗，再转到大型的综合医院。当然，私人医生也有转诊和使用医疗保险的权利。业内人士认为，这样的规定，可以保证宝贵的医疗资源用于重要的环节，从而克服国内某些大医院、专业医生看“小病”等资源浪费的问题。
中外医疗产业合作的机遇
政策机遇
2003年，卫生部表示“在医疗卫生体制改革中，政府只直接举办部分公益性医院，包括区域内布局合理的妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区服务中心站，其他医院中的国有资本将逐步退出”，这是卫生部官员首次在媒体上提出“抓住两头（区域最好的医院，以及基层医疗服务机构），放开中间一片”的改革思路。
中国加入WTO之后，医疗产业政策逐渐放开。目前，外资最大占有合资医疗医院的70％，中资为30％，但可以预测，外商独资的医院也为期不远。
中外合作或合资的医疗机构也享有同公立医院同等的法律地位，也可以根据其利益分配机制，划分为非营利性或公益性医院。
市场机遇＋管理机遇（一）
市场规模巨大，且快速增长，并且逐步开放的医疗行业，对资本有很强的吸引力，同时由于目前行业整体管理水平落后，存在较大管理提升的空间，对于拥有先进管理技术的外资机构具有更大的吸引力。
市场机遇（二）
中国目前面临的情况，一方面是庞大的医疗健康消费市场正在形成，另一方面是国内的医疗建设缺乏资金，融资渠道单一。目前中国对建设医疗机构的投入仅占国民生产总值的14％。中国在医疗建设上的缺口吸引了私人、社会和海外资本的进入。
利益丰厚是国外资本抢摊中国医疗市场的驱动因素。业内人士估算，北京一家三级甲等医院一年的营业额一般不会低于4亿元人民币，最高的几家有可能超过10亿元。同时中国每年的卫生支出接近1800亿元，约占国民生产总值的5.3％，这一数字还将以10％以上的速度增长，市场潜力巨大。
外资、民营和私人医疗机构将成为医疗市场的生力军，改变中国传统的医疗模式。
资本机遇（并构重组）
资本机遇（上市融资）
外国战略投资资本定将持续增加，国有医院的民营化和股份制趋势将进一步增强。
重组或股份制改制成功的部分医疗机构，将很快在中国及海外资本市场上以上市或发行企业债券等形式进行融资。
技术机遇＋人才机遇
中外医疗项目的合作，特别是资本项下的合作，有利于市场的共同开发，利益的最大化，无疑大大增强了合作双方的技术交流与提高的动力，希望能以更加优势的医疗技术在竞争中占有优先位置。
技术的交流必然大大增加人才的交流与互换。
各类性质医疗机构之间人才的竞争将更趋激烈，包括技术人才、管理人才及研发人才等。同时也为各类人才提供了更加广阔的发挥能力的平台，实现其自我价值。
中国医疗市场的中外合资医院
中国现有200多家合资医院
北京目前共有医疗机构9000多家，而中外合资医疗机构、股份制医疗机构却只有25家。也就是说，北京高端医疗服务的需求存在着巨大空间，所以，外资医院早已瞄准了这个短缺市场。
目前北京已有25家中外合资医疗机构，如和睦家医院、北京国际医疗中心、北京香港国际医务诊所等，其中以妇产科为主的和睦家医院经营状况较好，并已在纳斯达克上市。当然，由于受国内医疗体制及投资比例等限制，目前此类医疗机构的规模都不大，基本上只能称之为诊所、社区专科医院，而能够称为真正意义上的医院基本没有。
中外医疗产业合作的风险
法律风险
法律法规的缺陷与滞后
立法机构上的缺位、技术上的缺陷、立法内容上的冲突与滞后，使中外医疗项目合作时，缺乏法律保障与依据。
中国目前尚无一个类似《医院法》或《医疗机构管理法》的基本法律。除卫生部2001年颁布的《医院管理结构与管理条例》、《医疗结构管理条例实施细则》与《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》。缺乏一个明确医院产权属性的国家法律或行政法规。目前多种产权属性的医疗机构的定义、界定、运作规范及利润分配等均处于一个无法可依的状态。
中国目前对国有企业的股份制改造与外资的合作，特别是参与并购重组等资本项下的活动时，仍然缺乏一个明确的操作规则与流程。换言之：还没有制定好游戏规则，故这游戏就变得随心所欲，机会大，风险也就越大。外资并购重组国有医疗机构时，同样面临上述的法律风险。
如其中的土地评估、固定资产评估、品牌评估及市场评估等均无法可依，导致谈判旷日持久、隐患多多。
政策风险
中外合资、合作医疗机构定性――将医院产权属性与医院分类管理的概念混淆，造成管理上的混乱与政策导向上的错误。
将医院公益性与营利性及营利性的对立化。
对外资医院与民营医院有政策性的歧视与不公正的限制。
政策的不连续性与不透明性。
体制风险
体制风险主要针对国有医疗机构而言。绝大多数情况下，国有医院的院长只是国有资产的运营者，其授权范围、决策权限、财务控制及发展动因等方面均不明确，导致在中外合作谈判时，搞不清楚谈判主体，还有漫长及敏感的请示、等待批复的过程。
当与卫生局直接谈判时，又面临官僚体系、文牍主义、地方利益分割与保护等方面的问题。大多数时候，卫生局长还得给市长或书记汇报，实在是一个考验耐心的过程。
政策风险
医疗机构人员安置
大部分国有医疗机构是事业单位，其员工没有社会保险，在并购重组过程中，随着员工身份的变换，应当补缴的社会医疗保险该由哪个机构承担，目前没有相关政策。
土地处理
国有医疗机构的土地是划拨土地，在并购重组后，该部分土地是否需要补缴出让金，如何确定出让金？
税收政策
如果中外合资、合作医疗机构目前设置为非营利性的，几年之后转为营利性医疗机构，其历史收入在税收方面是否存在追溯问题？
政治风险
外资进入中国医疗市场应当重视医疗机构国有化的风险。
医疗行业是一个政府干涉较多的行业。医疗卫生服务是一个商品还是基本人权，医疗行业能否市场化运作是一直存在较多争议的问题。
目前世界各国对医疗行业市场化问题存在不同的政策。在中国随着社会经济的发展，对医疗行业市场化的问题的争议也将始终存在，存在中国在未来进行医疗机构国有化的可能。例如：1948年英国颁布实施国家卫生服务法，推行了医疗机构的国有化浪潮。
管理风险
中外文化背景的差异、组织文化的差异、长期体制差异带来的管理思维惯性差异，都会直接导致管理风险。
管理层共同价值观的认同；
管理层的团结、中高层之间的团队合作；
战略决策的重大失误等。
品牌风险
对国外资本的本性要有足够认识。当今发达国家对发展中国家的市场扩张战略有它的三步曲：一是输出设备技术，二是输出资本，三是输出品牌。
品牌输出首先攻击的是市场，重点是攻击需求而不是供给，这样就可以更少地动用本国的资源和资本，主要利用发展中国家的人力和资源，生产和提供并非高技术的产品和服务，在当地市场销售，挤占当地市场，压制当地名牌，获取巨额利润。这种超常的经济手段，不仅使我们没有反抗意识，而且釜底抽薪、直接抢夺消费者，诱导他们的消费偏好，从而从根本上占据市场。长期下去，中国自由品牌生存空间令人担忧。
总论
篇7
中国是个农业大国，农村人口占到全国人口的70%。改革开放以来，农村形势发生了巨大的变化，农村经济出现了令人触目的成就。但是农村医药市场的情况却并不让人乐观。 根据国家统计局的有关资料， 今年上半城镇居民人均可支配收入3424元，比上年同期实际增长5.5%，同比增幅降低0.9个百分点;农村居民人均现金收入1063元， 实际增长4.2%，同比提高2.1个百分点 。国家统计局的统计资料还同时指出 ，上半年全国城镇居民家庭人均医疗保健消费169.2元，占全部消费性支出的6.65%，而农民人均医疗保健消费45.3元，占全部生活消费现金支出的6.82%。剔除其中的一些不可比因素，仍然可以看出，医疗消费在城乡人均消费构成中的比重差距并不大。农村居民人数基本是城镇居民人数的二倍以上，如按实际数字计算双方医药销售金额应当大致相近。但是今年上半年，由于多种因素，全国医药市场销售额723亿元，而其中农村销售额35.5亿元，仅占全国销售额的4.9%。城乡医药市场消费差距之大，确实应该令人思索。笔者认为农民缺医少药的问题从某种角度讲还依然存在。这与快速发展的农村经济极不相适应。医药保健是保障社会正常发展的基础，长久下去，势必影响到农村经济的发展。农村医药市场的问题应该引起各级政府的高度重视。
一、现状
(一)农村市场药品供销渠道混乱。
目前农村医药行业主要集中在镇、乡两级的集镇上。由于农村面积广阔，村落分散，网点稀少，客观上造成了农民买药的困难。需求客观的存在，供货相对的脱节，由此也造成了农村无证经营现象十分严重。一方面在供应商而言，无证药贩活动猖獗。一些乡镇卫生院、个体诊所、药店、村卫生室受利益的驱动，在采购药品时只问价格不看质量，从而使一些贩卖伪劣药品的游医药贩有空子可钻。农村成了过期失效药品、假冒伪劣药品的集散之地。另一方面在销售商而言，保健品商店、小型超市等农村零售商业超范围经营药品。不少保健品商店、小型超市以经营保健品、食品为名，暗地里经营医药商品和医疗器械。药品购销无记录，药品来源和去向均无法查核，供应、销售的渠道十分混乱。
(二)农村市场药品质量低劣。
