医疗服务的变化范文

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中图分类号：R012文献标识码：A文章编号：1001-6260（2008）01-0008-05

一、引 言

一个市场的竞争程度，取决于价格变化在多大程度上影响消费者在不同企业产品之间的选择。当一个行业中的企业家数比较多时，降价的企业可以从较多的竞争对手那里争得顾客，而提价的企业也更容易流失顾客。因此，在一般的行业中，市场的竞争程度随着行业中企业数量的增加而增强，并导致行业价格水平降低。然而在医疗服务行业中，增加医院的数量和取消行业进入限制等办法并不能有效地降低价格水平。根本的原因在于，患者在就医之前无法获知所要接受的医疗服务的价格，事后也无法比较不同医院提供同类医疗服务的价格，因此，医院的价格变化难以影响其市场份额的变化，从而降低了医疗服务市场的竞争性，导致过高的价格水平。

为了控制医疗服务过高的价格水平，许多国家的主要做法是引入医患之外的第三方力量来克服医患之间的知识和信息不对称性，从而削弱医院或医生的市场势力。典型的做法有两种：一是借助于市场力量，例如用营利性的医疗保险公司来制衡医院和医生的行为；二是借助于政府力量，例如用非营利性的政府监管来约束医院或医生的行为。无论是利用市场的力量还是利用政府的力量，都有很高的制度和运行成本。

我国的医疗体制改革正值模式选择的关键时期，能否建立一个既可以充分利用市场的内在竞争机制，又能够避免或减少第三方力量介入的高额成本的医疗服务市场，是我们目前关心的紧迫问题。本文指出，现代电子信息和数据处理技术为我们提供了这个可能性，只要能够建立一个收集和处理医院的价格和质量信息的公共平台，患者就可以在就医之前依据这些信息做出就医的选择。这些关于医疗服务的价格和质量的信息足以在极大的程度上提高医院之间的竞争性，使我们有可能建立一个不同于其他国家的具有更高效率的医疗卫生体制。

二、市场的竞争性及其决定因素

一个行业的竞争性是强还是弱，是通过价格变化对于企业产品需求的影响大小表现出来的。把价格变化对于企业产品需求的影响分解为两种效应：一种是需求法则效应，即价格变化对于企业原有市场份额内的消费者需求的影响；另一种是行业竞争效应，即价格变化对于消费者在不同企业的产品之间选择的影响。把价格变化对于需求的影响分解为需求法则效应和行业竞争效应的思想，与张伯伦（Chamberlin）关于垄断竞争市场的双需求曲线的思想是一致的（莫瑞斯，2001）。张伯伦的垄断竞争理论的逻辑如图1所示：dd曲线代表行业中其他企业价格保持不变条件下所考察的企业产品的需求曲线；DD曲线代表行业中所有企业都采取一致的价格变化条件下所考察的企业产品的需求曲线。由于价格变化是一致的，所以DD曲线预示行业中企业各自的市场份额保持不变，它描述的是需求法则效应。举例来说，当企业的产品价格由图1中的p降到p1时，需求法则效应对应的需求增加为qq1，行业竞争效应对应的需求增加为q1q2。

企业的价格决策由dd曲线决定，而dd曲线的形态由企业之间的竞争性决定。当企业的产品需求对其价格变化很敏感时，表示不同的企业产品之间的替代性很强，dd曲线平坦，行业竞争效应强，价格也定得低。考虑一种极端的情形：当一个企业的价格变化不影响顾客在不同企业产品之间的选择时，企业的需求变化只有需求法则效应成分，dd曲线与DD曲线重合。这种极端情形的结果是，行业中的每一个企业都如同在一个相对隔离的局部市场上，每个企业都面对由DD曲线描述的市场需求。这时，企业的最优定价就是在其局部市场上的垄断价格，整个行业将处于垄断的价格水平。在这种极端的情形下，企业之间其实是没有竞争的，用取消行业进入限制的办法来降低价格水平也是没有作用的。当然，实际情况一般达不到这里所说的极端情形。不过，整个行业的价格水平与企业之间的竞争性是密切关联的。下面我们来深入考察影响市场竞争性的因素。

影响市场竞争性的因素可以从空间和时间两个维度来考察。在空间维度上，影响竞争性的因素有产品或服务的价格、性能、质量、位置等；在时间维度上，影响竞争性的因素是消费者需要花费多少时间来获得产品或服务的价格、性能、质量、位置等方面的信息。空间维度和时间维度这两方面的因素，对于市场竞争性的影响是同样重要的。比方说，即便行业中所有企业的产品都是完全一样的，只要消费者难以获得各个企业产品的价格信息，市场的竞争性仍然会很弱，甚至还不如一个产品差异较大而价格信息比较透明的市场。

在关于企业价格决策的分析中，人们很少关心价格和质量信息的传播对于市场竞争性的影响，其原因或许是在一般的商品和服务市场上，价格信息的获得不成为一个问题。实际情况往往不是这样，价格搜寻理论就是一个重要的例子。依据价格搜寻理论，消费者事前不知道各个产品的具体价格信息，只知道价格的分布，然后在市场上搜寻，通过比较继续搜寻价格信息的预期收益和搜寻成本来决定是否购买眼下遇到的商品。价格搜寻理论把价格理论与实践之间的距离拉近了，不过，它有一个前提条件，就是当消费者遇到一种商品时，在购买之前就能够知道该商品的价格和质量。显然，这还不足以刻画医疗服务市场的情形。

三、医疗服务市场竞争的特殊性

医疗服务市场的一个显著特征是价格和质量信息的事前不可知性和事后不可比性。当一个患者看病时，因为患者个体的差异性以及医疗服务效果的不确定性，患者是无法知道将要接受的医疗服务的价格的，甚至连所要接受的医疗服务的质量也不知道。不仅如此，就连医生也不能事先确定医疗服务的价格和质量。即便医院或医生提供的每一个单项服务的价格都是确定的，也会因为不能事前确定治愈患者最终需要的医疗服务的数量而导致总的看病费用的不确定性。当疾病治愈后，患者虽然已经获得了所在医院的价格和质量信息，但由于患者的个体差异性和医疗服务的不可重复性，获得的事后价格和质量信息一般也不能与其他医院或医生提供的相同医疗服务的价格和质量进行对比，以确定价格和质量之间的相对差异。医疗服务的价格和质量信息的事前不可知性和事后不可比性，使得医疗服务的价格和质量信息难以在患者之间扩散，并影响患者在就医之前对于医院的选择。

医疗服务的价格和质量信息难以在患者之间扩散的另一个重要原因，是获得信息的特殊方式。一个患者要在就医之前获得医疗服务的价格和质量信息，只能通过与有相同患病经历的患者面对面的交流来实现，而不能通过到各家医院咨询来达到目的。原因可能是医院的数目较多以致咨询成本过高，也可能是医院不愿意说真话以致得到的价格和质量信息不可信，还可能是获得的价格和质量信息虽然可信，但它们类似统计资料，以致患者缺乏相应的统计知识来确定价格和质量差异的可置信度。总之，患者试图在就医之前获得医疗服务的价格和质量信息，是一件费时费力的事情。正因为如此，医疗服务的价格和质量信息在患者之间扩散得过慢，以至于形成了显著不同于其他商品或服务市场的竞争特征。

严格地说，医疗服务的价格和质量信息在患者之间扩散是一个时间过程。当一个医院改变医疗服务的价格和质量时，考察的时间越短，价格和质量变化的信息就越不容易在患者群体中扩散。新来的患者一般是通过与以往患者的面对面交流来获得信息的，因此，当考察的时间不长时，一个医院改变其医疗服务的价格和质量对其市场份额的影响几乎可以忽略不计。或者说，在短期，医疗服务的价格和质量变化只有需求法则效应在起作用，医院的需求由图1中的DD曲线来描述。当考察的时间较长时，价格和质量变化的信息有可能在较大的范围内扩散（仅仅是一种可能性），从而会影响到新的患者的就医选择，行业竞争效应开始显现，医院的需求由图1中的dd曲线来描述。

医疗服务市场的竞争行为不能用典型的市场结构来刻画。除去少数专科医院形成的垄断或寡头市场结构之外，一般认为，医疗服务市场属于垄断竞争的市场结构。这个说法值得商榷。我们可以从决策时间的角度来理解图1的垄断竞争理论：dd曲线描述的是“短期”需求，表示竞争对手尚未来得及对所考察企业的价格变化做出反应；而DD曲线描述的是“长期”需求，表示竞争对手能够对所考察企业的价格变化做出反应。价格决策属于“短期”决策，所以对企业价格决策起作用的是dd曲线。在医疗服务市场上，对医院的短期价格决策起作用的恰恰不是dd曲线，而是DD曲线。当考察的时间足够长时，医疗服务的价格和质量信息将可能影响患者在不同的医院之间的选择，这正是dd曲线描述的情形，参见图2。与图1的一般的垄断竞争市场对比，在成本函数相同的条件下，达到行业进入退出均衡时，图2所示的情形对应较高的价格水平。

医疗服务市场竞争行为的另一个特点是价格水平与市场结构的无关性。反垄断政策的理论基础是，市场结构决定企业行为，企业行为决定行业绩效，这就是产业组织理论中“结构―行为―绩效”分析构架的基本思想。不过，对其他行业行之有效的反垄断政策对于医疗卫生行业却难以发挥作用。原因是在医疗卫生行业中，医院之间“天然”缺乏竞争性，这一特征割断了“结构―行为―绩效”的链条。按照一般的观点，只要能够消除行业的进入限制，就能够有效地遏制行业的价格水平。这个见解对于医疗服务行业的有效性是值得商榷的。行业自由进入的结果是行业中的企业无法获得大于零的经济利润，这一点总是成立的，医疗卫生行业也不会例外。不过，医疗卫生行业没有超额利润的状态可以表现为医院的服务能力利用不足，以致平均成本提高。在图2中，DD曲线与平均成本曲线相切表示医院的经济利润为零，但却对应于一个更高的价格水平。

四、遏制医疗服务高价格的办法和代价

如何控制过高的医疗服务价格水平和医疗卫生支出，是一个世界性的难题。在各国的实践中，通行的做法是在医患双方之外，引入第三方力量来制约具有信息优势和市场势力的医院或医生的行为（顾昕，2005；葛恒云，2006；刘晓莺，2005）。典型的模式有两种：一个是利用市场制衡机制，例如，由营利性的医疗保险公司来监督医院或医生提供的医疗服务的价格和质量的合理性，以美国模式最具代表性；一个是利用政府监控机制，例如，由政府的卫生管理部门对医疗服务的价格和质量实行监督和控制，以英国模式最具代表性。无论是营利性的医疗保险公司还是非营利性的政府医疗管理部门，它们都具有相关的医疗卫生的专业知识和讨价还价的市场力量，足以与医院或医生处于对等的地位。

无论是利用市场制衡机制还是利用政府监控机制，它们都有很高的制度成本。利用市场制衡机制的成本主要有：（1）医疗保险公司监督和检查医院提供的医疗服务价格和质量的合理性的成本；（2）医疗保险公司用于防范投保者道德风险的成本；（3）因收入水平较低而无力投保的患者仍然要由政府提供相应的医疗保障，以及由此而来的市场保险与政府保障之间的协调成本。从整个社会的角度来看，所有医疗保险公司的运营成本和利润都最终由患者承担，因此，利用市场制衡机制来遏制医疗服务的高价格的社会总成本是很高的。

利用政府监控机制的成本主要有：（1）政府设立的监督、控制医疗服务市场的管理成本；（2）因、寻租腐败、特殊利益集团控制等引起的政府失灵的成本；（3）政府监控条件下的医疗服务市场在质量上通常具有一致性的特点，这种较少差异的医疗服务很难满足医疗服务市场的多样化需要，由此导致的间接成本。另外，从原则上说，虽然没有办法能够证明政府一定管不好一件事情，但是从以往的计划经济的历史来看，把管好医疗服务市场的希望寄托在政府身上将是最大的冒险。

五、建立高度竞争性的医疗服务市场的办法

有没有办法既能够提高医疗服务市场的竞争性，充分发挥市场竞争机制的基础性作用，同时又能够避开第三方力量直接介入的高额成本？这是我国目前的医疗体制改革关心的问题之一。依据前文的分析，提高医疗服务市场竞争性的关键在于，患者能否在做出就医的决策之前获得有关的医疗服务的价格和质量信息。

我们以为，最有效的办法是由政府有关部门出面建立提供医疗服务信息的公共平台，利用互联网技术和数据统计技术收集并处理各家医院的医疗服务的价格和质量信息，并向社会公众提供。这种做法的作用有两点：其一，患者虽然不可能事先知道自己看病的具体费用和质量，但却可以事先获得不同医院看病的预期费用和预期质量，并依据这些信息在医院之间做出选择，这将极大地提高医院之间的竞争性；其二，医院的所有收费和质量信息都会有连续记录，这种累积效应是对医院短期行为的最有效的约束。如果政府的卫生管理部门真的能够做到这一点，我们有理由相信，在现在看起来最缺乏竞争的医疗服务行业，在将来会成为竞争最激烈的行业之一，从而在根本上解决医疗服务行业价格水平过高的问题。