近几年，药品监督管理体制实行自上而下的改革。城市药品监管力度明显加强，市场规范化经营明显好转。一些无证药贩在城市无法经营，只能把目标转向农村。他们以种种手段抢占农村医药市场。凭借多年经营的经济实力和经验，凭借各种社会关系网，将过期失效、假冒伪劣药品、未通过GMP认证企业生产的大输液和不合格的医疗器械如一次性输液器等，销往农村地区。造成广大农村地区药品质量严重下跌，不合格药品随处可见。据有些地区对农村基 层药店、诊所、卫生室抽检，药品不合格率竟高达70%，而那些无证经营的超市、保健品店、诊所还不包括在内。归纳起来，主要问题就是过期失效、霉变虫蛀、淘汰假冒、未加工炮制的原药上市等几个方面。
(三) 农村市场药品价格混乱。
农村医药市场由于价格信息闭塞，价格方面又无实质性的管理机制，市场价格十分混乱。药品价格靠高不靠低、看涨不看降。加上进货渠道的不同，往往同一生产厂家所生产的同一品种、同一规格的药品在同一乡镇药品零售店之间、村与村卫生室之间、镇卫生院和零售药店之间价格往往都不一致。消费者往往因此而无所适从。特别是一些抗生素药，价格出现成倍的差别。
(四)农村市场药品管理松弛。
由于农村市场面积宽广，村落分散，经济构成零碎而复杂以及自上而下的医药监管体制刚刚涉及县级，造成目前农村许多地区药品经营基本处于无机制管理状态。在农村的偏远地区药品监管几乎成为空白。县级药品监督管理机构许多地市尚未建立，刚建立的地市，县级执法力量也十分薄弱。人员少、素质差、经费缺、交通工具无等问题严重影响药品监管部门的监管。由于农村市场的客观因素，大幅度增加监管力量，又会成为地方财政的很大负担。
农村医药市场的现状确实让人担心，它影响了医药行业在农村中的声誉，造成了农民群众购药的困惑和困难，同时农民群众在用药的安全问题上也存在较大的风险。农村村落的分散和网点的稀少，进一步增加了农民买药的困难。
二、症结
农村医药市场的实际状况我们分析主要有以下几种原因造成。
第一、农村医药销售市场药品供应问题，建国以来主要靠国营医药批发机构下伸农村和委托代批来解决。改革开放以来，由于经济体制等因素分割了农村医药市场，造成了原有的农村医药批发机构不适应多种经济渠道、多种经济成份、多种消费层次的农村医药市场现状。
旧的渠道不适应，新的能够担当此任务的渠道却至今没有建立起来。村镇小店、医务所和行政村的卫生室药品进货渠道处于秋黄不接的状况，农村分散在最基层的销售网点药品供应基本处于无秩序状态。
第二、随着经济利益的驱动，经济发达、人口稠密的地区或地段，竞争过度，竞销过热;经济相对贫困，人口相对稀少的地区，特别是广大的农村地区，众多的村落、村镇药品的销售网络基本处于空白状态。就是人口相对集中的市镇，医药品种明显不足，根本满足不了农民消费的需要。有的同志认为现在农村市镇药店已经很多，有的已经亏本。殊不知解放前许多镇上有近十家药店，现在人口增了三倍，集镇的规模也成倍地扩展，药店不是多了而是规模、机制不对头。更何况众多的村落、村镇也是农村人口重要的集散地，网点空白，这给农民带来了很大的不便。
第三、各种经济成份自成体系，各类经济成份连锁网络中心按照自已所在城市经营的习惯遥控指挥身处农村乡镇的销售网点。购销脱节，造成了农村医药商品不能适销对路。一些企业还片面地追求高差价、高价格、高利润药品的销售，造成了农村医药商品的雷同化。而农民真正需要的医药商品、医疗器械、售后服务、特别是传统的服务项目却很难购到和满足。
第四、经济实力雄厚，品种齐备的医药集团企业热衷于在城市拼搏，无暇顾及如何占领农村医药市场，造成农村医药市场销售力量的单一和薄弱。市场药品种类不全，低价、低利润的商品无人经营，传统的繁琐薄利的药店售后服务也基本不见。
第五、在农村许多地区，由于乡镇卫生院固定资产投入等超常规发展，造成单位经济负担过重，影响了业务的正常开展。为了提高经济效益，许多卫生院抓住了行政村卫生室的药品采购工作。出于自身利益的需要，多数供应给卫生室的药价往往高于市场上一般零售店的进价。管理严格的乡镇，有些村级卫生员出于经济利益的驱动作用，对上实行明顶暗抗，偷偷摸摸在无证药贩处购药。他们甚至八小时在卫生室上班，业余时间在家里行医，成了一证多摊。管理松一些的乡镇，由于经营的分散性，村级卫生员采购药品基本处于监督管理的空白状态。
我们认为这许多因素归结起来，基本上可分解为两个方面。一、农村医药市场监管工作非常需要加强和规范;二、农村医药市场药品流通渠道非常需要疏理。药品监管工作好，药品流通渠道就通畅。只有药品流通渠道通畅，农村医药消费才能正常发展。
三、初探
农村医药市场要加强监管力度，已经引起许多领导的重视。县级药品监管机构和队伍的建设工作也正在建立和强化，这是一个十分可喜的现象。但是农村医药市场的特殊性和因此而形成的难度我们更应该认真研究和探讨。
(一)建国初期，由于农村医疗水平的落后和医药商品的缺乏，农村急切的是要解决药品的供给问题。国营医药批发机构下伸农村，解决了农村医药市场的根本问题。由于药品掌握在国营经济手中，在国营商业系统从上到下的统一管理下，农村医药市场发展比较平稳。随着农村的合作化运动，农村集镇上的个体诊所联合起来，组成联合诊所。个体零售药店联合起来，组成合作药店。有一定规模的医药商店实行了公私合营。由于联合诊所、合作药店、公私合营药店都在掌握住医药物资的国营经济统一管理下，农村医药市场还是发展平稳。随着国民经济建设的发展，农村中心集镇由国营经济直接组建地区性人民医院，联合诊所也接受卫生局的领导和管理。农村医药商业由于受计划经济的规范管理曾多次因条条、块块的管理模式而条块变动。但在国营经济的统一领导下，农村医药市场的发展也是比较平稳的。随着改革开放的进行，由于多种经济成份的加入，多种商品流通渠道的展开，彻底打破了农村医药市场几十年平稳发展的境况。特别是农村经济建设发生了翻天复地的变化，农村医药市场也就跟着出现了巨大的变革。简单的历史回顾，面对农村的实际情况∶农村发达、人口分散、村落众多、网点稀少，形成了农村医药市场宽广、多层次的消费结构，网点设置分散和监督管理困难等特点，我们认为一、应该积极鼓励和支持坐镇在城市中的大型医药集团企业深入农村，通过收购、兼并，合股、控大股、直接建网点等多种形式，切实占领农村医药市场。农村行政机构的改革，特别是以经济自然流向为指导，实行撤小乡并大镇，撤小村并大村，精简行政机构，精简行政人员，提高社会经济效率的变革。这为大型医药集团企业占领农村医药市场带来很大的方便和效益。建国几十年中，农村医药市场的平稳发展，一个主要的因素就是因为农村医药市场长期有一个主体力量统管。大型医药集团牌子硬、信誉好、实力强、品种齐、价格廉、质量有保证。支持他们占领农村医药市场这从根本上解除农村医药市场出现的一系列问题。
我们向那些大集团企业提议，深入农村应该深入到在农村机构改革后的大村所在地组建连锁网点，因为这里是农村经济最基层的中心地，也是各农村村落人流的中心，也是目前我国农村医药网点的空白处。
(二)建国几十年中城市国营医药批发企业下伸农村中心集镇组建批发部门，我们认为这个经验实得大型医药集团占领农村医药市场的借鉴。大型医药集团企业应该在农村中心集镇组建批零兼营的药品配供中心。全面开花，做到每个网点品种齐备，这是得不偿失的。一方面每个网点品种齐，势必库存大，药品卖不掉，周转失灵，既造成经济损失又造成资源浪费，另一方面若品种少、规模小又满足不了消费多层次的现代农民医药保健的正常需要。这正是一些以单一经济成份组织的连锁网店存在的而且很难解决的问题。而在中心集镇建立配供中心，则有利于商品资金、人员规模的节约。农村中心集镇人口多、经济繁华、商品辐射能力强。配供中心由于实行批(配供)零结合，身在农村了解农村市场的需要，多备品种能够适应农村医药市场多层次的消费新需求，又可以以一供十，即用较少的资金满足周围乡镇、村镇(含改制后的大村)连锁网点的需要。同时农民有个土种土生药材的收购问题，。近年来土生药材由于无人收购，浪费现象十分严重。浪费了社会资源，减少了农民收入。配供中心身在农村，了解药源，又可根据组织的指令，辅导种植和收购药材。确实这是为农民做的一件大好事。
(三)市、县药品监督管理机构根据农村的实际情况是否能以农村中心集镇上大型医药集团企业农村医药配供中心为依托，借用或聘用配供中心的领导为农村药品监管的人员。在县级药品监管组织的统一领导下，加强对农村医药市场的监督管理。1、生活在农村中的人员熟悉农村中的情况;2、由于配供中心在农村有一个网络体系，运用好这个网络，监管工作可大大地取得实效而且大大地节约费用;3、可节省行政机构人员编制;4、容易取得地方党政领导、政府职能部门的支持。容易协调地方上的各种关系，有利于问题的妥善解决;5、农村居民民风淳朴，讲究情感。监管人员在农村工作，为严格、公正执法，容易打下良好的群众基础。实行政务公开，提高药品监管工作水平，切实改变农村药品市场的不良现状，确保农民用药安全，促进农村经济健康发展。
(四)农村是个大市场，有占到全国人口70%的农民住在农村。改革开放后，农村的经济面貌发生了翻天复地的变化，农民的经济收入也有了成倍的增长，农村的消费结构也出现了明显的改变。有实力的企业集团去占领农村市场，既能取得社会效益和企业近期的经济效益，健全的销售网络，入世后，其战略性的成果也将十分显著。当然政府更应该积极鼓励企业深入农村医药市场，要制定倾斜的政策支持企业占领农村市场。1、城市与农村有一定的行政障碍，这很需要各级政府的支持。2、现有的店铺都有较好的地段，新网点的设立要取好的地段，更需要得到当地政府的全力支持;3、新建网点，手续难度大，费用也很多。企业正常营业后，正常情况下还要半年才能盈余，所以政府应该给予企业积极的政策辅持、财政和税收方面的优惠支持。4、医药监督管理部门要把大型集团企业在农村的分支机构当成自已的眼睛和手足在农村的延伸，支持他们，依靠他们，共同监督管好农村医药市场。
随着农村医药市场的不断发展和完善，我们相信只要加强药品监管力度，疏通商品流通渠道，农村医药市场一定能适应农村经济发展的需要，为农民身体健康和农村经济的发展作出自己应有的贡献。
医药市场调研报告范文二
药品分类管理是国际上普遍认可与采用的管理模式。世界上第一个创建药品分类管理制度的国家是美国，这是由于当时(20世纪30-40年代)发生了几起严重的药害事件，使其必须加强对药品安全性和有效性的管理，通过立法，严格划分处方药与非处方药，至50年代建立起分类管理制度。50年代以后主要发达国家都相继建立了这一制度。目前，多数发展中国家与地区，包括我国，东南亚国家以及香港、台湾地区都建立了这一制度，东欧国家也在近几年逐步推行这一制度。
我国在20**年启动药品分类管理工作，之后全面展开。为促进做好处方药与非处方药分类管理实施工作，国家局于20**-20**年连续了《实施处方药与非处方药分类管理20**-20**年工作计划》和《关于做好处方药与非处方药分类管理实施工作的通知》，同时，于近期先后召开了两次药品分类工作会议，国家实施药品分类管理的决心可见一斑。
推进药品分类管理有利于保障人民用药安全，处方药的严格使用，可以减少滥用带来的许多不良反应和机体耐受性及耐受性带来的治疗困难，非处方药的合理使用，能够增强人们的自我保健、自我药疗意识，促进我国人人享受初级卫生保健目标的实现;有利于医药卫生事业健康发展，推动医药卫生制度改革;有利于逐步与国际上通行的药品管理模式接轨，有利于国际间合理用药的学术交流，提高用药水平。
推进药品分类管理势在必行
一、我市流通领域药品分类的现状和问题
**市局一直把药品分类作为全局工作的重点，通过几年来的规范管理，全市药品流通领域药品分类逐渐完成阶段性目标，实现了三个转变。
1、药品陈列转变
100%的药品经营企业的药品陈列由原来的混放转变为如今的把药品与非药品、处方药与非处方药、内服与外用、功效或剂型相同进行分开摆放的方式，各摆放区都配有相应的标识。
2、药品的销售转变
现在的药品经营者把药品的销售分为两大部分：非处方药销售和处方药销售。处方药的销售经历了直售式、询售式、凭售式三个阶段的转变，同时非处方药销售也随着由利润驱动到信誉驱动的观念变化向疗效合理性转变。
3、药品的咨用转变
药品经营企业的用药咨询的变化较快，由原来的50%药店只配有一名兼职药士到现在100%的药店都配备了专职的药师、从业药师、执业药师作为驻店药师，药品零售企业的审核处方、指导合理用药的工作有的长足进展。
通过对市区百余家的药品零售企业的现场调查，我们发现药品分类工作面临的问题也比较多，概括为三个不能。
1、驻店药师不能保证始终在岗
调查的120家药店，12%驻店药师长期不在岗;40%的驻店药师由于各种原因离岗;36家药店未挂停售处方药的标志;29家药店药师不在岗继续销售处方药。
2、处方药不能完全凭医师处方销售
在40%的驻店药师在岗的药品经营企业中，有近三成未能尽到审核处方的职责，形同虚设，有的不看处方，只盖章;有的只指导，不审核;甚者不闻不问。
3、分类摆放不能做到完全分开
60%的被调查的药店处方药与非处方药分类未能完全分开，个别药品混放，具体表现在没有标识的非处方药混放在处方药区;处方药存放不集中，与非处方药交叉存放;个别非药品混放于药品中。
二、我市药品流通领域药品分类的问题分析
对于以上存在的问题，我们分别从处方来源、人员素质、顾客心态、监管措施等几个方面做以调查和分析。
(一)处方来源缺乏
从处方方式的调查情况看，许多医院运用计算机网络管理，患者挂号时先买卡，医生在计算机上开处方，患者拿着卡去交款、取药，根本看不到处方。有的医院没有条件上电脑，居然给药品编号，医生开处方不写药名写编号。小规模的诊所普遍采取先扎针、后开方的做法，有的甚至扎完针也不开方。
医院大多是公立性的，药品收入是医院的主营收入，所以医院不愿意让处方流向社会药店。据卫生部不完全统计，20**年全国医疗卫生机构的总收入达4000多亿元，其中42%是药品收入，利润至少达500亿元，而商业流通领域利润率只有0.5%～0.7%。虽然药品收入所中比例已出现逐年递减的状况，但医疗机构和药店之间药品价格差距还很大，因此，医疗机构控制处方外流的原因不言自明。
(二)消费人群意识淡薄
广大消费者对凭处方销售处方药不理解、不习惯。在调查时遇到一位正在药店购药的老者，他说，注射一个疗程的精制刺五加，在药店买，到社区诊所注射，300元钱就够了;如果到医院注射一个疗程，800元也下不来，药价低而且质量也不差。但当药店向他索要医生处方时，他不但不给，还拄着棍子大发脾气。消费者对药品分类管理的意义不懂，产生抵触情绪，客观上也促使药店顺水推舟违法销售处方药。
尽管目前中国医药行业发展很快，但是中国人口基数大，现有的发展水平根本不能完全满足人们的就医和用药需求。在不少医院尤其是医疗水平很高的医院，人满为患、医生服务不到位、病人折腾半天依然看不上病，买不上药的现象并不少见。所以，很多病人只要不是大病，一般不愿去医院就医，而却愿意选择就近的药店购药。
消费者已经习惯到药店买药不凭处方的方式，如果凭借处方意味着还得走医院程序。此外，广大消费人群对处方药滥用的危害性还没有深刻的认识，头痛脑热，就吃抗菌素、打点滴的情况已成自然，殊不知药品的不良反应、习惯性的耐药可能危及生命。
(三)某些医疗机构责任差
据有关资料报道，我国抗菌药物的消费85%发生在医疗机构，住院患者中抗菌药物使用率已高达80%，其中使用广谱抗菌药和联合使用两种以上抗菌药就占58%，远远高于30%的国际水平。目前，滥用抗菌药物现象表现在以下几个方面：一是联合应用抗菌药不当引起或加重不良反应;二是有不少医生给患者看病不做药敏试验，光凭经验就使用抗菌药;三是少数医生受利益驱动，不顾病情需要，大量使用价贵、先进的抗菌药;四是有的医生缺乏专业知识，不管需不需要使用抗菌药。在医生开出的抗生素中，不合理的处方就占四至五成左右。滥用抗菌药物，不仅给病人增添了额外的经济负担，浪费了有限的医疗资源，更严重的是加快了人体内耐药菌的产生，给临床治疗带来了困难;医生习惯性应用则会因势利导，患者则把应用抗菌素当成必要。
(四)药品咨用人员素质差
许多药店在人员责质、管理制度、设备设施等软硬件建设上还不能适应药品分类管理的要求。特别是在人员素质方面，差距更大。实施药品分类管理要求药店配备驻店执业药师。我国的执业药师数量本来严重不足，还多数在管理岗位上，不可能担任驻店执业药师。即使配备驻店药师，人数也不能满足要求。更重要的是，相当一部分药师对药品知识的熟悉程度和审方能力尚未达到驻店药师的要求。
(五)规范措施不尽完善
现行的处方药与非处方药分类摆放原则是偏重把非处方要单独存放，即OTC标识的药品标志清晰、分柜摆放。这样摆放给消费者的印象好象是非处方药作为一种需要特别管理的药品，而不是处方药，相反，无标识的处方药和暂无标识的非处方较难分开。
因此，可以想到我们规范管理过程的许多亟待完善各项工作。例如：如何鉴别处方的真伪的管理方法等。
三、我市药品流通领域药品分类的解决措施
1、加强药品零售企业处方审核人员驻店注册、培训管理工作，充分发挥药学技术人员用药指导作用
加强药师的队伍建设。为解决执业药师数量不足的矛盾，药监部门要采取有效方式，在保证人员素质的前提下，促进扩大了执业药师的数量，同时为弥补执业药师数量不足，加强对从业药师的再教育工作。要积极促进本地区从业人员的素质建设，从政策上鼓励从药人员进行再教育，从措施上完善从药人员的再培训。提高人员数量和质量，确保指导用药水平得到提高，满足本地区需求。
加强药师的在岗情况的检查。一是严把审查关。对新开办药品零售企业进行现场检查验收时，对药师的资格、实际水平、是否兼职、外地人员能否保证在药店行使职责等进行严格把关。二是实行值班药师签到制。要求企业提前做好值班药师的工作安排，药师上班必须签到，保证药师在职在岗，充分履行对顾客购药咨询、用药指导、处方审核、质量把关等工作职责。三是要求挂牌明示。药师在营业时间上岗时，应佩带标明其姓名、技术职称、岗位等内容的胸卡，便于群众监督。如药师临时不在岗，应在凭处方销售药品专柜明显处，摆放药师不在岗暂停处方药销售的告示牌。四是开展药师在岗专项检查。加强对药师在职在岗监督检查，对连续多次检查发现药师不在职在岗的，将依照《药品管理法》第七十九条进行处罚。