当然，实际情况要复杂得多，操作起来也要困难得多。比方说，政府有关部门选择什么样的指标来表述医疗服务的价格和质量信息？一方面，指标要尽可能减少二义性，使医院方面操作简单，并能够较好地防止提供虚假数据；另一方面，指标要尽可能简单，使外行的患者也能够看得懂。但不论实际操作起来会有什么样的困难，由政府提供医疗服务的价格和质量信息，而不直接干预医疗服务市场的改革方向应该是正确的。

六、对我国医疗体制改革的启示

从市场竞争性的视角分析医疗服务市场的问题，对我国的医疗体制改革至少有以下三点启示：

其一，在理论上，可以为医疗服务的价格水平与市场化之间的关系提供一种见解。依据本文的分析，简单地将医疗服务的价格水平与市场化联系在一起是不恰当的。当一个患者无法在就医之前获得医疗服务的价格和质量信息时，一个完全自由的医疗服务市场可以是一个最糟糕的市场，还不如一个引入第三方力量来制约医院或医生行为的市场。同样，要是能够建立一个有效的提供医疗服务的价格和质量信息的公共平台，那么即便是一个没有干预的完全自由的医疗服务市场，也可以成为一个具有高度竞争性的和价格水平甚低的市场。脱离对于市场竞争性的具体分析来笼统地讨论市场化与医疗服务价格水平之间的关系，是难以得出令人信服的结论的。

其二，在实践上，可以为医疗体制改革应该从何处入手提供一种思路。依据本文的分析，医疗服务行业之所以会有许多其他竞争性行业没有的弊端，关键在于市场的竞争性太低。作为一个应用例子，我们来分析应该如何解决药品回扣的问题。

药品回扣是一种反市场需求竞争结构。举个简单的例子来说明：假定药品的竞争价格应该为1元，再假定各个制药企业的药品满足需求法则，即降价能够扩大需求而提价会减少需求。现在，一个企业把药品的价格提高到10元，其中增加的那9元用于回扣，这个药厂的实际收入还是1元钱。可是提价企业的药品需求反而扩大了。药品回扣经营的结果是，高价格增加需求，低价格减少需求。

针对药品回扣问题，我们尝试过许多治理办法。例如，将药品回扣归之为行贿受贿的法治手段，规定药品采购必须使用统一招标投标办法的行政手段，开设平价药店来引入竞争的经济手段等。实践表明，这些办法的收效并不大，药品市场的竞争仍然要在医生的最终处方环节上通过回扣一决胜负。治理药品回扣问题的一个经典办法是严格的医药分离，它割断了医生通过开药而获得回扣利益的途径。不过，严格的医药分离也是有代价的。对于我国目前的情况来说，主要问题有：（1）转变医院以药养医的模式至少在短时间内会给医院的经营带来较大的冲击；（2）患者看病后不能直接取药，多少带来一些不方便；（3）制药企业可以尝试新的间接回扣方法，最终增加社会的监督和管理成本。

解决药品回扣问题的最根本的办法是提高医疗服务市场的竞争性。药品价格是构成医疗服务价格的重要成分，要是高的药品价格直接影响医院的市场份额，医院自己就会想方设法降低药品的价格，甚至不惜绕开所有流通环节直接到药厂进药。药品回扣现象的根源在于医院之间的竞争性太弱，就如同我们从来也不用担心衣服上的扣子会有回扣而提高了衣服的价格一样。

其三，为在我国建立一个更具有效率的医疗卫生体制提供思路。我们目前遏制医疗服务过高价格的主要办法，是控制各项检查、服务和药品的价格上限，这种限价做法的效率是非常低的。首先，它不能有效地降低患者看病的总费用，因为医院或医生可以通过提供更多数量的医疗服务来达到提高收益的目的。其次，过度医疗导致资源实实在在的浪费和药品滥用。最后，政府还是要回过头来设法对医疗服务的价格总额进行控制，它又反过来造成对医疗服务市场资源配置的进一步扭曲。

我国的大多数医疗服务市场都显示出很弱的市场竞争性，原因是我们没有一个能够有效制约医院或医生的市场势力的第三方力量。不同于发达国家，我们还没有一个覆盖面宽的以市场为基础的医疗保险机构体系，也没有一个建立在广泛社会医疗保障基础上的有效的政府监控机构，这使得我国目前的医疗卫生体制的效率还不如美国模式和英国模式。不过，我国目前的医疗卫生体制虽然问题重重，却没有背上高福利制度的历史包袱。从一定意义上说，这反而提供了一个机遇，只要有一个明确的改革思路，完全有可能避免美国模式的市场制衡成本和英国模式的政府监控成本，建立一个具有中国特色的更有效率的医疗卫生体制。

参考文献：

葛恒云. 2006. 国外医疗卫生体制的建构及其启示［J］. 中国卫生事业管理(1).

顾昕. 2005. 全球医疗体制改革大趋势［J］. 中国社会科学(6).

刘晓莺. 2005. 发达国家医疗体制及保障制度述评［J］. 理论探索(6).

莫瑞斯. 2001. 产业经济学与组织上册［M］. 北京：经济科学出版社：11－21.

The Competitiveness of a Market and HealthSystem Reform

SUN Luoping

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2医疗服务费对公立医院公益性的影响分析

2.1医疗服务费对医务人员行为的影响

2.1.1医疗服务费提高减少过度医疗行为

医疗服务费对医务人员诱导需求的动机具有负向影响，这是因为代表医疗服务价值的服务费的提高使得医生不再依赖开大处方获得收益，从而诱导需求的动机变小，因而可以减少过度医疗，加之医疗服务费纳入医疗保险范围，从而使得患者的自付医药费用减少，促进患者满意度的增加。使患者满意度高的医生将吸引更多患者前来就诊，若医疗服务费能够进行市场调节，则该医务人员的医疗服务定价会有所提高。因此，“医疗服务费诱导需求的动机过度医疗医药费用患者满意度就诊数量医疗服务费”形成一个正反馈回路。医疗服务费的提高触发该循环过程，通过医疗服务费的调节和吸引更多患者使得医务人员能够通过医疗服务费这一体现医疗服务价值的收费而获得收益，最终不再依赖药品提成。并且医疗服务费在一定范围的市场化调节又促使医务人员之间形成了良性竞争，这不仅保障了优秀医务人员的收益，同时也促进了医疗行业的良性发展。当然医疗服务费也不会因此陷入无限增长，这是因为它还受到其他因果关系的影响。

2.1.2医疗服务费的提高可增强

医生自身价值认同感医生能够仅靠医疗服务费就获得满意的收益是对其医疗服务劳动价值的尊重，有利于医生自我职业价值的认同感提升，这有助于激发医务人员工作的积极性，不断探索提升医疗服务质量。诊疗质量的提高则带来患者满意度的提高，从而提升了该医生的声誉。能得到越多病患的认可和赞誉，则该医生越认同自我价值。而医务人员对自我价值实现的追求在一定程度上降低了知识型医务人员对高的物质报酬的要求，在保障一定物质需求的情况下，自我实现的追求反而会降低对医疗服务费的追求。从负反馈回路中可以看出，即使受市场调节，医疗服务费也不会一直增长，将在医生物质追求和精神追求中形成平衡，因此医疗服务费将趋于稳定。而正反馈回路则使得优者越优，差者越差。目前我国医生的声誉受到社会的部分质疑，这也导致医生对自身价值认同感降低，职业幸福感下降，许多医生阻止子女学医就是该问题的体现。这将严重影响医务人员积极性，影响了诊疗质量，导致患者满意度下降。因此，要打破这一恶性循环，必须提高医疗服务费，切断药品加成，让医务人员能够凭借自身的技术拿到应有的报酬，提高医务人员对自身价值的认同感，从而进入良性循环。

2.2医疗服务费对患者就医选择行为的影响

2.2.1医疗服务费提高稳定综合性大医院就诊患者数量

医疗服务费的提高在一定程度上会抑制前来就医的患者数量，促使常见病进基层就诊，这在一定程度上减轻了三级综合医院医生工作量，使得这些医生能够抽出时间精进业务，提高诊疗质量，从而提高患者的满意度，这又吸引了有真正需要的患者到三级综合医院就诊。医疗服务费与患者数量互相影响，形成负反馈，这是一个自我调节的过程。这也意味着与市场挂钩的医疗服务费不会无限上涨，会在一定水平上稳定下来，稳定下来了医疗服务费使得不同水平的医务人员有不同的服务费水平。同时，医疗服务费对患者数量的影响效果具有一定程度的延迟作用，这是由于医疗需求在短期内具有刚性特点，引导分流的作用在远期才能体现出来。而患者数量与医生工作量、诊疗质量、患者满意度形成的负反馈回路，则预示医生工作量会通过反馈回路的调节稳定在某个水平上。

2.2.2医疗服务费提高可引导患者就诊数量的分流

当到三级医院就诊的普通疾病患者数量因为医疗服务费的提高而减少时，那么客观地促使这部分人群到基层医疗机构就诊，这样积累了基层医疗机构的诊疗经验。随着国家对基层医疗机构的重视和投入的增多，基层医务人员收入也会有所增加。在收入提高和经验积累双重作用下，有利于激发基层医务人员价值感的提升，从而基层医务人员有积极性精进医术，提高诊疗质量，从而吸引普通病患者更愿意到基层就诊。以往人们不信任基层诊疗质量，不愿到基层就诊，则基层医疗机构接诊很少，基层医务人员没有工作成就感，从而留不住高水平医务人员，这加剧了基层的困境。当前国家对基层医疗机构越来越重视，提高基层医务人员收入，配置医疗资源，吸引了不少优秀医学生。医疗服务费的差别化也使得到基层就诊的普通病患者数量增多，分流了综合医院的就诊数量，客观上缓解看病难问题。因此，医疗服务费在不同等级医疗机构之间起到了引导患者就医的分流作用，不仅促使老百姓小病进社区习惯的形成，还能提高基层医务人员的价值，吸引优秀人才，同时还能将综合性大医院的医生从重复性低难度的诊疗中抽出身来花更多的时间提升自身技术水平，从而更好地攻克医学难题。

2.3医疗服务费对医药企业营销行为的影响

医生追求诊疗质量，则意味着对用药合理性的要求提高，这将使得医生对医药企业的种种不正当营销手段变得不再敏感，甚至是抵制。受到医务人员用药行为改变的影响，医药企业也会重新设计营销策略，不得不在药品质量上多下功夫，从而以质量赢得市场份额。而药品质量的提高则有助于诊疗高质量的实现。因此“用药合理性要求医生对医药企业回扣促销等的敏感度医药企业药品质量诊疗质量用药合理性要求”形成正反馈回路。在现有的“以药补医”的模式下，不少医生更重视的是如何开出更多的药，而对用药合理性关注较少，而为了开辟市场，医药企业契合医院和医生的需求，使出各种不正当营销手段，医药代表满医院跑，更使得用药合理性成为空谈，导致了恶性循环。而打破这一恶性循环，则需要医务人员重视诊疗质量，而这正是前述的医疗服务费提高的影响结果。打击医药企业的不正当营销行为不如改变滋生这种行为的土壤，即改变医务人员的诊疗行为，变开大处方盈利为依靠医疗技术的提高来盈利。这才能有望扭转医药企业在医院的不正当营销方式，回归医疗与药品为患者健康服务的正确轨道上来。

3医疗服务费对公立医院公益性回归的综合影响机理

综合以上分析，可以得到医疗服务费对公立医院公益性影响的综合因果关系图，见图3。在图3中，两侧的反馈回路分别表示的是医药企业药品质量和基层医疗机构诊疗质量所受的影响，中间的五个反馈回路表达的是医疗服务费提高对患者满意度、诊疗质量以及医生的自我价值感的影响。其中，通过医疗服务费的提高降低医务人员诱导需求的动机从而减少过度医疗提高患者满意度是从物质角度的分析，而通过提高医务人员对自身价值的认同感从而激发医务人员重视诊疗质量提高患者满意度进而提升医务人员声誉的过程是从精神激励角度进行的分析。另外对医生工作量和就诊患者数量的影响则反应在负反馈回路中，说明提高医疗服务费对这二者起到了调节的作用，即通过自我调节，能够使得医生工作量和患者数量稳定在某个水平上。通过图3发现，医疗服务费最直接的作用是降低医务人员对过度医疗的依赖和患者就诊的选择，这将对医务人员积极性、医疗服务质量、患者就诊数量的分流、基层卫生资源的利用率、基层诊疗质量和医药企业药品质量的提高均有着积极意义。首先，要发挥基层医疗机构的基石作用，引导患者普通病到基层是关键举措。但是我们也必须看到医疗服务费的提高对患者分流的影响具有延迟作用。因为当前我国综合医院就诊患者普遍很多，患者的就医行为的变化不会在较短时间内受到医疗服务费的影响，具有短期刚性特点，但患者出于自身利益的综合考虑所做的就医选择在较长一段时间内会发生变化。另外，当前环境下，医药企业对医生及医院的不正当营销行为一直或多或少的存在，而这一问题的解决也必须依靠医生的行为选择。医患之间存在着信息不对称，医生作为患者的人，对患者有利的选择也必须首先成为对医生有利的选择才能真正成为医生愿意采取的行为。因此，让诊疗质量的提高成为医生主动的追求才是解决大处方的有效途径，这就必须要让医生能够利用自己的医疗技术通过诊疗质量的提高获得应有的收益。而带动患者分流和促使医生追求诊疗质量提高的关键举措就是调整医疗服务费以及允许一定程度的市场化调节。提高医疗服务费满足了医务人员利用技术获得收益的经济人的需求，进而激发医务人员救死扶伤的自我实现需求，使得诊疗质量的提升成为了医生的主动追求，促使医患利益一致化。因此，通过医疗服务费的调节，使得医生、患者、医药企业等众多微观个体的微观行为选择最终将促成“看病难、看病贵”问题的解决，实现我国公立医院公益性回归的宏观改革效果。