2、积极开展药品分类的宣传工作，引导广大群众改变用药习惯和正确使用药品
首先，要通过科学的宣传教育，逐步增加公众合理用药知识，改变公众传统的用药习惯。要通过对加快推进药品分类管理的重要性和迫切性的宣传，让公众了解有关药品分类管理的相关政策性规定以及药品分类管理阶段性目标的主要内容，从思想上意识到药物滥用的危害。同时，还要加大对一些常见病的基本判断常识和推荐用药范围、常用非处方药的适应证等知识的宣传，采用媒体宣传与印发资料等多种宣传方式，着力解决公众在使用非处方药进行自我诊疗时所面临的合理用药知识缺陷，增加公众的自我保护意识，使其养成合理用药的习惯。
其次，要通过积极有效的宣传，引导药品零售企业积极开展药学服务。零售药店及其从业人员是执行药品分类管理的最终端环节，只有把握住终端出口，药品分类管理的阶段性目标才有可能实现。因而药品监管部门要通过广泛宣传，让药品零售企业正确处理经济效益和社会效益的关系，通过高质量的药学服务，促进企业的发展，认真执行分类管理的相关要求与规定。
第三，在宣传手段上应注重贴近性和多样性。通过手机短信向社会广作宣传;与媒体联动，将为群众解决问题的过程、结果公之于众，都起到了较好的宣传效果。要不拘形式，避免单一的灌输式教育。公众合理用药意识的养成不是一朝一夕的事，分类管理的宣传也不能停留在一阵风的阶段，而应探索长效的、持久的、深度的宣传方式和手段，并充分发挥相关协会、学会在推进药品分类管理方面的宣传、培训和正面推动作用。
3、大力加强药品分类管理的监管和规范工作，积极稳妥促进药品分类
对药店的监管。一是加强药品零售企业处方药与非处方药分柜摆放情况和专有标识规范情况的检查，积极促进药品零售企业达到药品分类管理的要求。二是加强驻店执业药师配备及在岗情况，以及处方审核制度落实情况的检查。结合GSp认证工作，进一步完善驻店执业药师配备制度和处方审核制度。三是对已明确药品零售企业不得经营的药品，要加强监督检查。对违规经营的，按《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等有关法律法规的规定进行处理。四是对已明确必须凭处方销售的药品，要加强对药品零售企业执行凭处方销售规定情况的检查。对药品零售企业违规销售处方药的行为，要及时予以纠正，并根据《药品流通监督管理办法》给予警告处罚;情节严重或经警告后仍违规销售的，除给予警告外，还应并处罚款。五是各级药品监管部门要结合医疗和药品广告整顿工作，加强对处方药和非处方药广告的监督和检查，特别要加大处方药在大众媒体违规广告和非处方药在大众媒体扩大宣传的检查力度。六是把药品分类管理工作的要求与零售药店的审批、变更、认证及监督检查有机结合，对达不到分类管理要求的，按照有关规定处理。
对医疗机构的监管。加强抗菌药物监管，促进合理用药是一个系统工程，需要药监、卫生、工商等部门的共同监管，药品监督管理部门在推进合理用药的进程中应发挥主导作用。
制止滥用抗菌药的关键是从源头抓，用制度来规范。相关部门应制定一个明确的制度，规范医生的处方行为。首先，抓医生的职业道德教育和业务技能培训;其次，医院药剂师可以参与临床医生查房，指导临床用药;三是建立健全规范用药、合理用药制度;四是真正发挥药品招标采购的作用，纠正从使用药品中获取利益的行为。
四、我市药品流通领域药品分类的初步设想
1、推进自我药疗计划，有步骤的引导群众习惯性使用非处方药品
顾名思义，自我保健、自我药疗是在没有医生或其他医务工作者指导的情况下，恰当地使用非处方药物，用以缓解轻度的、短期的症状及不适，或者用以治疗轻微的疾病。由此可见，自我药疗是自我保健的一项重要内容。自我保健和自我药疗古已有之，几千年来，我国人民在与疾病作斗争中积累了丰富的经验，随着经济、文化、卫生事业的飞速发展，世界卫生组织(WHO)在**年提出到20**年人人享有卫生保健的宏伟目标。结合国情，我国政府提出了到20**年基本实现人人享有初级卫生保健。与此同时，WHO还提出人们有权利也有责任以个体和集体的方式参与他们的卫生保健的计划和实施。我国政府也提出做好卫生保健工作应以国家、集体为主，其他社会力量和个人为补充。由上可知，现代卫生保健的概念已经发生了根本改变，由过去单纯依赖国家转变为是个人的权利和责任，由被动转为主动积极参与，自我保健和自我药疗成为社会和个人共同关注的事业。
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随着医疗体制改革市场化进程的推进，各类医疗机构逐渐走向了自负盈亏的经营道路，另外，病人权利意识的提高，医疗服务的多元化，医院所在区域的分布和病源的经济状况的区别，以及国家公共卫生支出提高所带来的国民卫生意识的提高，都使得各级医疗机构需要为病人服务的同时，不断开拓医疗市场。
一、医院医疗市场营销管理现状分析
医院医疗市场营销的任务，就是为了促进医院目标的实现而调节需求的水平、时机和性质。当前医疗市场已经进入了买方市场，但是医院医疗市场的理念还并未在医疗行业树立起来。综合分析医院医疗市场营销目前存在的问题主要有：
1.缺乏现代医疗市场意识
与其他市场不同的是，医疗市场并不是消费者愿意主动进行消费，而是在有诊治需要或必要的时候才会产生市场。因此医院一般不愿意进行市场调查，预测并重视和实现潜在消费者的现实需求以及潜在需求。另外医疗市场有一定的地域限制，在同一个地域，医疗条件越好的医院，很可能越有市场，这一是因为优质医疗资源过度集中，另外就是医疗消费是一种刚性需求，而且随着国民对医疗卫生的重视，这种需求只会越来越大。因此，医院往往并没有忧患意识，对医疗市场的开拓不积极。
2.医院没有明确的目标市场
对于医疗市场，每一个病人群，每一个消费能力群都是一个细分市场，这种服务不是对医疗服务产品进行分类，而是对需求各异的病人进行分类。而现实中医院往往以自身所提供的医疗服务产品作为驱动，对市场进行划分，小医院将服务目标针对所有患者群体，大医院对患者来者不拒。因此医院逐步走向综合化，但是其医疗服务能力，治疗水平可能未得到提高，其结果就是最终失去部分患者。
3.营销策略出现问题
常见的手段就是平面广告满地轰，做电视广告，甚至是虚假广告。如何提高广告营销成功率，并未受到医院的重视。有些医院根本就没有相关的医院营销部门和相关的市场策划活动，导致整个医院营销都比较盲目，既没有明确的市场定位，也没有明确的客户群体。
二、医院医疗市场营销创新
1.树立全员营销和口碑营销的观念
全员营销服务是通过每一位员工来实现的，其实现的结果又直接关系到每位员工的利益，因此全员营销有助于培养和深化干部员工的营销观念。全员营销要做到三级：新员工培训，院内交流，以及市场专题会。以十堰太和医院为例，该院每年年初都要召开医疗市场拓展专题会议，所有院领导、临床医技科室和行政后勤科室中层以上干部必须参加，分管副院长、职能部门和临床科室主任代表都要作专题发言，从不同的角度总结和介绍上年度市场拓展工作经验，查找不足，最后院长布置医疗市场任务，同时，该院的公关部及时通报市场动态和市场拓展工作存在的问题以及应对的方法。通过这种全体员工被动员的方式，积极挖掘内部潜力，提高其医疗市场份额十分有效。
口碑传播是一个被消费者经常使用且深得消费者信任的信息渠道。医疗市场的特殊性在于其有一定得地域限制，因为除了临时暂住的人口，其主要目标客户群都在当地。这种市场非常适合运用全员营销和口碑营销手段。据统计在医疗市场上，有47％的消费者会通过亲朋好友介绍获得相关信息。可以说，口碑营销的理论基础——“250法则”在医疗市场上得到了充分验证。而且客户的口碑是在给医院免费做广告，并且这种广告的可信度和信息量要远远大于媒体的宣传。对于医院而言，应通过多种手段，通过优质服务，获取客户对医院的有真实的内容的口碑价值。在实践中，应积极运用医院的各种关系，他们都是进行口碑营销的载体，如医院内部职工，医院投资者，政府，社团，专家，社区关系(包括公安、消防等)还有医院设计单位，施工单位，装修单位，配套单位等。如此庞大的关系群里，人员众多，通过250法则让可以让更多的患者了解医院的优势所在，成倍增加了潜在客户群数量。 2.细分医疗市场
医疗服务呈现多样化，根本原因就在于随着医疗科技的进步，人民生活水平的提高，医疗市场客观存在需求差异性。常见的影响医院消费者需求的因素可以概括为四大类：即地理因素、年龄因素、消费者消费水平和购买行为因素。一是按地理因素划分市场，即按照社区位置，交通等因素划分，显然这种细分对于医疗条件较好的医院并无多大意义，但其对于社区医院，卫生所，农村医疗服务站特别有效。二是按病人年龄、性别人群因素细分医院市场。如老年人市场、妇女儿童市场和青壮年劳动人群市场等。三是按病人消费水平因素细分医院市场。这是最难划分的市场，因为医疗消费是刚性消费，一般以医疗服务质量为准，可以分为高档、中档和低档市场。(四)按购买行为因素细分医院市场。如根据利用动机把市场细分为体检市场、美容市场、预防市场、医疗市场等；根据追求利益把市场细分为急诊市场、便民门诊市场、专家门诊市场；根据利用者情况将市场细分为利用者市场、曾利用者市场、潜在利用者市场；根据消费者对医疗服务产品的偏爱程度可将市场细分为忠诚病人市场、中等偏爱病人市场、偏爱移情病人市场、无偏爱病人市场等。将医疗市场进行细分后，医院就可以结合自身的医疗条件，发展状况，地理位置等多种因素进行目标市场定位，并有针对性的进行医疗市场宣传，提高专项服务知名度，占领细分市场。
3.切合国家医疗卫生管理制度，积极发展社区和农村医疗服务
随着国家对公共卫生的重视，卫生公共支出逐年在提高。而和谐社会理念的逐渐深入人心，国家在医疗卫生管理方面越来越注重全民化，因此医院应把握这一政策导向，积极开拓医疗市场。一是基本医疗保障市场，该市场包括城镇职工城镇居民医疗保险和农村合作医疗人群，政策覆盖面广，就医需求量大，是医院市场拓展工作的重中之重。首先要扩大医院的定点范围，吸引更多患者就诊。定点医院可以在医疗费用报销，质量服务方面为患者提供保证；如太和医院，通过发展定点医院病人持医保卡可以在医院直接刷卡结账，同时在农村合作医疗制度实施后，医院计算机中心根据各县政策编制了院内结算程序，解决了合作医疗病人和周边省(区)病人出院靠手工结算的难题，极大的方便了参保患者在我院就医。二是商业保险市场。商业保险市场是保险业发展的必然要求，医院为商业保险市场提供服务，有利于客户在医院体验到方便、快捷的服务并得到真实的体检结果。对于商业保险的客户，在保前体检和住院，门诊资料的查阅、复印工作，体检和病历资料及其归档应以高标准进行，这一方面可以喝保险公司，财险公司建立良好的关系，另一方面也做到了对客户负责。三是基层医院(社区)市场。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，小病到社区，大病到医院的就医理念正在逐步为群众所接受，基层医院和社区成为病人就医的首选，同时也是决定病人转往哪家医院的关键所在。为了拓展这一市场，医院有必要做好以下工作：一是开展同城市社区的双向转诊工作，并可以同时采取大型义诊和小型坐诊的方式，安排医务人员定期到社区开展义诊、帮扶活动，巩固同社区卫生服务站的合作关系。通过这种双向转诊措施，即不延误患者病情，又可以有效化解社区医院的医患关系矛盾，提升患者对医院的认同感。二是开展下乡活动。医院应该有良好的口碑和深厚的群众基础，因此广大农村市场不应被医院所忽略。医院可以安排本地籍的行管、后勤、临床、医技科室管理人员和专业技术人员对口联系家乡的医疗单位，以太和医院的管理理念和医疗技术，帮助和扶持家乡医疗单位提高医疗技术和管理水平，改善家乡的医疗条件。这既达到了全员营销的目的，又提升了医院口碑。
现代医院经营者面对医疗市场的逐步开放、医疗卫生体制改革的不断深入和中国加入WTO后，全球一体化的市场经济局面。医院之间的竞争必然会越来越激烈，因此医院的经营和管理必须适应市场，适应国家的卫生经济管理理念，并积极开拓市场，提升医院的服务质量和效益。
参考文献
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由于医疗服务市场的特殊性，是一个不完全竞争市场，容易产生“市场失灵”，出现医疗提供方诱发需求或者提供过剩医疗行为造成医疗费用上涨。因此，医疗市场还应该加强政府的监控，纠正“市场失灵”，在医疗服务市场上，既要发挥“看不见的手”的市场机制的调节作用，又要发挥政府“看得见的手”的干预调节作用。
2、医疗卫生服务市场经济运行规律
医疗市场是一种特殊的市场，有着独特的运行规律。医疗市场机制是指市场上直接发挥作用的价格、供求和竞争诸因素形成的有机体系。由于我国把公立医院简单地视为公益福利事业，医疗收费价格由政府制定，但是存在着医疗收费价格定价不合理、价格规律僵化、价格长期严重背离价值、价格的功能被严重扭曲等现象，价格起不到杠杆调节作用，阻滞了医疗事业的发展。竞争机制是鼓励先进，鞭策落后，要优胜劣汰。医疗卫生服务市场引入竞争机制，可以打破垄断，促进医疗机构之间的竞争，在竞争中增加医疗机构的活力，提高医疗服务质量，降低管理成本，增强医院的核心竞争力。当前，医疗市场竞争公平性不高，政策较多。
3、医疗卫生服务的政府主导
医疗卫生服务市场具有二重性。一方面，运用价值规律的积极作用，可以活跃医疗市场，促进医疗产业的发展；另一方面，也应该深刻地了解医疗市场机制存在着盲目性，会造成市场失灵。由于政府规定、管制和税收政策在形成竞争力量方面起着关键作用，因此，还要发挥政府计划指导作用，由于医疗卫生服务行为需求的特点并非人们所能完全计划和控制的，导致医疗卫生服务供给的不确定性，政府又不能完全放任不管，让市场对医疗卫生资源进行自行调节，充分发挥市场调节作用。
二、 看病难、看病贵政策原因分析
公立医院作为一项社会公益事业，政府必须履行责任，通过建立基本医疗服务保障制度，使大部分人民群众得到质优价廉的基本医疗服务。由于医疗卫生服务具有的专业性和垄断性，医院作为一个独立运行的经济体，会利用其优势，产生垄断行为，损害病人利益，这就要求政府应规范医疗服务行为，通过制定法规、政策使医疗服务行为得到有效规范，保障医患双方的合法利益。
1、政府部门之间博弈成本高
管理公立医院的相关部门包括组织人事部门、卫生主管部门、财政部门、发改委物价部门、药检部门、医保部门、审计部门、工商部门、纠风部门等，称为“九龙治水”，由于各部门之间各自为政，缺乏对公立医院运行状况的全面了解，部门利益博弈成本太高，造成出台的医改政策棚架，落实不到位。医院的院长由组织人事部门任命，由职工测评，有的与卫生局长平级，钱由财政局拨，物价由物价部门定，药品审批注册由药检部门管，医保政策由社保部门定，等等，造成谁都管医院，可谁都不负责的状况，部分公立医院为了生存发展，不得已以牺牲社会效益为代价，而换取一时的经济效益，从而背离了公立医院的办院宗旨。公立医院自然也就成为享受优惠政策为部门谋利益的经济实体，卫生主管部门也成了众矢之的。
2、 现行相关医改政策分析
现行主要相关医改政策包括医疗机构分类管理政策、财政补助政策、药品集中招标制度、药品零差价制度、医疗服务价格政策、税收政策、医保政策等，为什么这些政策实施效果不佳？主要是政策制定过分强调行政导向管理，忽视医疗卫生经济规律。
（1） 分类管理政策加强了公立医院的垄断地位
公立医疗机构由于享有财政补贴、税费优惠、医保定点等优惠政策，以及长期积累形成的技术、品牌等优势，垄断的局面未能打破，反而由于分类管理政策实施使其垄断地位得到加强；而社会力量办的医院起步晚，底子薄，处于创业发展初期的大部分民营医院尚未完成医院资本的原始积累，由于规模小，资金、技术、品牌优势不明显，以及政策歧视造成的建筑用地、机构和人员执业标准、医疗机构评审、人员职称评审、科研课题招标、医保等不公平的政策环境，税费负担大、医保定点资格取得难、吸引人才难、发展难；加之数量偏少，难以打破公立医院垄断的局面。
（2）财政补助政策不到位促使公立医疗机构追逐盈利
医院收入的三项主要来源为财政补助、医疗收入和药品收入。药品实行零差价制度，医院收益减少，由于财政不足额补助，公立医院为了经济利益，自然更加催生了多检查、过度治疗，进一步加重了群众的医药费负担，激化损害了医患之间的关系。各级地方政府财政情况不同，现在是中央政府有钱，很多地方政府靠土地财政，还有许多地方政府还是吃饭财政，一些地方政府被发展举债压得已经够呛，没有更多的钱投入到行政导向效率不高的医改中去，这就是中国的国情。建立在补偿机制应该到位的前提下设计的医改，如果补偿不到位，医院必然想方法增加收入，乱检查、多收费必然再次抬头，改革的结果仍然是看病贵。如果医院补偿机制不足，其结果就会出现医院发展失去经济来源，导致新设备、新技术的应用受到影响，影响医院技术的提高，失去医院发展的后劲。
（3） 药品集中招标政策使药品回扣黑洞合理化
实行药品集中招标制度，实行基本药品制度，但是由于各个医院有自主用药的权利，加之药品名称乱、品种多，同一种药品的名称可以多达几十个，为医院选择药品留足了空间；政府部门连续降低药品价格，集中统一招标，药品供应商运营成本加大，招标结果并不尽人意，产生了许多新问题，其结果政府、医药生产商、医药流通企业、医院招标机构、医院和人民群众都有意见。主要原因是过多的采用行政手段，利用市场客观经济规律的调节作用较少。基层医改许多地方推行了药品零差价制度，药品的差价由政府财政补贴，原来医院是差额事业单位，按照人头经费一定的比例拨款，每年财政补贴都会有所增长，可医改后，财政部门算账方式换了，按照退离休人员经费和上年度药品差价核算，财政不能完全补偿药品零差价的损失。对于医院来说，药品差价利益的丧失，医院不得已只有采取多检查、多治疗，才能获得收支平衡，医院没有办法只有小病大治，把本来不符合住院的病人收入住院，利用新农合的政策灰色地带增加收入，许多门诊病人被转化为住院病人。本来有的医院进行二次议标，还可收取药商药品返利收入，新医改明确规定不得二次议标，医院对药品回扣管理没有了积极性，医院领导认为反正是经过政府统一招标采购许可了，医生劳动价值长期得不到体现，药品回扣成为医生价值体现的重要方面，医院管理者只有睁只眼闭一只眼，使药品回扣在政府采购制度下合法化。