4结论及建议

4.1研究结论

通过上述分析，我们得到如下结论：①医疗服务费关系到医务人员和患者的切身利益，对二者的行为产生直接的影响，而通过医务人员行为的变化又影响到医药企业的营销行为。②医疗服务费的提高肯定了医务人员医疗技术服务的价值，依靠高的医疗技术获得高的收益是对医务人员的正当物质需求的尊重；而得到正当物质回报的医务人员积极追求医疗技术和诊疗质量的提高，进而实现职业价值和人生价值，获得精神回报。这不仅提高诊疗质量，还避免了不合理医药费用的支出。③医疗服务费对患者就诊起到了分流作用，使得普通疾病患者进基层医疗机构就诊，这不仅提高了基层医疗资源的利用率，还有助于减轻综合医院的负担，一定程度上缓解了“看病难”的问题，同时不盲目追求到大医院就诊也间接节约了医疗费。④医务人员是医疗系统最基层最核心的力量，通过广大医务人员对诊疗质量的高要求而使医药企业的某些不正当营销手段失去作用，转变为通过药品质量赢得医院和医务人员的青睐。因此，医疗服务费通过对医务人员、患者及医药企业的行为影响，有助于提高诊疗和药品质量、降低医药费用，并引导患者小病进社区，提高社区基层医疗资源利用率，最终有助于医疗公益性的回归。因此，我们要对“调整医疗服务费、打破‘以药补医’格局”的改革坚定信心。

4.2建议

任何一项改革要获得成效都不是单因素在起作用，虽然医疗服务费的调整对公立医院公益性回归具有可预期的积极作用，但这些作用的发挥还必须配合必要的保障措施。如，在改革阵痛期加强宣传引导、完善医院管理制度以及加强对基层医疗资源的配置。①加强宣传引导，保障改革阵痛期的顺利度过。首先需要新医改执行者坚定信心切断药品加成，提高医疗服务费。由于患者的就医行为短期内不会立即改变，同时医务人员对诱导需求和风险预防性检查的行为也不会立即改变，因此，医疗服务费的提高短期内会使得患者的综合医疗费用有所提高。但随着改革作用的逐渐显现，过度医疗减少、诊疗质量提高以及用药合理性加强，加之医疗保障的作用，患者的综合医疗费用将趋于合理。为了顺利度过改革阵痛期，在提高医疗服务费的同时一定要加强辅助措施的执行力度。如，加强宣传，让医患双方都能正确认识其目的和意义，将医疗服务费按合理比例纳入医疗保险等。②完善医院管理制度，创造医务人员发挥价值的良好环境。医疗服务费是医务人员的技术劳动价值的体现，因此在医院管理制度上就必须将医务人员的技术服务与报酬挂钩，回归到依靠自身医疗技术获得高额收益的正确轨道上来。另外，医院及相关部门也必须通过制度对医疗风险责任进行合理界定，成为医务人员坚强的后盾，让医务人员无后顾之忧的去救死扶伤，冲锋陷阵，而不是因为医疗的高风险和不确定性而选择自卫性医疗措施。切莫让不合理的管理制度成为医务人员明哲保身背离医疗公益性的始作俑者。③重视对基层资源的配置，引导患者在不同级别医疗机构间分流。医疗服务费对患者就诊选择起到了推动作用，而拉动作用则要靠基层医疗机构的优质服务。只有这样，才能增强患者对基层医疗机构的信任，主动选择到基层就诊。否则提高医疗服务费只会成为阻碍普通病患者获得高质量医疗服务的门槛，这绝非改革的初衷。而我国医疗资源呈现不合理的倒三角结构，广大的社区医院以及乡村卫生院高质量医疗资源少，诊疗质量低。因此要发挥基层医疗机构的基础服务作用，就必须增加对基层的医疗资源和人力资源的投入，通过医疗资源在各级医疗机构的合理配置和对患者就诊行为的引导，才能促使我国不同级别医疗机构间形成合理的分工与协作机制。

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[摘要] 目的 探讨如何让医院适应新医疗服务价格政策。方法 将《医疗服务项目价格》作为研究的参考依据，并提出相应的政策更快的适应新的医疗服务价格。结果 通过《医疗服务项目价格》的颁布，成本意识由38%增至82%，成本核算由62.75%增至89.78%，成本支出由47.23%降低至12.84%，卫生资源使用率由57.83%增至92.26%,医院收费中存在的政府摸不清、医院说不清、患者问不清、价格查不清的一系列问题得以解决。结论 通过对《医疗服务项目价格》的了解分析，提出更符合市场要求的收费标准、医疗服务价格，使医疗服务具有足够的竞争力。在新医疗服务价格调整之后，患者在门诊方面，药费、检查费、劳务费三方面均有所下降，在医院方面，药费与检查费有所下降，只有劳务费略有提高，从整体上看，欣医疗服务价格调整之后，医院中存在的许多和医疗价格有直接关系的问题得到有效改善，不合理收费得到了较为有效的控制。

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关键词 ] 适应；新的医疗服务价格；政策

[中图分类号] R19[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）07（b）-0056-02

为了使医疗机构中提到的补偿机制更加全面，应该站在患者合法权益与医疗机构合法权益的角度分析，编制更适合市场行情的医疗服务价格。《医疗服务价格》制定、开展已经取得了满意效果[1]。怎样让医疗机构更快的适应新的医疗服务价格政策是本组研究的重点。怎样把新的医疗服务价格顺利落实，并确保医疗机构能够正常运行，以利于医疗机构朝着高效低耗、科学的现代管理模式的方向长远发展。把患者看成医疗服务的中心，把市场需求看成发展的导向，改进就诊条件，给予舒适的医疗服务，缩减医疗服务成本，以便合理性缩减患者的医疗费用，使医疗机构趋于有利的方向发展。为了促进医疗服务价格体制的不断完善和医疗服务质量的提升，我们通过一系列研究活动，对医疗服务价格政策的适应性办法进行相关研究。

1研究背景与方法

1.1研究背景

将2012年11月—2013年11月期间《医疗服务价格》[2]实施情况作为研究的参考资料，同时提出相对应的政策，以便更快的适应新的医疗服务价格。目前，医院医疗成本管理方面存在以下几个问题：

①医疗服务价格标准与实际运行成本之间存在较大的差距。我国现行的医疗服务价格的制定是由政府进行确定和控制，其重点通常停留在医疗服务项目方面，却忽略了与之相关的卫生行业内其他材料的价格变化，而医院的医疗服务价格在市场经济条件下需要不断的调整，所以在很多医疗服务项目的支出方面便出现了入不敷出的现象，这使得医院的服务质量受到较大的影响，同时也损害了医院的形象。②地区和医院等级之间存在的差异被忽略，因此容易造成医疗服务价格的设置存在较大差异。在不同的地区、不同等级的医院中，医疗服务的价格也存在着较大的差异，而且与当地的经济发展形势息息相关，政府在制定医疗服务价格时，如果忽略了这种差异性的存在，便容易造成不合理的现象。同时在手术标准、手术器械等方面的收费标准不一致，也是导致地区医疗服务价格差异的原因。③护理价值得不到充分体现。随着医疗体制改革的不断深化，整体护理观已经成为当前护理工作的首要原则与执行标准，整体护理要求实现患者生理、心理、社会以及精神等方面的全面护理。但是由于受到各种条件的限制，在护理项目的核算收费方面存在较多的问题，使得全面护理无法有效实现，导致医疗成本的虚增，进而造成医疗服务价格收支失衡。

通过调查2012年12月—2013年8月到我院就诊患者在药费、检查费、技术劳务费等方面的开销发现，上述资金开销的数值均明显小于实行新医疗服务价格政策之前的医院收费。通过总结上述方面医疗记录单的形式，进行调查分析。

1.2方法

以《医疗服务项目价格》为依据，通过对我院现存在的具体问题，提出针对性的解决方法如下。

①培养院内工作人员成本意识：传统医院的医疗收费指随着医疗成本的改变而随之发生改变，不管医疗服务价格高低，患者都要担负医疗成本。患者在疾病诊断、治疗的过程中，担负的直接支出，都将通过自立名目的方式收费，获取补偿[3]。因为医疗卫生事业的改革、发展，医院经济体制表现了更强的独立性，市场竞争力不断增强，尤其是新的医疗服务价格的颁布实施，对医院缩减医疗成本提出了严格要求，而且使医疗服务质量水平、医疗效率得以显著提高。②增强成本核算，控制成本支出：成本高低能用来衡量医院医疗耗费程度、补偿费用，充分表明医院经营管理的效益水平，便于医院的经营决策[4-5]。由此便要求医院应该适应变革，并且鞥能够在激烈的竞争中具有独特优势，所以一定要重视成本核算，不断完善适合生存、发展的经营效益。③改变对各科室综合目标考核期间的核算方式增强成本核算：医院应该采取相应的整改以往考核、工作人员收入的合理调配方法。其中，医疗产生的卫生材料费用、水电损耗费用，应该和收益计划相结合制定相应的指标。在工作过程中，员工如果有节约的表现，可以根据具体情况给予一定的奖励。反之如果有浪费，需要给予惩罚。并且每个科室在治疗过程中，必须强化自身成本管理，保证资源最大化利用，从而节省医疗成本[6]，产生更大的收益。

1.3 研究资料

根据我国《医疗服务项目价格》中的相关规定，在以下三个方面有着较大的价格调整：一是规范医疗服务价格项目的编码、名称及服务内容；二是改革医疗服务价格管理形式；三是对不同地区医疗服务收费标准进行结构性调整。

1.4评价标准

将《医疗服务项目价格》未实施前2011年院内成本意识、成本核算、成本支出以及卫生资源使用率作为对照标准进行对比分析，评价实施后的效果情况。

1.5统计方法

通过spss 11.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料用率表示，使用χ2检验，P<0.05时，差异有统计学意义。

2结果

通过《医疗服务项目价格》的颁布，新的医疗服务价格的实施，通过我院财务科会计汇总报表得知，成本意识由38%增至82%，成本核算由62.75%增至89.78%，成本支出由47.23%降低至12.84%。通过后勤部调查统计实施前后卫生资源使用数据发现，卫生资源使用率由57.83%增至92.26%。

在《医疗服务项目价格》颁布之后，我院经营模式得到完善，合法经营及合理收费的理念有所改变。与此同时，对门诊费用与住院费用方面也产生了较大的影响，调整后发生了较大的变化，如表1所示。

经计算，P值为0.01。通过表1 可以看出，医疗服务价格进行调整之后，门诊费用和住院费用都产生了较大的变化，这也充分说明医疗服务价格调整对医院经济效益产生了较大的影响。

3讨论

本文通过实际检验的方式，论证了《医疗服务项目价格》颁布前以及颁布后我院经营模式的异同，并且同时SPSS 11.0统计学软件对相应数据进行计算发现，《医疗服务项目价格》颁布之后，门诊药费、检查费、技术劳务费以及住院期间的药费、检查费和技术劳务费都得到了不同程度的削减，其中住院的技术劳务费有所增加。通过实际统计与调查发现，在实行新医疗服务价格政策之后，药费由原先的9.34元变为7.12元，门诊费从6.5元转为3.3元，技术劳务费从1.8元变为0.9元。这仅仅是门诊上的转变，在住院方面的转变更为明显。通过这新医疗服务价格调整后的费用变化我们可以发现，新医疗服务价格的施行，可以从根本上减少医疗环节以及医疗过程中不必要费用的支出。在门诊与住院双方面的结果上进行比较，我们可以发现，在药费与检查费都有所减少，只是住院方面的技术劳务费有所提升，从整体上对患者是有益的。

①通过《医疗服务项目价格》的颁布，关于医院收费中存在的政府摸不清、医院说不清、患者问不清、价格查不清的一系列问题得以解决。医院必须明确收费，以便患者可明确查询所承担的收费项目。新的医疗服务价格的贯彻落实，卫生资源使用率提高了32.6%，可以纠正医院中存在的不良风气 ，充分说明了新的医疗服务价格对医院体制的改善，经济效益的改进具有十分重要的意义。