（4） 医疗服务价格政策单一
在医院补偿不到位的情况下，药品实行零差价，结果医疗收费升上来，主要是医疗收费方法单一，我国医疗收费仍按项目收费，医疗收费项目达几千项，作为一般群众不可能了解清楚，这使得医院多收费、乱收费、分解收费，病人只知道看病贵，却不知道贵在哪里，单一的按项目收费政策，也是造成乱收费、看病贵的主要原因。医院收入结构发生变化，但是医院的刚性支出，随着物价的上升呈现上升趋势，医疗技术服务价格不能同步提高，就会直接影响医院的正常运转，医院为了弥补成本，只有逆向选择，加大医技检查力度，扩大治疗范围，采取过度医疗增加收入。公立医院改革如果政府财政投入不足、药品价格下降、不提高医疗收费价格，靠医院自己解决必然选择乱检查、多治疗才能解决，进一步造成医院的趋利性，忽视公益性。2．2．5 医保支付政策改革迟缓 医疗报销、新农合基金的有限性，与人民群众健康医疗需求的无限性这对矛盾长久存在，特别是我国刚刚建立的新农合制度，筹资水平低及广覆盖，面对人口老龄化压力增大，疾病谱变化，无论医保、农保都将面临基金不足的境地。如何解决这个问题，靠大幅度提高筹资水平不很现实，压缩基金支出是必然的选择，按人头付费、病种付费、项目付费控制措施的改革必然快速推进。公立医院还没有做好准备，如果医保限额措施给医院带来的压力较大，公立医院就会采取逆向选择，推诿病人，造成新一轮的住院难。
三、 医改与管理经济学研究
医疗卫生体制改革单靠行政导向的改革很难奏效，需要研究医疗卫生经济规律，运用市场经济学原理制定医改的政策，这是提高行政能力的关键。医改面临着越来越大的压力，迫切要求运用经济学原理，研究分析医疗卫生管理经济政策。
1、 政府引导与市场机制相结合
解决看病难、看病贵，必须坚持政府引导，增加卫生投入，善尽政府责任，调整投资方向，重点投向社区，发展社区医疗服务，医疗保险偿付向社区医疗服务倾斜，引导和调整群众就医习惯，逐步实现逐级转诊制度。政府主管部门及行业组织，制订病种诊疗标准或临床路径及用药规范，制订医务从业人员职业道德规范及行为准则，制订医疗质量标准，制订公立医院绩效评价考核办法，统一规范药品名称，制订医疗服务市场竞争规则等，用法律的、行政的、经济的手段规范医院医疗行为，调控医疗服务市场，调节医患关系，加强医疗质量监管，防范医疗事故和医疗纠纷，控制医疗费用的过快增长。随着市场经济的蓬勃发展，卫生服务行业的发展呈现出许多令人瞩目的趋势，卫生服务领域分级经营界限正在被打破，产权制度改革和所有制结构调整步伐加快，机构之间相互影响相互制约的现象日益明显，机构之间兼并、联合、重组趋势加剧，卫生经济正从粗放型向集约型转化。卫生主管部门应抓紧制定区域卫生规划，对现有公立医院进行改革，把现存的卫生资源进行重新分类、整合，完全放开医疗市场，吸引社会资金参与和兴办各类医疗机构，真正打破公立医院垄断的局面，形成政府主导下公平竞争的局面，满足不同群体人们的医疗消费需求。政府可以放开一部分公立医院通过股份制合作等多种模式转换运营机制，通过公开购买基本医疗服务，实行以市场调节为主，提高医疗卫生资源的利用效率，主要解决效率低下问题，以行政宏观调控为补，主要解决市场失灵和公平问题。
2、重构政府各部门医疗卫生管理职能
世界上有多种多样的医疗体制，没有任何一种完美无暇，因此医疗卫生体制改革是一个全球性的现象。目前医疗保险由社会保障部门管理，农村合作医疗由卫生主管部门管理，为了节约管理成本，整合医疗保险与新农合资源，医疗保险基金管理和卫生管理分置，医保基金管理部门实行公开竞标方式购买基本医疗服务和选择定点医院，医院不管姓公姓私，只要你提供的医疗服务质优价廉、人民满意，形成有管制的市场竞争。公立医院的业务管理卫生主管部门负责，资产交给国资部门管理，医保基金管理由社会保障部门负责，真正实现政事分开、管办分开。
3、改革药品管理政策
医药分业目前情况下不符合我国国情，医院失去了对药品管理权，而药品企业以获取利润为最高目标，药品回扣、促销等手段可能会更增加人民群众医药费负担，造成新的看病难、看病贵。当务之急是改革药品管理政策，允许集中招标采购下二次议价，改为药品集中招标制度为报价竞价机制，药品指导价；药品政府定价由于市场变化瞬息万变，计划赶不上变化，政府定价信息的不对称及调价滞后，更容易造成药品价格高，应适当逐步放开药品价格管制，实行市场定价，每种药品必须在医院和药品零售企业同时出售，不准只对医院，防止医院垄断价格，形成竞争机制。
4、采取医疗服务混合收费模式
医疗收费价格由国家有关部门按照分工管理权限和审批程序有计划地制定，在价格结构上，医疗服务的定价范围较窄，定价层次较少，难以满足市场经济条件下患者对医疗服务多方位、多层次的需求。由于医疗收费价格在价格水平和价格结构上都存在不少问题，公立医院收费价格改革迫在眉睫。但是，由于在各项配套措施不建全的情况下，应慎重调整医疗服务收费价格，应逐步改变我们现行的医疗服务按项目收费的模式，逐步采取住院按病种收费与按诊次、床日收费相结合的混合收费模式，医保、农保进而采取预付费制改革，倒逼医院管理升级。
篇10
在中国改革开放28年后，医疗改革再次成为改革的重点话题之一，但究竟如何改革，各方始终没有达成统一的观点。
2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告,认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。报告指出,现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的,违背了医疗卫生事业的基本规律。其消极后果表现为,医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。
报告一再提起并高度评价计划经济时期的医疗保障体制，从而勾起了人们对过去岁月的怀念。仿佛只要恢复以至普及过去的公费医疗(包括劳保医疗)，现在的“看病贵，看病难”就能迎刃而解了。
但有观点认为,中国医疗改革过程中出现的问题更多的不是因为市场化,而是出现了“垄断下的伪市场化”。
市场化的基本特征是自愿合约、公平竞争，但医疗市场基本上是行政控制和垄断。截至2003年底，私立医疗机构仍然只占全部医疗机构的4％。现实中，民营医院无法被纳入社保，导致许多私立医院尽管软硬件已超过本地公立医院，但其医疗服务的类别和范围则受到多重限制。在税收方面更无法享受公立医院事业单位的待遇。
另一方面，几乎所有被设定为承担“非盈利”职能的公立医院都因财政补给不足而在为自己的生存追求利益最大化。具体表现为，科室搞承包，医生按处方、检查费提成等等，不一而足。当医疗资源无法满足人们的需求时，政府既没有果断打开窗门引入民间资本增加医疗供给、形成竞争，也没有增加对公立医疗机构的财政补贴，而是鼓励医院自己“创收”，于是“看病难”、“看病贵”的抱怨不绝于耳。
改革难在哪里
2005年年底，卫生部部长高强在全国卫生厅局长专题培训班上发表讲话，认为医疗机构应改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面，实行真正意义上的医院分类管理。目前这么多公立医院，国家承担不起，结果带来投入严重不足，公立医院争相搞创收。应该考虑通过改革将一部分公立医疗机构改制，由社会力量举办，为群众提供不同层次的服务。政府集中财力办好一批公立医院，加大投入、严格管理、转换机制、明确政策，真正办成为群众提供优质、低价的基本医疗服务的公益性医院。政府举办的医院坚持低收费，不以盈利为目的。
篇11
现状：研发基础好技术含量高
《医药产业资讯》：请何局长介绍一下南京市医疗器械生产企业的现状。
南京市药品监督管理局副局长何光明(以下简称何)：2004年，南京共有170余家医疗器械生产企业，今年又增加了30多家。南京医疗器械生产企业从数量和产值上位居江苏省前列，这对南京医疗器械监管工作提出了更高的要求。
南京拥有丰富的临床资源、广泛的市场资源和巨大的产业发展空间，从而吸引了国内外各大医疗器械生产企业，为南京医疗器械研发、生产和使用创造了良好的环境。
南京有很多医疗器械产品在全国具有一定的影响力，如南京双威生物医学科技有限公司和南京赛尔金生物医学有限公司生产的一次性白细胞过滤器，年产值达五千余万元，占全国同类产品市场份额的70％―80％。南京微创医学科技有限公司开发的一次性活检钳，为国内首创，产品出口欧美等地。江苏富科思有限公司生产的放射治疗导航系统，也属于国内首创，这套系统的相关技术指标已赶上或超过进口产品，而价格却只有国外同类进口产品的―半。
《医药产业资讯》：在市场开发上，南京市医疗器械生产企业有哪些新的思路?
何：企业在市场开发上虽然取得了一些成绩，但还存在着一些问题，如有些科研院所有一些好的项目，但一直没有找到合适的转让方。2003年，南京药品监督管理局和南京医疗器械管理协会联合组织了一个小规模的医疗器械产品技术转让交易会，开始我们还担心组织不起来，结果令我们大为意外，现有的医疗器械生产企业都十分积极地参加了这个展会。由此可见，通过这种形式把医疗器械科研项目推向市场还是具有积极意义的。
监管：全面系统有效
《医药产业资讯》：据我们了解，南京市药品监督管理局在对医疗器械生产企业的监管中做了全面．系统、有效的工作，请您介绍一下具体的做法。
何：在医疗器械监管工作中，我们克服了监管面广、量大，人员不足的困难，积极创新监管思路，拓宽监管范围，实行分级管理。南京市目前有医疗器械生产企业近200家，经营企业3000多家，还有众多医疗机构等工作难度可见一斑。
我们重视日常监管，落实监管责任，突出重点，使监管水平在全国城市中处于中等偏上，各家医疗器械生产企业均没有发生过重大生产安全事故。
我们不断探索新的监管方式，对生产企业进行属地化管理、分级管理，统一制定目标，落实责任。不断健全分类管理的组织体系和组织网络，加强区县药监部门和企业的质量管理，使市、区(县)形成立体监管网络体系。
在市场监督工作上，重点加强技术监督，适当进行市一级企业产品质量的抽查，促使被监管企业产品生产质量不断提高。
在对医疗机构的监管上，突出对一次性使用无菌医疗器械的监管，包括进货渠道、使用情况、毁形记录等，并和相关部门共同制定了规范性文件，进一步规范其经营行为。
我们还不断加强医疗器械生产企业的诚信体系建设，并同产品质量考核体系建设紧密结合起来，建立诚信档案。
《医药产业资讯》：在对医疗器械生产企业的监管工作中，有没有可以向全国推广的经验和做法?
何：国家食品药品监督管理局规定：义齿必须从2004年1月1日起持证生产、销售。南京市先后有15家义齿加工生产企业领取了生产许可证，截至今年6月，只有7家企业领取了产品注册证，还有很多生产企业未领到证书，所以时常有人举报一些企业无注册证却从事生产的违法行为。针对这种情况，我们进行了专项整顿，同时制定了《关于进一步加强南京定制式义齿生产企业监督管理的指导规范》，用于指导规范企业的生产行为。另外拟在医疗器械协会下成立义齿生产企业分会，由企业自发地制定一些行规，以加强诚信建设，强调企业自律。
在对隐形眼镜经营企业的监管上，我们依据医疗器械分类目录结合南京隐形眼睛验配方面存在的问题，从维护消费者权益的角度出发，率先制定了《关于角膜接触镜及护理用液经营企业申办条件的若干规定》，多方面对经营企业进行专项整顿，并对无证经营者进行查处。经过整顿，隐形眼镜验配行业总体呈规范有序的发展态势。
《医药产业资讯》：据我们所知，南京市药品监督管理局很早就对医疗器械生产企业进行分类管理，请问是如何进行分类管理的?
何：在对医疗器械生产企业进行分类管理工作中，我们创新监管思路，完善监管措施，有效地提高了监管工作的全面性、系统性和有效性。
在监管工作的全面性方面，我们树立科学的监管理念，不断深化和完善分类管理。在深入调查研究的基础上，提出了“分级监控、分类管理”的工作体系，将南京市医疗器械生产企业分为A、B、C三个等级，其中A类为重点监控企业，B类为一般企业，C类为其他企业。按照企业类别实施不同的检查频次、力度和方式，较好地实现了监管资源的优化配置。
在监管工作的系统性方面，我们坚持“重点抓和抓重点”相结合，把握医疗器械行业诚信建设的主导权。在监管中引导企业增强法制观念，依法生产，坚持把监管和服务相结合。在依法行政的同时，不是一罚了之，而是通过大量地、耐心地说服教育，让企业知道什么地方违规，怎样改进经营管理。同时，通过组织企业法人代表或负责人参加ISO9000质量体系认证培训，帮助企业建立完善的质量管理体系。另外，引导企业加强风险控制和安全生产，帮助企业深入查找和排除产品的设计风险，从源头上防渐口控制事故的发生。
在监管工作的有效性方面，我们发挥重点监控的警示和示范作用，推动行业监管工作不断上新台阶。做到突击检查和专项检查相结合，将检查发现的问题及时进行归纳分析，并召开行业大会通报情况，以发挥重点监控的警示、示范作用，从而增强企业依法生产的自觉性和主动性，引导全行业形成依法生产经营的良好风气。
新思路：“两个平台”“三个引导”
《医药产业资讯》：按照“政会脱钩”的原则，从今年起，南京市药品监督管理局相关职能部门负责人不再担任南京市医疗器械管理协会领导职务，这对整个行业有什么影响?
何：南京市医疗器械管理协会在2002年初成立，紧紧围绕办会宗旨，积极配合南京市药品监督管理局在医疗器械监管与服务方面做了大量工作，因此在医疗器械生产企业中具有较强的凝聚力和号召力。同时，生产企业也希望能在药监局的领导下参加协会的各项工作，从而整体提高了监管工作水平。
按照“政会脱钩”的原则，今年我和医疗器械处负责人退出了协会，并配合协会组织成立了第二届南京医疗器械管理协会。在此我表示，对新一届协会的工作将给予大力支持，同时我也代表药监局表示要做到“四个不变”，即办会宗旨不变、为医疗器械企业服务的原则不变、为会员服务方向不变、挂靠管理形式不变。
篇12
关键词：医疗改革；政府；市场
一、市场主导不等于市场化
（一）市场主导的优势。
市场竞争机制提高效率。市场的核心是竞争，竞争的结果和目的是优胜劣汰。医疗机构在市场上要求得到生存和发展，就必须使自己在市场竞争中成为强者。竞争是多方面的，其中价格的竞争是取胜的重要方面。在相同质量的条件下，谁的价格低谁就占优势。在医疗市场上，谁的技术精、质量高、价格低、服务好，谁就能生存和发展。否则，它就会破产，就会被市场淘汰出局。这就是市场的作用，也是市场的规律。因此说，医疗领域市场化改革越深入，通过市场的有序竞争，医疗价格越趋于接近合理的水平。
通过市场的竞争机制，最终达到为群众提供技术高、质量好、价格低、服务好的医疗机构，这是社会公益性的基本内容和本质要求，也是使医疗机构在医疗市场立足、生存的重要条件。这是医疗改革的市场化道路与医疗事业的公益性质相一致的地方。但是，市场并不能完全体现和完成医疗事业的社会福利的公益性质。
（二）市场主导的弊端。
1.享受医疗服务的不公平性。
对于一般商品与消费，消费者具有主导权，不满意可以按照合同约定要求退货（或换货）或重新提供服务，具有明显的可逆转性。而医疗服务过程与生产过程不可分离，消费者不能试用，医疗消费者一旦接受了医疗服务，就要承担已发生的治疗后果，因为已吃进胃里的药吐不出来，已实施的手术不可能恢复如初；即使消费者发现没有得到满意的治疗而更换医生或医院，但是最后的治疗时机已过或原先的治疗造成的严重后果已不可恢复。此乃医疗消费的不可逆转性。为降低机会成本，医疗消费者或潜在的医疗消费者都会背离一般商品与服务消费中的“市场需求与市场供给的层次性对应规律” ，而在生病时都会选择最优与最安全的治疗。源于医疗服务的技术性，医疗市场的准入门槛较高，程序较为繁琐，医疗卫生服务的供给是有限的，而最优医院与最优医生的供给就更为有限。
2.市场竞争会导致医疗资源的垄断和分配不公。
疾病的诊断和治疗是高度专业化的技术，患者得了什么病、应该用什么药或方法治疗，只能由医生判断，患者本人通常并不清楚，消费者无法自主决策做出正确选择。诊疗服务是高度个性化的服务，根本不存在整齐划一的质量标准。因此，这里的信息不对称尤为严重。这种信息不对称意味着，尽管医疗服务的实际消费者是患者，但做出医疗服务需求决策的很大程度上是医生，而医生和患者的经济利益并不一致，甚至是冲突的。医疗服务的这一特点为医生的道德风险行为提供了实施的可能性和空间：医生可以追求自身经济利益而不顾患者利益，主要手段就是利用信息优势诱使患者消费过多的医疗服务及药品。当然，医疗机构是否真正有能力实施这种行为还取决于医疗服务市场的市场结构，如果该市场竞争足够充分，且形成了完善的信誉机制，医生及医疗机构的这种道德风险行为将会受到显著约束。反之，如果医疗机构具有垄断地位，这种"供给诱导需求"的潜在能力就变成了实际能力。
3.在不断追求利益过程中，公益性淡化。片面追求经济利益的倾向严重，不正之风未能及时纠正，导致群众医疗费用负担加重，看病难、看病贵成为广大群众反响强烈的问题。医疗机构偿付机制扭曲。随着人民生活水平的提高，医疗供需矛盾逐步凸现。但在以GDP增长为主要指标的政绩考核制度下，政府对医疗机构的投入却相对下降。为解决这一问题，只能给政策让医疗机构自己在市场上生存。和企业改革类似的放权让利、允许“创收”的激励措施，使得公立医院主要依靠营利创收生存；“以药养医”等措施，导致供给诱导需求和药品价格虚高成为普遍现象；医生的人力资本付出得不到合理回报，导致了医生行为的不规范；医疗机构的营利动机还导致政府对医疗资源的规划失去指导作用，医疗资源向购买力强的地区集中，向获利多的高端技术和设备集中，加剧了医疗服务的不公平性。