②针对医疗服务价格改革策略的有效实施，必须要从两方面考虑：第一是促进医疗服务价格补偿机制的不断完善。以相关的经济规律为基础，通过科学的补偿机制确保医院各项医疗服务活动的有序开展，从而促进医院活力的增强。在医疗服务价格调整方面，要确保其与当前市场经济发展形势相适应，避免以往医疗服务价格管制体系过于死板的特点，使其能够随着市场经济的发展而不断进行调整，从而使其与当前的市场发展需求相适应，根据医疗市场的价格变动实施相应的公示，从而保证其获得有效执行。第二要加强政府对医疗服务价格管理体制的管理和监督。不是放松政府对医疗服务市场的监管力度，而是改变政府管理方式，有直接控制医疗服务机构的经营服务活动向以多种手段调控医疗服务市场转化。改革以后，医院将在国家政策法规允许的范围内自主决定服务价格，而政府主管部门应以“裁判员”的身份监督医疗市场的运行，并重点对医院服务行为、服务质量、服务价格、信息披露及相关政策法规的执行情况进行适度管制和监督，对医疗服务市场进行必要的宏观调控，从而保证医疗服务市场公平、有序、健康发展。

③想要彻底完善价格效率功能，就必须对价格单位进行简化处理，以便监督及操作。对收费项目实行定价、调价以及相关价格管理，在实际工作过程中很难控制。在进行价格定位时，要考虑到当地医疗服务项目场所的层次，对差别进行定价处理，并且在定价过程中要考虑到当地政府的财政补贴，保证卫生价格合理化。

通过上述方式对医疗服务价格政策适应性办法进行整改，采用改变对各科室综合目标考核期间的核算、增强成本核算、控制成本支出培养院内工作人员成本意识等诸多方式来完善新医疗服务价格政策，与常规完善方式相比，可操作性较高，而且整体实行过程比较简单。经笔者实际检验证明，上述方式在我院运行过程中没有产生任何负面影响，并且从根本上提升了价格政策的实用性，值得临床推广。

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参考文献]

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[4]娄淮建,陈翥.浅析医疗服务价格政策存在的问题及对策[J].卫生经济研究,2012，2(12):121-122.

篇4

文章编号：1004-7484（2013）-10-6007-02

近些年来，随这市场经济的快速发展和医院改革的稳步推进，医院也正逐渐加入市场竞争中。作为一个特殊的服务行业，医疗服务在具有其他服务行业的共性的同时，也具有自己的特殊性[1]。作为医疗管理的核心，医疗服务质量正成为提高医院声誉，提高竞争力的重要途径。本文主要探讨了医疗服务质量中存在的问题，并提出了相关的应对措施。

1 医疗服务概述

所谓医疗服务，就是以医院为主体，基于医疗技术之上，以患者和一定社会人群为服务对象，为这些对象提供满足人们医疗保健需要的服务。一般来说，医疗服务主要包括医疗产出和非物质形态的服务。一般来说，影响顾客对医疗服务感受的主要是服务接触、服务证明、服务形象、服务价格等四个方面的因素。关于医疗服务质量的概念，目前学术界尚无统一的意见，一般认为主要是指患者健康需要与医疗服务使用价值之间的关系。换句话说，如果医疗服务可以有效地满足患者健康需要的话，那么其医疗服务的质量就越高。在医疗服务质量中，医疗技术是其核心，其也随着时代和社会的变化而逐步改变其内容。随着医院改革的稳步推进，医疗服务正成为医院竞争力反映的重要指标和吸引患者的重要因素。在医院的管理中，加强对医疗服务质量的研究和提升有利于提高医院的竞争力，进而使医院获得良好的社会效益和经济效益[2]。

2 医疗服务质量中存在的问题

2.1 缺乏科学的医疗服务质量评价标准 众所周知的是由医疗市场调查、医疗服务设计和提供医疗服务等三部分组成的医疗服务质量环在医院全过程服务中的重要作用。作为联系医疗服务质量环中各个部门的有机组成部分，医疗服务评价体系却未能很好地纳入医疗服务质量的管理中。医疗服务评价体系的重要作用在于其可以直观地反应出医院的服务水平和服务质量，从而可以发扬其长处，补足其短处。一些医院虽然有医疗服务评价标准，但却是非常的单一，如多数医院使用的是满意调查表，这远不足以来表达出患者所关心的范围。

2.2 缺乏组织结构的保障 由于医疗服务质量在医院管理中的重要作用，因此设立专门的组织管理机构就显得尤为重要。在目前，我国很多医院并没有能够快速适应市场化的环境，在医疗服务质量的管理过程中，没有健全的管理结构。医疗服务管理的职能被分解到至纪委、医务处、护理部、门诊部药学部、后勤等诸多的部门[3]。由此，这容易出现的情况是在出现问题的产生职责不清，相互踢皮球，部门之间的协调困难。

2.3 忽视医疗服务的公平和效率 基于帕累托最优的考虑，在医疗服务中正确处理公平与效率的原则是要在保证公平的前提下实现效率的最大化。首先，在医疗服务的公平上，现在很多医院并没有合理的处理好医疗资源配置的公平问题，从而导致患者在医疗服务价格、住院天数、服务提供等方面得不到合理的服务。一些医院单纯地追求经济利益而忽视和牺牲顾客的利益，从而导致医疗服务的不公平。其次在医疗服务的效率上，医疗服务的效率主要包括生产效率和配置效率。前者要求的是在医院现有的条件，生产出最多的符合顾客需求的医疗服务。后者则是指医疗服务的资源在不同的情况下，要求医院可以为消费者提供最大范围的服务需要。目前，一些医院在医疗管理中，忽视医疗服务的公平和效率，从而导致在医院中经常出现医院将患者分为“三六九等”的现象。换言之，医院并不是对所有的患者一样对待，而出现一些患者得不到及时的服务而导致医疗纠纷的增加[4]。

3 提高医疗服务质量的对策

3.1 树立消费者满意经营的理念 随着卫生系统改革的逐步深入，市场经济的基本规律也必然会逐步在医疗服务组织的日常经营中得到充分的体现。由此，树立市场经济中的消费者满意经营就显得尤为重要。首先，医疗服务组织要在了解市场需求的基础上，仔细分析本身所有具有的优势和缺陷，从而为向相关消费者提供更加优良的服务。其次是要整合医院内外部的资源。医疗服务中，要坚持以消费者为导向，确定内部人员和岗位的设置。加强与其它医疗服务组织的合作，优化配置医疗服务的社会资源而达到提高核心竞争力的目的。最后，要提供个性化的服务。随着社会的发生和人们思想观念的变化，随着人们物质生活水平的提高，人们对健康也越来越重视，对健康的认识和外延都产生了重要的改变。由此，针对特殊的顾客提供个性化的服务就显得非常重要。这不仅可以为医疗服务组织开拓市场，还可以提高自身的市场竞争力[5]。

3.2 建立医疗服务质量管理部门 由于医疗服务质量在医院管理中的重要作用，因此设立专门的组织管理机构来管理医疗服务就显得尤为重要。首先，可以设置质量管理委员会。质量管理委员会要设计医疗服务的各个方面，其必须对其日常工作进行总结之后，定期向管理机构和医务人员报告。其次，可以设计质量促进队伍。质量促进队伍具有选择评价医疗服务质量的功能。其职权范围主要是患者的权益、患者的评价、感染控制、不间断服务、患者医务人员教育、质量控制的领导、人力资源等。最后，质量管理控制者。该职位负责人全面负责医院的质量控制，支持和指导质量促进组织。

3.3 提升管理者的综合素质和管理水平 对于医院的医疗服务质量而言，管理者的素质和管理水平是非常重要的影响因素。目前，国内医院的管理者主要是由医生来担任，由于缺乏相应的管理知识和管理技能而导致在管理中容易出现诸多问题。由此，可以借鉴发达国家的医院管理经验，选择职业的管理人员，在上岗之后继续加强相关医学背景知识的教育，逐步提高管理者的素质和水平。近些年来，随着社会的发展和人们思想观念的转变，人们对医疗服务质量的要求和观念也在逐步改变。由此，这也对医院的管理者的能力和素质提出了挑战。由此，大力提高管理者的综合素质和管理水平就显得特别的重要。

4 结 语

提高医疗服务质量对提升医院声誉和提高竞争力有着重要的作用，其可以促使医院最终获得良好的社会效益和经济效益。

参考文献

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[2] 蒋卫，潘靖年，刘志刚.论医疗服务质量在医院管理中的作用[J].中年现代医院管理杂志，2010，3（07）：642-643.

篇5

1 影响医疗服务价格定价策略的目标和因素

如果在市场经济条件下，医疗机构制定出适当的反映医疗服务技术、质量、疗效的医疗服务价格，该医疗机构就能进一步吸引就诊人次，增加服务量，提高医疗收入，增加盈利。这是所有医疗机构的经营目的，也是明确的定价目标。定价目标是医疗机构制定定价策略的依据和基础，只有明确了医疗机构的定价目标，医疗机构才能相应地采用合适的定价方法和策略，常见的定价目标有以下几种。

1.1 以利润为目标 它又包括追求利润最大化和获取一定的投资收益率两种类型。追求利润最大化应充分考虑医疗机构的整体利润和长期目标总利润的最大化，切忌急功近利。获取一定的投资收益率则指一定的时间内医疗机构予期利润占投资总额的比例，比例的多少盈亏应与当期的利息率多少作为衡量的标准。

1.2 以应付和防止竞争为目标 医疗机构可以有意识地通过医疗服务定价去应付和避免竞争。这种定价，往往是以该地区内对市场价格有决定性影响的竞争者的价格为基础，一般有:低价避免竞争、优质高价竞争与竞争者同价等。

1.3 以社会效益和维持运行为目标 医疗机构大致有三种基本类型:福利型、公益型、盈利型。福利型医疗机构就没有价格问题，公益性医疗机构提供的医疗服务定价是成本定价，而盈利型医疗机构总是以盈利为目标。因此，在定价目标上，医疗机构还应充分认识到医疗服务市场是一种不安全竞争市场，应避免有可能不利于就医者、社会和政府的行为。医疗机构在定价过程中，除明确了定价权限和目标后，还应考虑医疗服务成本、需求、竞争、社会经济状况、卫生政策等因素对价格产生的影响，并研究这些因素，特别是医疗服务成本与定价的关系。医疗服务成本是医疗服务价格构成的主要部分，是医疗机构提供医疗服务时支付的各项费用的总和，一般包括劳动费、业务费、折旧及大修理基金、管理费用、保险费等等。医疗服务成本是所定医疗服务价格的最低界限，因而是定价的基础。因此，每一个医疗机构都必须弄清楚本医疗机构各个服务项目的成本结构和变化，只有医疗服务价格高于医疗服务成本才能获利。值得注意的，医疗机构在制定医疗价格时应把医疗风险成本考虑其中，因为医疗风险是客观存在，且是不可避免的。在医疗机构进入医疗市场后，这些风险难以单独承受，必须参加医疗责任保险，并通过医疗保险来转嫁经营风险。

2 医疗服务价格的定价方法

在市场经济条件下，医疗机构内部的资源配置、医疗服务的竞争状况以及医患需求决定着医疗服务价格的定价。因此，医疗服务价格的定价，也必须围绕成本因素、需求因素、竞争因素三个方面来进行。常用的服务定价方法有:成本导向定价法、需求导向定价法、竞争导向定价法。这里主要介绍的是成本导向定价法。成本导向定价法的方法也有多种。诸如成本加成定价法、投资报酬率法等。

2.1 成本加成定价法 成本加成定价法是最常用的一种定价方法。主要以全部成本（固定成本+变动成本）作为基础，按三步来确定价格的:（1）估计单位服务的变动成本（如直接的材料费用、直接的人工费用等）;（2）估计固定费用，然后按照服务项目的标准服务量（一般为当地的平均服务量或平均使用率），把总固定成本分摊到每项服务上，求得平均固定成本，再加上平均变动成本，得到平均成本;（3）在平均成本的基础上加上目标利润率计算的利润额得到价格。即:服务单价=（固定成本+变动成本）×（1+目标利润率）目标利润率通常又称加成率，即利润水平。在发达国家一般由专业组织或行业制定标准或参考标准，在我国，被称作政府指导性价格。例如某医院某项手术服务，平均变动成本为每例500元，手术室的手术服务能力为18000例，而平均使用率为80%，手术室的总固定成本为1152万元，如果医院的目标利润为15%，问价格定为多少?由于变动成本=500（元），固定成本=11520000/（18000×80%）=800（元），则服务单价=（500+800）×（1+15%）=1495（元）定出该项手术服务价格后，还应根据市场的变化情况适当加以调整。由于该定价法所需数据比较少，方法又简单易行，可用于平均成本变动不大的服务项目定价，特别是检测类项目和大多数的治疗类项目的定价。

2.2 投资报酬率法 这是在服务项目平均成本之上，加预期的投资报酬率作为价格的一种定价方法。该种方法中的加成利润，不是以成本为基础计算的，而是以全部投资为基础计算的，其计算的方式为:投资报酬=全部投资×投资报酬率。投资报酬率可以根据投资回收期来确定，投资报酬率 定价法的计算公式为:服务项目单价=（全部固定成本+每次服务变动成本×该项目服务量+全部投资×投资报酬率）/该项目服务量。

用这种方法定价，医疗机构可按投资回报期计划按期收回全部投资，难度是项目服务量难以正确估计。

3 医疗服务价格的定价策略

在明确了影响医疗服务价格策略的目标和因素，熟悉了不用的医疗服务定价方法后，作为医疗机构的经营者和管理者必须掌握和应用好定价策略。常见的策略有:市场寿命周期不同阶段医疗服务项目的定价策略、服务项目组合定价策略、地区价格策略、环境激烈变化下的价格策略、心理定价策略和折扣与让价策略等。这里着重介绍市场寿命周期不同阶段的医疗服务项目定价策略。

市场寿命周期不同阶段医疗服务项目定价策略讲的是医疗服务项目处于市场寿命周期的不同阶段，可以采用的不同定价策略。

3.1 新项目定价 从定价策略上，可以采用高价投放和低估预期两种不同的价格。高价投放就是在新项目进入市场的初期阶段，医疗机构采用较高的价格，利用人们求新的心理，尽快收回对项目的投资，并获取高额的利润。低估预期则是将价格定得低于预期的价格，使新项目迅速占领市场并有利于对付竞争者的一种定价策略，待已经占领市场后，再通过适当提高其服务和配套服务的价格，以寻求更合理的价格。

3.2 成长期医疗服务项目定价 医疗服务新项目成功进入市场后，竞争者在不断出现。这个阶段一方面由于经验的积累，管理更趋科学等原因使单位变动成本降低;另一方面，由于竞争者的增加，医疗机构为维持市场占有率而增加新的设备或配套服务使固定成本增加，因此，这个时候的价格不能太高也不能太低，只能在一个较窄的范围内波动，而盈利的空间相对比进入市场的早期要小。

篇6

我国首部《全国医疗服务价格项目规范》于2001年出台，随着医疗机构信息化建设程度的日益完善，新技术与新项目的广泛开展，早已不能适应快速发展的现代医学需要。国家发改委、卫生部、国家中医药管理局2001年版与2007年版的基础上进行了再版修订，于2012年5月颁布了《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》（以下简称"新《规范》"）。由于医疗服务项目成本测算受政策、人员、计算方法等多种因素的影响。因此，为确保确保成本测算工作的顺利开展与项目定价成本的真实性与准确性，笔者在开展新《规范》项目成本测算时，对相关影响因素进行了如下分析。

1新《规范》结构性调整总体思路

国家对新《规范》结构性调整的总体思路是 "总量控制、结构调整"，合理提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格、降低大型医用设备检查和检验类价格[1]，将现行大量在医疗服务项目收费标准外另行收取的低值易耗医用耗材纳入价内管理，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿，建立不加重患者负担，又可通过医疗成本控制增加医院实际收入的新机制，保证医疗机构持续健康发展。

2新《规范》项目成本测算总体要求

新《规范》项目成本测算应按照《医院财务制度》、《会计制度》相关规定执行，以与经会计师事务所或审计机关审计的年度财务会计报告和手续齐全的原始凭证、会计账薄等资料为基础，根据合法性、相关性、合理性与权责发生制的原则开展医疗服务项目成本测算工作。对本地区非营利性医疗机构近几年来的经营状况进行调查摸底，认真测算医疗机构医疗服务项目成本补偿、药品差价补偿、财政经费补偿以及其他收支结余补偿情况，对医疗机构收支情况进行结构性分析[2]，合理分摊计算各项医疗成本。

3新《规范》项目成本测算的影响因素分析

3.1医疗服务项目成本测算受政策因素影响 新《规范》结构性调整是国家持续深化医疗卫生体制改革，切实规范医疗机构的价格行为，完善医疗补充机制的一项重要举措，具有较强的政策性，受相关政策的影响。

3.1.1新医改政策对成本测算的影响 我国自2009年4月出台"新医改"决定后，目前已全面进入医改的关键时期[3]。2012年8月，国家卫生部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室等五部委联合了《关于做好公立医院改革的通知》（卫医管发【2012】53号）明确提出，"将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为医疗服务收费和财政补助两个渠道"[3]，逐步取消医疗机构药品加成政策。四川省关于县级公立医院取消药品加成后的补偿方案是，通过提高部分医疗服务项目价格补偿医疗机构因取消药品加成后减少的合理收入的70%，其余20%和10%分别由各级财政与医疗机构承担。因此在进行医疗服务项目成本测算时，需充分考虑取消药品加成政策实施后对医疗机构的影响，合理测算医疗机构的实际成本。

3.1.2新《规范》项目立项与定价原则变化对成本测算的影响 新《规范》在2001年版与2007年版基础上对项目名称、项目内涵、计价单位、除外内容、计价说明等方面均作了较大范围修订，部分项目因上述内容发生变化后，将直接导致相应的医疗成本变化。定价原则强调要合理提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格，取消检验项目按照检验方法定价的原则，将大部分医用耗材、试剂等实行打包定价，定价时考虑不同部位的技术难度、风险程度、人力消耗与耗时等。这就要求各地在开展医疗服务项目成本测算时，应综合分析新《规范》立项与定价原则变化等因素，科学、合理的测算项目实际成本。

3.2人员因素对成本测算的影响 由于医疗服务项目本身具有较强的专业性，测算人员的专业素养将直接影响项目成本测算工作的开展与测算结果。因此，在人员的选择上既要有医学背景，能充分理解项目内涵与操作规范要求，具有相应的财务知识，熟悉医疗成本归集、分摊与计算方法，还需具备一定的医疗价格管理与成本测算政策水平，能正确理解与认真贯彻各项相关政策法规。需要多学科、多专业的业务能力强、思想素质高、工作责任心强的人员共同参与。

3.3医疗机构与项目成本构成对成本测算的影响 医疗总成本由医疗服务项目成本、财政项目补助成本、科教项目成本、管理和其他成本构成。根据医疗服务项目成本相关性与权责发生制原则，凡与医疗服务项目开展相关的医疗耗费均应纳入项目成本测算，与开展医疗服务项目无关的成本耗费应予以剔除。由于不同等级医院医疗总成本的构成不同，在提供医疗服务过程中涉及到的仪器设备、耗材试剂、人力成本与提供的医疗技术等成本均不相同，且同一医院相同的医疗服务项目在不同临床科室使用所涉及医疗成本也可能不相同。

笔者所在地区在开展新《项目》成本测算时，根据本地区医疗机构的医疗成本构成情况，分别选择了能代表本地区医疗成本水平的二级与三级医院各一所分别进行医疗服务价格项目成本测算。对于所涉及项目均按照新《规范》与行业操作规范要求，统一制定医用耗材、设备等直接成本填写规范，确保了相同医疗服务项目基本成本构成的一致性。

3.4成本数据来源、统计方法和统计口径对成本测算的影响 各项医疗服务成本数据的收集是成本测算的基础，相关数据的来源与统计口径将直接影响医疗总成本、科室成本与单项目成本。为确保医疗服务项目成本测算的客观性与准确性，相关数据的统计与收集应保证其来源的真实性与权威性，最好以HIS系统信息数据为准，统计方法与统计口径应统一。

3.5医疗成本的归集、分摊与计算方法对成本测算的影响 医疗服务项目成本测算需要经过医疗成本的归集、分摊与计算等多个步骤，涉及多种计算公式与计算方式、项目种类繁多、数据量大、计算步骤繁琐等，任何一个环节出现偏差都会直接影响成本测算结果。笔者在开展新《规范》成本测算时，按照国家及本地区医疗成本测算相关规定，根据不同的医疗服务项目采取不同的计算公式与计算方法，将医疗成本进行分类归集，逐级分摊，各环节的分摊与计算均采用计算软件完成，有利于各项数据的调整、复核与统计，确保了计算结果的准确性。

3.6医院开展医疗服务项目种类与开展例数对成本测算的影响 新《规范》项目成本测算是测算医疗机构在规定年限所开展的医疗服务项目的单位成本，开展项目种类与例次是影响成本测算的主要因素。根据《四川省医疗机构医疗服务项目定价成本监审指导意见》的规定，直接成本科室成本向医疗服务项目分摊计算采用"成本点当法"，计算公式为："某医疗服务项目单位成本=该项目所在科室成本×[某医疗服务项目成本当量（点数）÷Σ[该科室各医疗服务项目成本当量（点数）×项目例次] " ，其中某医疗服务项目的成本当量（点数）=该项目的技术难度。由此可以看出，由于各医疗服务项目均有相对应的当量点数，在科室医疗成本不变的情况下，医疗服务项目种类及开展例次与项目定价成本成反比。因此，据实核定医院及各科室开展医疗服务项目种类，准确统计各项目开展例次，是项目定价成本真实性与准确性的保障。

3.7其他影响因素 随着新医改的不断深入，取消药品加成率、医疗保险支付方式改变与各种物价上涨等因素将对医疗机构营运管理带来较大影响。《全国医疗服务价格项目规范》是公立医院收取医疗费用的依据，是目前财政投入严重不足情况下的主要补偿途径，是医疗机构得以持续健康发展的有力保障。因此，在开展项目成本测算时，应充分考虑医疗卫生行业未来发展的需要。

4结论

新《规范》的出台与实施为现代医学的快速发展与医疗机构开展新技术、新项目搭建了良好的平台，为广大病人能够享有更加优质、实惠的医疗服务提供了有力的保障。医疗服务项目成本测算是政府制定项目价格与医疗补偿尺度的依据，且具有政策性与专业性强、项目成本构成复杂、计算程序繁琐、工作量大、间接成本分摊比例不易界定等特点。因此，在开展医疗服务项目成本测算时，既要认真学习理解相关文件精神，客观分析影响因素，制定科学、规范、操作性强的测算方案，又要准确收集与统计相关数据，统一规范计算公式与计算方法，合理分摊各项医疗成本。本着公平、公正的态度开展好新《规范》项目成本测算工作，切实维护医患双方的合法权益，保障医疗机构的持续健康发展。

参考文献：

篇7

申弗对150余位医疗领导者进行了深度访谈，将他们的智慧和自己的观点融入到他的第三本著作《医疗服务未来》中。此书涵盖了3大主题：医疗体系内正在发生或即将发生的主要变化；对当前医疗体系存在的一些误解进行纠正；医疗体系变革的目标，实现权益与责任的平衡。

篇8

2012年1月1日开始执行的《医院财务制度》对医院开展成本核算提出了明确和全面的要求，在强调医院加强成本管理的同时，对成本核算的一系列内容作出了明确规定，所谓的医院成本核算体系是按实用的成本分类，按经营层次（单位）和医疗产出单位，建立不同层次、不同项目的目标成本计划制度，并核算实际成本，以加强成本管理。建立医院成本核算体系必须具备各项财务管理、经济管理和医疗产出管理的基础工作条件，并与财政管理政策相适应，因此需要经过逐步改革和完善的过程。成本核算是按照《医院财务制度》有关成本费用开支范围的规定，依据医院管理和决策的需要，对医疗服务过程的各项耗费进行分类、记录、归集、分配和分析，提供相关成本信息的一项经济活动，目前以科室成本核算和医疗服务项目成本核算为主，今后应逐步创造条件，建立科室成本、医疗服务项目成本、病种成本，以及日/床医疗成本和门诊人次医疗成本等标准成本和实际成本核算的方法和制度。但是医院成本核算在实际操作中依然存在以下难点：

一、 医院经济管理薄弱，造成核算工作难度大

虽然新制度对成本核算的内容作出了明确的规定，但是由于目前医院的统计工作正由“封闭型”转向“开放型”，随着医院成本核算内容、范围及服务对象都有较大地拓展和延伸，医院财务、物资管理部门统计各种收支数据、物资资料的方法比较简单，造成进行成本核算的数据资料统计不全面，无法满足新制度中对成本核算的要求，使核算工作难度加大，不能完全真实反映医疗活动的财务状况和经营成果。

二、 现有医疗定价制度，使医疗成本存在不可比性

医院各医疗项目成本情况复杂，目前执行的部分基本医疗服务收费标准方面明显低于成本，使得医疗收入与成本、直接成本和间接成本不配比，医疗成本在项目和病种方面不易测算和比较；同时医疗服务项目成本的特殊性造成同一项目不同医院成本费用差异很大，很难准确确定每个项目成本费用，又因医疗服务项目成本是一种动态成本，同一医疗服务项目成本费用都要因人而异，在医疗服务过程中消耗工时、设备、材料都会有所不同，这些成本问题使医疗成本的不可比性增大。

三、 医疗服务的不可预知性，使医疗成本核算存在多变性和不确定性

每个医疗服务项目的提供，都会因就医者对医疗服务项目的需求时间、适应程度、医疗服务方式选择及个体差异不同，从而使医疗服务的成本有所不同。一项新技术的应用同样可以改变一个医疗项目的成本结构，既可使其效率提高、成本降低，也可因其投入过高使成本增加，这种医疗成本的不可预知性，使医疗项目成本的测算、分摊和评价存在多变性。