4.市场不能自动解决医疗外部性的问题。
“外部性”是指企业或个人向市场之外的其他人所强加的成本或利益。大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品的性质，只有由政府所投资的公立医院所提供的带有福利性质的医疗卫生服务才是公共物品或准公共物品，而由私立医院所提供的医疗卫生服务和公立医院所提供的收费超出福利收费水平的医疗卫生服务根本就是私人物品，所以市场不能自动解决医疗外部性的问题。
二、政府主导并不意味着市场终结
（一）政府主导的优势。
1.政府的市场干预弥补市场失灵。
在医疗卫生行业，医生和医院是天然的垄断者，垄断着信息和技术，药品研发、生产，再加上由信息不对称带来的激励机制问题，公共产品、外部性带来的问题，因此市场是失灵的，市场肯定是有效率边界的，如果不加以限制地实行市场化，就会牺牲弱势群体的利益。所以必须有政府干预才能解决市场失灵。
2.保证公平性和公益性。
坚持公共医疗卫生的公益性，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，是政府主导的亮点。所谓公益性，就是公共利益的最大化，把维护老百姓的利益作为医改要遵循的原则。
3.政府部门对医疗机构的运营实施全面监控。
政府对医院医药器材的采购、病人的医治过程、药品的使用及收费情况等进行监察并却确保其公开透明。定期对医院的运营状况进行审核，根据其服务水平、收费标准及参保人员开支情况，确定各医院的医保级别，并向社会公开。保证医院医疗开支的合理，包括医疗器材、药品等的采购数量及价格是否正常；收费标准是否合理，单病种收费是否过高。参保人员享受的服务质量及健康状况等。
4.政府可以保障基本医疗。
即政府出资或筹资、政府直接举办医疗机构，免费向全体国民提供最基本医疗药品和治疗。在一些“大病”的治疗，靠社会医疗保障来完成。即通过立法强制全体劳动者加入，以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，以解决大病风险问题。
（二）政府主导的弊端。
1.政府财政投入不足。
医疗服务供给不足。政府办的公立医院从政策上来看，是保护国民健康，维护社会稳定，主要体现在提供公共卫生服务和为特困人群减免医药费用的服务上。它的特点是公益性、不以营利为目的。当前中央和地方政府对卫生事业的投入虽较以前有所增加，但增加的部分主要用于了医疗设备的投入，医务人员的工资福利待遇却没有保障，设备的投入更加剧了医护人员想方设法掏病人口袋里的钱。医疗机构为了生存，迫使其走上趋利之路。
2.形成行政垄断。
在市场经济体制下，由于分工的高度发展，医院在药品零售上不可能获得自然垄断地位，毕竟绝大多数药品都是由专业化的药厂生产的，而且绝大多数药品是标准化产品，医院在药品零售上并没有明显的优势，无从获得自然垄断地位。然而，由于管制措施失当，政府利用行政权力为国内医疗机构在药品零售业务上创造了垄断地位。具体
地讲，按照政府确定的药品分类管理体制，医院事实上控制了处方药零售业务，这使得公立医院将其在诊疗服务方面的垄断地位延伸到了处方药零售业务上。公立医院获得垄断地位。这种垄断地位是双向的，面对众多的医疗生产要素供给方，公立医疗机构处于买方垄断地位，因为它控制着80%以上的医疗市场，这里的生产要素既包括医疗专业人员，也包括医疗设备、医用材料，还包括药品。而面对患者，公立医院则处于卖方垄断地位，因为它控制着80%以上的医疗服务供给以及药品零售，尤其是它还控制着公费医疗与医保的报销资格。公立医疗机构在医疗服务供给和药品零售方面的垄断，完全是一种行政垄断。
3.效率问题上存在着“政府失灵”。
政府对医疗和药品的成本控制，既不能提出准确的目标，也找不到有效的途径和办法，没有形成有效的约束机制。享受医保的消费者，看病可以少花钱，有的甚至不花钱，一人开药全家享用。政府不能充分掌握医保人员的医疗消费信息，没有形成道德风险的防范机制。
4.缺乏竞争和激励机制。
在一般情况下，医生会利用其信息优势影响病人的需求决策，导致医疗需求超过病人自己决策时的水平。由于保险的存在，医疗消费有了第三方给予支付，病人面对的医疗消费的价格相应下降，对医疗服务的需求增加，可能超过患者真正需要的数量，消费者更容易接受医生的消费诱导。在保险公司根据实际发生的费用补偿医疗机构的支付方式下，医疗机构没有降低成本的激励，相反会激励医生提供过度服务以获取更多的收入。
三、卫生医疗改革应该坚持政府主导和市场调节作用相结合
卫生医疗改革应该采取以政府主导为主，适当发挥市场机制的作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。
坚持政府主导与引入市场机制相结合，发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用；同时，发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。“主导”的是政府，市场机制是在政府主导的前提下“引入”。对于政府，应大力度转变职能，“强化宏观调控职能、公共卫生职能、开放市场职能和行业监管职能”，对公立医院的垄断行为、竞争行为、市场价格和市场行为的技术监督进行“积极”干预，也就是站在卫生全局的、全行业的和宏观的角度上，实现“总量控制有度，医疗秩序有序”。在医疗领域“要引进市场机制”，市场机制应该包括竞争机制、价格机制、供求机制、资源配置等机制。市场化改革就应该让这所有市场机制在医疗服务领域发挥作用。应重点作用于医院内部，依靠市场机制的市场价格、市场供求和市场竞争等基本构成要素的作用。政府鼓励民间资本参与基层医疗卫生机构的投入，共同发展基层卫生事业，让政府集中财政力量支持公益性医院发挥最大的公益性效益。
参考文献：
【1】朱仁显《公共事业管理概论》[M].中国人民大学出版社.2003年5月。
【2】张世清.我看当前的医疗改革.中国医院.2007年11卷6期，80页。
【3】李玲，“医改方向：政府主导下市场补充”， [J].《中国医疗前沿》，2006（1）。
篇13
1.GSP的认证促使医药商业企业的转型和整合根据国家药品监督管理局的要求，凡通过换证的药品经营企业，将在3一5年时间内进行 Gsp(GoodsupplyPraetiee一良好供应规范)认证，未能取得osP认证的企业，在下一轮药品经营企业换证时将取消其经营药品的资格。因此，推行GSP对改变目前药品经营企业过多过滥，药品经营秩序混乱的现状，促进药品经营企业提高管理水平，促进药品经营行业的经济结构调整将发挥重要作用。现行GSP是药品市场准入的一道技术壁垒。为加快推行GSP和体现推行GSP的强制性，推行GSP将与药品经营企业的经营资格确认结合起来，GSP已经成为衡量一个持证药品经营企业是否具有继续经营药品资格的一道硬杠杆，成为药品市场准入的一道技术壁垒。由药品监督管理部门组织开展的药品经营企业换证工作所采用的换证验收标准，实际上就是实施GSP的一个最低标准。医学论文
2.为医药流通企业积极拓展第三终端(主要指农村和城镇，除医院，药房外的直接面向消费者开展医疗保健品销售的终端)市场的创造条件: 随着国家全民医保覆盖制度的推进，占我国人口80%的农村医药消费市场将展现出极大的销售潜能，而传统的医药商业企业多年以来一直忽视对第三终端的开发，因此第三终端无论从终端布点、产品结构、客户服务上都有待于大幅度的提高，这样流通企业才能真正地将第三终端这一潜在的市场变为现实的市场，从而在竞争中把握先机。
3.消费品渠道成为OTC乙类及部分医疗器械的潜在大市场 OTC和医疗器械分类及取消I类医疗器械备案对“邦迪”;等双跨(既有药字号又有器械号品种)产品来讲在消费品渠道的销售带来了前所未有的机遇，加上WTO 后国家逐渐放开对国际连锁巨头经营OTC的限制，即这些大卖场向SFDA(国家食品药品监督局)申请经营OTC的牌照，可以在货架上销售OTC的品种，而不是以往依赖和有执照的药店连锁合作经营OTC柜台的小打小闹的经营方式。从美国沃尔玛的经验来看，这确实是具备相当潜力的市场，但是由于大卖场经营OTC品类在中国尚属于新生事物，因为消费者目前的消费习惯以及中国现有医疗保险制度不完善，大卖场对于此类业务尚处于摸索中，以沃尔玛来讲，目前还缺乏该品类的专业人士，虽然有这方面的意向，但进展缓慢。由于国家取消了I类医疗器械的备案，使得一般零售企业可以扩大其经营范围，扩充其经营的品类，由于I类医疗器械相对于一般消费类产品具有更高的商业利益，也使其放弃了一些低毛利的消费类产品。