四、医疗服务对象的多样性，造成成本核算的复杂性

医疗服务行业作为一种特殊行业，医疗服务对象多样，医疗服务项目多达上万项，由于医务人员的专业性，使就医者往往处于被动。在医疗服务活动中，医疗服务项目及服务量的主动权不在于就医者，而在于医务人员，这就使得同一种疾病针对不同病人来说，因其诊治方式、病情程度不同亦可使医疗服务项目成本发生变化。在现有的政治经济环境和内部管理环境条件下，医院为增强和提高核心竞争力，满足群众日益增长的医疗服务需求，医院会不断努力提高医疗技术水平，引进和使用新设备、选择适宜的新技术，通过增加医疗服务项目和扩大服务量来弥补医疗项目收入的减少，这样势必增加成本核算的复杂性，难以反映各项业务实际成本的发生情况，如果医院不能很好的进行成本核算，那么医院管理者的决策失误不仅会导致医疗服务的亏损，而且会造成医疗服务总成本的失控和社会卫生资源利用的不合理。

五、医院信息管理系统开发滞后阻碍了医院成本核算的进程

医院信息管理平台不完善或不健全，各部门计算机网络系统建立不配套或不兼容，电子信息化系统下设置的成本项目编码未能实现与会计科目的衔接，使各种成本数据无法归集，信息资料传递手段落后，许多数据处理只有通过手工处理才能使用，根本不能适应现阶段医院成本核算的需要。

随着三年医改的不断推进，医药卫生体制改革的不断深入，医院管理既要满足广大人民群众的需要，又要适应市场经济体制的变化，成本核算是成本管理体系中的核心部分，解决好核心部分的难点，其他部分的难点也就迎韧而解了。公立医院应完善HIS系统，提高医院各项工作的效率和质量，积极建立科学的管理机制，培养管理人才，树立和培养全员、全过程参与的成本意识，各负其责，有效地提供成本核算资料，利用规范的操作方法分析、计算、分摊各项收支，用向心性和以整化零的办法处理资料不完整，由粗到细循序渐进，将成本核算与绩效评价相结合，提高医院的经济效益和核心竞争实力。在成本核算的基础上，建立公立医院新型财政补偿方案，使公益性医疗服务亏损得到足额补偿，为国家制定合理的医疗服务价格的制定和基本医疗保险结算制度的建立提供依据。

参考文献：

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1 在开展服务营销前应注意的几个

在开展服务营销之前，需要让所有的营销人员也就是医院全体人员了解几个关键问题，特别是一些实际操作中要解决的问题，如果不清楚服务营销所有的构架与支撑点，那么您的服务营销也是开展不起来的，可能又会出现“学而不象”的局面，导致浪费与破坏。

1.1 一定要了解你所服务的对象（客户）是什么 了解你的服务对象就好比了解你自己，了解你自己的健康状况一样，就诊者站在什么样的位置上，比如所犯何疾、疾病严重程度、就医情况如何、生活保障、收入等，其他如家庭状况、地址、电话等，了解的越彻底越好。你对就诊者越了解，就越能把握对方心理，说明对他越认真，就越能够做我们想做的事，在服务上就越能够体现服务的实际意义。

1.2 一定要熟知你所推广的医疗是什么 营销如战场，知己知彼方能够百战不殆。在了解服务对象的同时，要非常熟知自己所进行的医疗活动，每一个员工都必须清楚，自己所在医院的环境、实力、特色、专家、配套服务等。现在的营销有许多部分都要靠口碑的力量去做说服工作，服务营销的突出特点就是强力的口碑工作，如果我们不知道自己所推广的医疗内容，就谈不上服务营销了。熟知自己的医疗内容，熟知自己的特色与优势，并与到位的服务相结合，才能够事半功倍。

1.3 一定要深入了解你的医院与医疗服务口碑有多远 服务营销所推崇的力量是你的医院品牌与医院的口碑，就诊者大多数对比较知名的医院信任度较高。

2 在做好医疗服务营销时应该把握住服务营销的主要内容

医疗服务营销观念和医疗服务营销策略是搞好医疗服务经营的主要内容。它作为医疗机构进行市场经营决策的指导思想，具有丰富的内涵，概括起来有：生产观念、服务观念、营销观念、大市场营销观念、双赢与多赢的观念。营销观念的重点内容包括如下几个方面。

2.1 以就医者需求为中心的观念 近年来，各级医疗机构都提出了要“以病人为中心”的观点和宗旨。从医疗机构与病人之间的关系来讲这是十分正确的，它比在生产观念和服务观念指导下的做法大大进了一步。但是，这种提法不全面，有一定的局限性。因为：（1）从医疗服务的对象来讲，医疗服务对象不仅是病人 ，而且还包括健康人、亚健康状态的人。在过去服务对象主要是病人，而随着经济社会的不断发展，人们的健康需求已经发生了变化，不仅是患了病的人才到医院去就医，而是健康人与亚健康状态的人有需求时都要到医院就医，并且形成了“健康就是财富，健康就是幸福”的共识。并不是有病不医、有病缓医，而是自己有点不适都愿意到医院就医；（2）从服务的内容上讲，医疗服务涉及到保健、康复、咨询等多方面。人们可以因为各方面的目的而到医院就医；（3）从医疗机构的功能来讲，医疗机构不仅要疾病，它还包括照料（维护）人们的健康、修复劳动力和满足人们的保健消费需求等。所以，从医疗服务营销的角度来讲，应当是“医疗机构要以就医者的需求为中心”，而不再仅仅是以病人为中心。

第一，要满足就医者有关医疗服务的全部需求。就医者对有关医疗服务的全部需求，是通过医疗服务整体概念来实现这一要求的。这里要求医疗机构和医务工作者要改变长期以来一种不正确的认识，即把就医者当作求医者的认识，认为病人患病后到医疗机构就医是来乞求医生治病。在市场经济条件下，从医疗服务营销的角度来看，医疗机构就是为人们提供医疗服务的场所，人们到医院是来就医而不是来求医，就医者和医务人员是处于平等的地位和关系之中。对病人而言，其就医时对医疗服务的要求，主要表现在：希望在最短的时间内、用最少的经费支出、获得没有副作用的诊疗措施解除其痛苦（治愈疾病）；其次是护理及其相关配套服务的要求；对亚健康状态的人来说，其就医时对医疗服务的要求，主要表现在要求接受的医疗服务方便、快捷、周到。因为亚健康状态的人就医时获取的服务主要是：健康检查、心理咨询、康复、保健、疗养、器官功能改善及生活质量的提高等；对于健康人来说，其就医时对医疗服务满意与否主要表现在是否方便、有效。因其就医时获取的服务主要是：人体雕塑（如隆胸、隆鼻、抽脂、祛斑、除皱、双眼皮切割、整形、矫形等）、疾病预防、健康咨询、个人体征改变（如腋臭根治，鼾声根除）以及生命质量提高的需求（如阴道紧缩术，包茎切割，断肢再植等）。

第二，要满足就医者不断变化的需求。在有形产品市场营销策略中，是要通过产品寿命周期，即不断提供新产品来实现这一要求的。医疗服务需求方面也是如此，它是通过医疗服务项目的寿命周期理论，即不断推出的新疗法、新技术来实现这一要求的。医疗服务项目同样存在着研发期、临床试用期、成熟期、衰退期。如果一所医疗机构的医疗服务项目总是一副老面孔，没有新项目，就不能满足人们健康的需要，就必然被市场淘汰。而医疗服务项目寿命周期理论就是如何根据市场需求的变化不断推出新项目，以满足人们不断增长的健康需求。

第三，要满足就医者对不同服务的需求。这是通过市场细分战略来实现这一要求的。医疗服务营销观念认为，就医者的医疗服务需求都是不同的，医疗机构对不同的需求群体应提供能够满足他们各种需求的医疗服务，要做到这一点，医疗机构必须实施市场细分战略，对需求进行划分。所以，市场细分战略就成为以就医者为中心的医疗服务营销观念的重要内容。

如新加坡中央医院就把“以就医者需求为中心”的理念深入到医院全体员工的心目中。在该院，只要就医者入院，不管你是国家总统，还是街头小贩，都会得到医院无微不至的关怀与照料。医院为就医者考虑的十分周到，他们每天一换的消毒床单，每天安排就医者洗澡，护士查房时除医疗问题外，还会征求就医者对饭菜及生活的满意度，对医院各方面服务的需求，查体前总会把床前的布帘拉上。就医者出院时，还要请他们填写医务人员服务调查表。调查表开头写着：“感谢你选择了中央医院，希望你在住院期间感到舒适，请你抽一点时间填写此表，本人将亲自查看。”落款是院长签名。

2.2 以就医者满意为标准的观念 西方的学者为服务业设定的法则是：“顾客就是上帝，热爱上帝，做他喜欢做的事情。”判断服务好与坏的标准就是顾客是否满意，这又称为“顾客满意理论”顾客满意是指顾客对服务的感受大于他自己对服务期望的情感状态的反映。医疗服务既是特殊的服务也是服务业的重要组成部分，医疗服务的目标也是让就医者满意。就医者是否满意既是判断医疗服务好坏的重要标准，也是医疗服务的宗旨。

医疗服务满意的因素包括两个方面：（1）医疗服务环境方面的因素，包括医院的环境与设施、医疗的各种标识、医务人员的服饰等；（2）医疗服务产品方面的因素：①医疗质量（包括基础质量、环节质量、终末质量——疾病的转归）；②服务（包括获取服务的便捷程度、配套服务的完善程度、服务的及时性、医务人员的服务行为、沟通技巧等）；③医疗服务效果的快慢；④医疗服务的价格等。

长期以来，医疗机构将医疗质量作为判断医疗服务好坏的标准，把医疗质量（特别是疾病的转归）的因素等同于影响医疗服务满意的所有因素，使医务人员在工作中仅重视了医疗质量，而忽视了服务质量和影响医疗服务满意的其他因素，甚至认为疾病治好了病人就该满意了，这是一个认识上的误区。从医疗服务营销的角度来讲，我们每一位医疗服务工作者和医疗服务的经营管理者均要牢固树立以就医者满意为标准的观念，把就医者（客户）是否满意作为评价医疗服务好坏的最高标准，高度重视影响医疗服务满意的各种因素。

2.3 长期利润观念 现代市场营销的另一项重要内容，就是强调企业或服务部门在市场营销活动中，必须坚持长期发展战略，追求长期稳定的利润。医疗营销活动的直接目的是为了获取利润，但是在不同的营销观念下，衡量利润的标准不同。在早期，特别是在计划经济的初期阶段，医疗机构根本没有什么利润的观念，医疗机构也不管成本和效益是怎样，只管有没有社会效益；在生产观念和服务观念下，开始出现经济效益和社会效益并存的认识，而衡量经济效益的一个唯一标准则是利润，这实际上是一种短期的发展战略。在进入市场经济后，营销观念、大市场营销观念及双赢观念的出现，则强调经营的长期发展，不注重每一笔交易或每一项服务都赚钱，在市场竞争中也不是只用利润这一衡量标准，还要以医疗服务的市场地位、市场占有率、投资收益率来全面地衡量某医疗机构医疗服务满足就医者需求的程度，并且要衡量医疗机构的获利能力。

实际上，医疗服务的特殊性正说明了长期利润观念的重要性。从医疗客户的角度来看，每一个人（客户）都具有终身价值，同时医疗服务又有就近获取的特点。如果一个人对某医疗机构的服务感到满意，他可能成为这个医疗机构的长期服务购买者，甚至是终身客户。不仅如此，他可能向他身边的其他人宣传这个或某个医生，介绍他身边的其他人到这个医院来就医；反之，如果一个人（客户）对某医疗机构的服务感到不满意，那么他可能只是这个医疗机构的一个一次性就医者，甚至他可能他身边的其他人有来这所医疗机构的就医行为。所以，每个医疗机构的经营管理者和医务人员都应当树立长期利润的观念，而不能只考虑眼前的利益和当前的利益，更不能做一锤子式的买卖。

2.4 发挥优势和特色的观念 从医疗服务需求特性来看，医疗服务需求具有广泛性、层次性、重复性，医疗市场具有广阔性和复杂性。从资源的占有角度看任何一个医疗机构都不可能拥有所有的医疗服务资源，一所医疗机构所拥有的资源、所具备的条件和服务能力始终是有限的。由此可见，任何一个医疗机构都不可能满足所有人的医疗服务需求，它只能从某些方面寻求机会并加以突破。这一特性指明，医疗机构必须发挥自身优势，突出特色。要在某些方面有所为，某些方面有所不为。在有所为方面应当根据市场细分和结合自身优势把有限的资源集中利用，充分发挥占有资源的作用。如果什么都去做结果是什么也做不好，最终将失去竞争能力和优势以及应有的市场地位。

2.5 全员营销的观念 医疗服务的全过程不是由一个人的简单劳动就能够完成，它涉及到多个部门、多个环节，医疗服务的最终产品是由多个相关的医务人员提供的服务共同作用的结果。而医疗服务的全过程好像是一根完整的“链条”，如果某一个环节出（服务不好或出差错），这根“链条”就可能断裂。某一个环节出问题就可能影响到医疗服务最终产品的形成，还可能影响到就医者对医疗服务的“满意程度”。医疗服务不同于商品零售业、保险业等其他服务业，他们只需个别服务人员与顾客接触就能完成相关服务。医疗服务则需要医疗机构的工作人员共同参与、共同完成。而且每一个医务人员都处在服务的前台，与就医者直接接触并向就医者提供服务。因此，医疗服务要树立、而且要牢固树立全员营销的观念。不仅如此，还应把就医者作为医疗服务的推销者。如果有人认为医疗服务营销仅仅是医疗机构的领导者和营销部门的事情，那就说明他还没有真正认识到医疗服务的市场特征。

我们经常都会见到有这样的例子，同是一个学校毕业的医学生，同在一个单位从事医疗服务工作，其中一个人成了名医，而另一个人却很少有就医者选择他为其诊病。为什么呢？很简单，因为前者懂得医疗服务营销，学会了一整套切实可行的营销、营销策略和营销技巧，并在医疗服务活动中不断地营销了自己所提供的医疗服务。而后者呢？因为他只懂得埋头从事医疗服务技术工作，他把自己只定位成了一个家或专业人员，只知道为就医者提供冷冰冰的诊疗技术。他所关注的是疾病而不知道自己的服务对象是有血有肉、有思想感情的人，当然也就很少有就医者愿意选择和接受他所提供的服务。

从营销的角度来讲，一个优秀的医务人员除了应具备精湛的医术和优良的职业道德外，还应懂得接诊技巧，也就是医疗服务营销。一个成功医疗机构的领导者和经营管理者除了应有较强的管理能力和懂得领导外，更应懂得医疗服务营销策略。可以说，一个医务人员如果不懂得医疗服务营销，他就仅仅算是一个“医匠”。一个医院的管理者和领导者如果不懂得医疗服务营销策略，他就仅仅算是一个“管家”。

3 在做好服务营销的同时要把握好以下几个主要环节

3.1 医院营销是个系统工程 大家在谈到市场营销时，反映出的概念往往是如何做广告，或者是出个什么点子之类的，对于医疗服务市场的营销行为也往往流于这种认识，忽略了市场营销工作的整体性和复杂性。市场营销是一个针对客户需求进行产品（服务）设计的过程，需要进行需求调查（判断）、产品（服务）设计、流通渠道确定、制定价格、形象设计、宣传等一系列复杂工作。而在进行整体战略营销时，则更为复杂，操作实施须更加谨慎。

医疗服务由于是一种提供“健康”这种“产品”的服务，具有其较为特殊的地方。在进行市场营销设计时， 不仅需要基本的市场营销知识，还需要具有丰富的医疗知识、流行病学知识及卫生管理知识；不仅要能设计和实现医疗服务需求调查，进行需求判断，还需要能参与到医疗服务的流程改造等问题中去。结合国家医疗卫生体制改革的精神和政策需求提供健康服务，则是一个站在战略高度看待医疗服务市场的问题。

3.2 根植于医疗机构内部管理 任何市场营销活动的成功很大程度上是根植于其内部的管理，医疗服务市场的营销行为也不例外。一个医疗机构要实行某项市场营销活动，最终的行为都将落实到医疗服务的过程中，这必然涉及医疗机构的内部管理。医疗服务行为作为一种服务，这种依赖性更加突出。简单以下乡进行“假日巡诊”为例。我们姑且将这种营销行为的目的设定为：扩大医疗机构的影响，获得良好的声誉；发现病源挖掘病源。要达到这一目的就需要医疗机构有良好的内部管理机制。首先，医疗机构内部必须有相应的人员、物品组织安排体系，有相关的行程、活动安排等内部管理能力。在此基础上才有可能谈如何进行事前宣传、事中活动、事后结果等营销行为。一个缺乏内部管理能力的医疗机构，即便是营销计划做得很完美，在实行时也往往容易流于形式，扩大营销成本得不偿失。

医疗服务的根本目的是祛除疾病，实现“健康”。因此，不管营销活动搞得多么精彩，对服务对象（患者）而言，是否帮助其实现“健康”才是最根本的。这依赖于医疗服务提供者的医疗技术水平的提高（就如同医疗检测设备再先进，也不能代表水平一样）。而如何提高医疗服务提供者的医疗技术水平，是需要医疗机构内部的一系列人才管理体制来促进和培养的。中医对疾病认识的一句话说：“有诸内，才能形之于外”。没有坚实的内部管理，医疗服务的市场营销活动就是花架子、空壳子。

3.3 要注重内部营销 医疗服务作为一种服务的实现过程，需要医疗服务提供者与患者面对面接触来实现，具有较强的个体服务的特点。一个医疗服务提供者面对患者时往往代表了其所在的整个医疗机构。因此，如何让医疗机构内的每一个医疗服务提供者自觉自愿地热心服务于患者，就必须进行医疗机构的内部营销。内部营销就是要求领导层将机构内部成员当作客户一样看待，进行营销，即通过各种营销活动促进内部成员积极地工作（对外提供服务）。对于医疗机构的领导而言，这在还是一个需要建立的概念。内部激励机制（如定期选人到大医院带薪进修）也可以看作是内部营销的一项。

3.4 必须进行成本核算 医疗服务市场营销活动肯定是需要经费的，因此必须进行项目的成本核算。还是以下乡巡诊为例。事前的宣传需要费用，内部人员的薪金需要考虑，来回的路费需要考虑，活动消耗需要折成费用，发放礼品及宣传用品的需要费用等。可以测算在一定的影响时期内，该地区来就诊人数的同比增加值及相应的收入，也就可得出该项活动投入与产出比，算出真正的效益。由此也可粗略地估计出活动提供周期，同时也可以衡量出该活动是否为社会效益“付费”。

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随着我国医疗体制改革的不断深入，人民健康知识的普及和就医观念的变化，医疗市场竞争日趋激烈。中国现时的医疗服务行业正面临着两个转变：一是从计划经济的轨道转向市场经济的轨道，二是医学模式的转变，即从生物医学模式向生物――心理――社会模式转变。

医疗服务行业的医学模式转变也给医院的管理带来了新的挑战。在生物医学模式中，医务人员往往只是针对患者躯体组织器官的病变给予治疗，而忽略了对患者心理因素、社会因素和环境因素的考虑。由于计划经济时代我国医疗服务技术和设施落后，医疗资源稀缺，医院的医疗服务模式还停留在生物医学模式阶段。随着技术的进步和医疗资源的丰富，患者对医疗服务质量的要求日益提高，原来的医学模式已经远远不能满足患者的要求，这必然导致医学模式向生物――心理――社会医学模式发展。由于我国医学教育和医疗服务管理的历史性原因，医院虽然已经开始重视人本主义的治疗和管理模式，但对于患者而言，目前的医疗服务水平还远远不能满足需要。

（1）未系y研究医疗患者满意问题。医疗服务是一个特殊的服务行业，与其他行业相比，医院对患者满意还没给予足够的重视，相关的研究也是经验性的结论多，理论研究较少。

（2）未建立医疗患者满意度指数测评体系。从现行应用的质量评价指标体系看，医疗服务行业尚未形成一套科学、全面、适用于各级不同类型医疗服务机构使用的指标体系，评价范围局限于事后检查，缺乏对医疗服务全过程的监控，对社会医疗及体现患者满意度（以病人为中心）方面的指标更是缺乏。

（3）测评方法存在缺陷。医疗服务患者满意度现行测评方法的缺陷是测评结果往往与实际感受之间存在一定差异。如由于测评方案本身的局限性，忽视了病人对服务文化、服务价格、投诉处理以及对医疗服务的期望和忠诚度因素。不能全面反映病人对医疗服务产品质量的整体感知；由于测评指标设定的主观性，导致指标往往是根据管理人员的“管理经验”来判断各种因素的取舍，缺乏其选取的客观决策程序；还有就是抽样数设定的随意性以及不同因素权重的等价性等。

医疗行业作为服务中一个较为特殊的行业，它除了具有服务行业所具有的无形性、不可存储性、不稳定性等外，还具有自身的一些独特性。

（1）医疗服务的伦理性：医疗服务是一种高接触性的、以人为主的标准化服务，它属于一种特殊的服务。医疗服务质量的优劣直接涉及社会道德和伦理，也折射出医院和医务工作者的医德医风。

（2）医疗服务的高风险性：鉴于医学科学发展的局限性及疾病诊断的模糊性与经验性、疾病的复杂性、病情发展与变化所看在的突变性、药品毒副作用等，使医疗服务具有高风险性。

（3）医疗服务的差异性：医疗服务的差异性主要体现在两个层面：首先在科室层面，由于医生、护士专业技能、实际经验上的差异，使患者得到的医疗服务有差异。其次在医院层面，各个科室的专科水平不一致，医院在财力上的投入也有限。因此，不同科室的医疗服务也有差异。

患者期望往往反映的是患者过去体验服务的经历以及其他患者的口碑，据此可以预测医疗机构未来提供服务的能力，从而对感知质量、感知价值和患者满意产生正向的影响；患者对质量的感知和对价值的感知与患者满意也存在正向的关系；患者满意与患者抱怨是负相关关系，与患者忠诚是正相关关系，患者越满意，患者抱怨就会越少，患者忠诚就会增加；患者抱怨与患者忠诚之间的关系取决于医疗机构对抱怨的处理态度。

本文在AcsI的基础上，结合我国医疗消费的特殊性，提出了医疗服务顾客满意度评价模型，以作为顾客满意理论在我国医疗服务行业中深入研究应用的尝试，并代表一种学术研讨的方向，其学术价值和实践意义具体表现在：

（1）以AcsI模型为构建的基础，便于国内医疗机构在服务质量的评价方式上与国际接轨，从而寻找到国内医疗机构服务的优势及与国外的差距。

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中图分类号：R197　文献标志码：A　文章编号：1672-4208(2011)20-0015-02

医疗费用过高是医患关系紧张的重要原因，不仅严重影响医患关系，也影响政府与群众间关系，并且还易演变成社会不稳定因素。原国家计委(现发改委)和卫生部2000年7月印发的《关于改革医疗服务价格管理意见的通知》对我国医疗服务价格管理制度做出了重大调整。经过5年酝酿，各省基本都在2005年重新制定并开始执行新的医疗服务价格手册。本文收集了河南省2005、2006年门诊、住院医疗费用数据，比较新价格初实施前后的收费变化情况，初步分析费用构成比例的变化及其合理情况，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料　河南省2005年7月份开始执行新医疗服务项目收费价格，因此调查2005上半年、下半年、2006年上半年门诊、住院病人档案，收集门诊、住院检查费用、药品费用、诊疗费用等资料进行统计分析。

1.2方法　采用回顾性调查方法普查三级医院50所，分层抽样调查二级医院48所。

1.3统计学处理　采用sPssl5，O软件对数据进行统计分析，定量资料统计描述采用(x±s)，组间比较采用重复测量x2分析，不满足球对称检验者采用Greenhouse-Geisser矫正结果，检验标准a=0.05。

2　结果

2.1门诊医疗费用情况　自2000年以来，全国门诊费用的平均水平呈现逐年上升趋势，但增长幅度逐年减少。2002年以后，医疗费用每年增长幅度基本控制在10％以下，2002-2006年门诊费用年平均增长速度为7.1％。河南门诊费用一直低于全国平均水平。2006年门诊次均费用为104.32元，出现了负增长，见表1。

2.2住院医疗费用　自2000年以来，全国住院费用的平均水平呈现逐年上升趋势，但增长幅度逐年减少，特别是自2002年以后，医疗费用每年增长幅度基本控制在10％以下，2002-2006年住院费用年平均增长分别为7.2％。河南次均住院费用一直低于全国平均水平，2006年次均住院费用为3862.35元。自2000年以来：全国次均床日费用与次均住院费用的变化趋势一致，逐年上涨，但增长幅度有所下降，2000-2006年均增长率为9.2％。河南次均住院费用水平明显低于全国平均水平，次均床日费用年均增长率为1.0％，高与全国的增长率0.8个百分点，见表2。

2.3平均药品收入、平均医疗收入占情况二级医院药费占总费用的比重从价格调整前的41.54％，下降至调整后的40.05％，三级医院药费占总费用的比重从价格调整前的49.35％，下降至调整后的46，27％，见表3。

3　讨论

3.1门诊次均费用总体呈现下降趋势　二级医院门诊次均费用呈现上升趋势，三级医院呈下降趋势。住院次均费用总体呈现先降后升，其中二级医院呈下降趋势，三级医院呈现先降后升。门诊次均费用2005-2006年年均增长率为-2.48％。住院次均费用2005-2006年年增长率为0.26％。自2002年实行医疗服务价格调整政策以来，全国医疗费用增速减慢。2002-2006年，我国医疗费用年平均增长速度门诊为6.6％，住院为6.8％，说明医疗服务价格调整政策对医疗费用的增长起到了一定的控制作用。河南省价格调整以后，医疗费用年平均增长速度有较大幅度下降，门诊医疗费用增长率低于住院医疗费用增长率。尤其2006年，门诊次均费用出现了负增长，门诊次均费用-2.48％，住院次均费用增长率为0.26％，显示了价格调整的基本目标有所实现。

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中图分类号：C913.7文献标识码：A

基本医疗保险制度改革是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。我国的基本医疗保险制度的建立和实施，不仅为社会主义市场经济体制下的广大企事业单位摆脱了沉重的医疗费开支的负担。提供了发展的机遇，而且给因资金困难长期无法报销医疗费的企事业单位的广大城镇职工带来了切身利益。新的医疗保险制度已在全国大多数城市实施，参保人数已达到1.12亿人。其中，在职职工占73％，退休人员占27％80％以上的原国有企业职工，特别是50％的国有困难企业职工参加了医疗保险。医疗体制改革提高了国民的健康水平，给人们的生活方式带来了显著的变化，但也导致医疗服务的不公平性增加和医疗卫生的可及性降低，出现“看病贵、看病难”的问题，基本医疗覆盖的范围越来越小，只有高收入和享有公费医疗的人群才能享有医疗保障，而低收入人群则看不起病。

一、我国医疗体制改革的成果

改革开放以来，我国医疗卫生体制改革出现了重大变化：(1)卫生领域由非经济化向事业化与经济化的结合转变：(2)卫生资源配置由单一政府安排向国家指导与市场调节相结合转化；(3)卫生机构由单一国有制向公有制为主。多种所有制并存转化；(4)卫生管理由行政化向按经济分类进行依法行政管理转化：(5)卫生经费来源由国家包干的供给制向多方共同出资模式转化。我国医疗体制改革在借鉴国有企业改革经验的基础上采用了市场化导向。在内容上可以概括为“放开市场、管住价格”。“放开市场’。主要表现在医疗服务市场引入竞争机制，允许社会资本进入医疗服务市场，扩大了国有医疗机构的经营自。而“管住价格”则表现为政府逐渐减少了卫生财政支出。而对医疗服务价格实行严格的管制。通过改革基本上形成了市场化的医疗资源配置方式和医疗服务供求模式，确立了多种所有制的医疗服务供给体制。医疗机构成为实行自主经营、独立核算的市场主体。随着城镇社会保险制度和新农村合作医疗制度的建立，个人支付代替公费医疗制度下的第三方支付，个人成为市场需求的主体。

客观地讲，改革开放以来我国医疗卫生事业有了长足进步，发生了巨大变化：(1)改变了缺医少药，医疗服务供不应求的局面。改革开放初期，住院难、医院床位紧张、药品紧缺。目前，全国医疗服务机构数、床位数、医生数量有了明显增长，除城市大医院外其他医疗机构床位使用率很低，出现普遍供过于求现象，药品供给从数量到品种到质量都有了彻底改善；Q)医疗技术水平有了很大提高，从服务能力上看基本能满足人们医疗服务的需求；(3)城乡居民健康水平不断提高，城乡居民平均预期寿命不断提高，孕产妇死亡率、新生儿死亡率不断下降，城乡居民死亡的主要原因也由原来传染性疾病转变为非传染性疾病；(4)实施医疗保障制度改革，筹资公平性正在得到改善。改革后，在原公费、劳保医疗人群中公平性有了很大改善，特别是大量困难企业退休职工有了医疗保障以及新型合作医疗的推进。

二、我国医疗体制改革带来的问题

从20世纪八十年代初我国就开始进行医改，直到现在“看病难、看病贵”仍是医疗体制改革中的一个顽症。国务院发展研究中心等研究机构披露“我国医改工作基本不成功”的报告。引发了我国有关医改的讨论狂潮。当前，医疗机构过度的市场化倾向，使改革方向发生了偏差。虽然我国医疗体制改革取得了一定的成效，但是也出现了许多较多的问题：

(一)公益目标淡化。不少公营医疗单位片面追逐利润，认钱不认人，不择手段增大收入，放弃或淡化了公共部门为社会公益服务的目标。医疗网点的设置、卫技人员的流动，以利润或收入为导向，大利大干，小利小干，无利不干，使卫生服务供给能力的地区性不平衡加剧，扩大了城乡差别，农村医疗事业的发展大大落后于城市的差距正在扩大。

(二)医疗费剧增。特别是公费医疗和劳保医疗费用急剧增大，超支严重。正常影响因素是与医疗成本有关的医药、医疗用品、医疗服务价格上升，价格昂贵的药品、新服务项目的出现和应用，医疗服务需求量的自然增大，生活水平提高对医疗保健服务需求增长的刺激等。非正常因素主要包括卫生服务需求机制与供给机制的失去约束。从服务需求来看，一般的服务需求受消费者的支付能力约束，如无购买力，服务欲望就无法转化为服务需求。而享受免费医疗的患者由于消费医疗服务不必付费，不受支付能力的限制，没有形成消费医疗保健服务的费用意识，易于将欲望混同于需求，追求过剩、过高的卫生服务消费，这就使卫生服务的需求失去约束机制。在旧体制下，服务的低价制和铁饭碗的分配制度使卫生机构和医生没有扩大服务的兴趣。体制改革后，大锅饭被打破，服务与收入挂钩，医院经济承包的推行形成了多服务、多收益的格局。医务人员有兴趣根据需求甚至超过患者需求提供服务。现行医疗服务价格低于成本，不含工资，无论是通过市场机制还是财政机制供给服务，都无法补偿其工资消耗和固定资产消耗。非营利医疗机构利字当头、服务供给向毛利大的项目倾斜，以此迂回地补偿服务费用就是公费、劳保医疗中“过度服务”的症结。可见，加大市场机制的分量，减少财政机制的份量虽较快促进了卫生业的发展，但它却诱发了医疗费用的大幅度上升。

(三)价格管制带来的问题

1、政府对医疗服务市场实施一定程度的干预是世界通行的做法，对医疗服务市场的政府干预要兼顾公平和效率的原则，采取医疗市场化为主导的国家政府干预。通常采用的方法是对低收入群体提供免费医疗或补贴一定的医疗费用。而我国的医疗体制改革采取的方法是医疗服务实行严格的价格管制。由政府部门制定医疗服务的价格，卫生行政部门监督实施，医疗机构只是被动执行者。这种价格制度具有以下特征；一是具有明显的价格歧视的特点，不同级别的医院在各个医疗服务项目上实行等级价格，级别越高的医院价格越高；二是按服务收费把医疗服务分解为药品、医用消耗品和器材、医护人员技术劳务、医院管理四个不同的项目。不同项目有不同的收费标准，其中药品和检查的价格较高，而医护人员技术劳务价格较低：三是为保障公有医院的收入，允许它们通过药品的收入提成进行补贴。在药品的国家公布价的基础上再加价15％。价格管制并不能改变医疗服务市场的供求规律，反而增加了对高档医疗服务的需求，导致医疗费用的过度增加。

2、医院把服务的重点放在比较利益

较高的药品和昂贵检验上，形成“以药养医”的模式。结果是增加了医疗费用，允许医疗机构和医生的收入和市场挂钩给予了医疗机构和医务人员强大的利益驱动。医疗机构的收入和它所提供的服务数量成比例关系。这会激励医疗机构提供数量过多、高价格类型的服务以增加收入，以及把服务的重点放在经济利益较高的药品和检验上。事实上在我国医院普遍存在医疗服务过度、处方开药过多过贵、盲目用高价药、进口药、昂贵设备使用过度等问题。此外，大型设备成本部分往往核算偏高，导致定价大于实际成本。比如，在北京地区，CT检查每一位收费320元，而社会平均成本仅95.24元；用伽马刀治疗每次收费高达2万元人民币，而实际成本为8，159元。

3、低价政策导致医疗腐败的产生。对医疗服务的过度需求使人们想要购买的医疗服务超过了医院能够提供的数量，必然造成医疗产品短缺。那些能够在低价格下购买到服务的消费者获得了利益，而没有购买到的消费者的利益则受到损害。在管制价格之外存在一个能够反映市场供求状况的“影子价格”。高收入者通过支付高于管制价格的黑市价格得到自己所需要的服务，红包、回扣就是这种差价的表示方式，由此导致医疗腐败的产生。

三、解决我国医疗体制改革问题的一些建议

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1  医院成本核算的概念及要点

当前医院已成为具有相对独立的，具有经营管理的实体，又面临市场经济管理的众多问题。如果医院成本核算不能真实反映其财务成果，提高医院的经济效益就是一句空话。因此，要求医院管理者了解医院成本核算的概念。在医院成本核算和成本管理中，成本的概念在经济理论、会计实务和医院管理的不同范畴中也不相同。在经济学中，成本属于价值范畴，是指医院在提供医疗服务过程中，其物化劳动和活劳动的货币表现。在会计实务中的成本，是指医院在经营服务中所耗费的资金总和。在医院管理中的成本，是依据管理决策的不同目的和需求，而采取的相关成本信息及其成本类型是一个内涵丰富，表现形式多样的概念。尽管各种成本的名称、概念及内容不同，但它们都是从不同的角度，共同构成了成本核算这一医院经济管理的基础。

2  医疗成本的多样性和多变性

2.1  系统相关使医疗服务的医疗成本表现为多样性  医院是一个复杂的系统，它是由多个不同学科的子系统及其与之密切相关的各种保障子系统所构成。如我们医院是一个综合医院，有数十个不同学科和相关辅助科室，每一个科室因专业不同而使成本的内容和表现方式不同，即使同一学科，也因对同一疾病的诊断、治疗方式不同，而使医疗服务的成本构成不同。因此，医疗服务成本在医院这个复杂的多系统中表现为多样性。在评估对象的层次上分为院级、科级、单病种和单项成本；在成本特性上分为固定成本、变动成本和混合成本；在成本的计入方式上分为直接成本和间接成本等。

2.2  医疗服务的技术特点使医疗成本表现为多变性  医疗技术服务不同于企业，医疗服务具有不确定性。每一项技术和服务的提供都会因患者对医疗服务的需求时间、选择方式、应用程度不同，而使医疗服务的成本有所不同。就是同一种疾病对不同病人来说，因其诊治方式、病情程度不同也可以使医疗成本发生变化。随着医学科学技术的发展和进步，以医学技术服务为主的医疗服务也在日新月异，新方法、新技术、新材料不断应用，仪器设备不断更新。由于高新技术的应用，它伴有的高投入、高效率、高风险等特性使其成本变化多，幅度大。一项新技术的临床应用，可以改变成本的构成，或使效率提高而大幅度降低成本，或因投入高而使成本大幅度增加，所以医疗服务成本的不确定和变化性，使医疗服务成本的衡量变化快，其分摊测算比企业产品成本测算更具有复杂性。

3  成本项目的确定

从医院宏观管理的角度，医院成本核算是按照医院财务制度规定，核算医院在医疗服务过程中所支出的物质消耗，劳务报酬以及有关费用支出的数额、构成和水平，医院成本核算主要用于补偿医疗服务耗费，确定医疗价格，综合反映医院经济管理质量和经济决策等。从医院微观角度，医院中各种实物如药品、医用材料、各种工具、办公用具等，固定资产（如房屋、大型设备）的折旧、维修等；其中药品医用材料、工具、办公用品属于变动成本，随着业务量的变化而增减，而固定资产折旧属于固定成本，一般情况下不变。市场经济下医院已作为独立的经济实体进入市场，政府对医院补偿逐年减少，必须要求医院适应市场经济的发展，面向市场、开拓市场、不能靠政府、也不能再等，医院会计必须由单纯的“收支型”转变为“经营型”，提取折旧，实行成本核算。核算的项目主要包括各个科室或核算单位的人员工资、医用材料、药品、办公材料、水电暖费、维修费及房屋、家具、设备的折旧。

4  做好成本控制

4.1  建立成本控制标准  是医院成本控制的首要环节。通过控制使各项成本费用控制在目标成本的允许范围内。成本控制的内容如下。

4.1.1  材料成本的控制  材料成本占科室总成本的比重一般在20%~30%，材料消耗是科室成本的重点，首先对医用材料实行动态定额控制，消耗定额根据实际消耗和业务收入增长因素制定，由各库房会计控制在定额内；其次，对药品材料库房实行限量库存，各库房的库存量不得超过一个半月的消耗量，在保证供应的前提下降低库存成本，减少资金占用。再次，对贵重、量大的医用材料和实行公开招标，引入竞争机制，降低采购价格和采购成本。

4.1.2  公用经费的控制  电话费、水电费、差旅费、办公用品、离退休人员活动费、工会福利费等均是可控成本，加强公用经费管理与控制，对降低医院营运成本，提高行政后勤工作效率，减轻病人经济负担具有现实意义。对差旅费实行经费定额，结余留用超支不报的管理办法；电话费实行限额管理办法；对各科的水电费消耗情况进行核算，使其损耗控制在合理的范围内；对离退休人员活动费和职工福利费、采用“定项、定额管理，节余留用，超支不报”的管理办法。

4.1.3  对人员工资成本的控制  每个科室的人员应按医院管理学定编定岗，使人员工资费用掌握在定额内，以防有的科室人员超支，而造成工资成本加大。