外科重症医学范文

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1.1一般资料2014年1～12月，我院重症医学科共收治100例插管患者，依据护理方法的不同将其列入观察组与对照组，每组各为50例。对照组中，男27例，女23例，年龄为23～85岁，平均年龄为（55.5±3.5）岁，清醒和昏迷患者分别为21例、29例，其中，胃管置管、气管插管、深静脉置管、尿管置管患者分别为19例、11例、8例、12例；观察组中，男29例，女21例，年龄为24～88岁，平均年龄为（55.7±3.6）岁，清醒和昏迷患者分别为19例、31例，其中，胃管置管、气管插管、深静脉置管、尿管置管患者分别为17例、12例、9例、12例。两组患者的基本资料如性别、平均年龄等比较，差异无统计学意义（P>0.05），因此可进行组间对比研究。

1.2方法两组均行常规护理，主要包括基础护理、药物管理以及病情监测等，在此基础上，针对以往意外拔管的常见诱因如导管未妥善固定、时间因素、舒适改变、镇静效果差以及临床护理不到位等，特对观察组患者应用意外拔管防护措施，具体如下：

1.2.1注重健康指导插管前，要为患者耐心地介绍插管治疗的重要价值和注意事项，重点为其讲解自行拔管可能导致的严重后果；插管护理中，针对清醒患者，要积极地询问患者的主观感受，并及时地做出相应的调整；要加强与患者的沟通，要理解、支持并鼓励患者，增强患者的治疗依从性。

1.2.2加强人员培训注意增强护理人员对于意外拔管的防范意识，定期对其进行理论和技能培训，并加强考核工作，督促其不断地提高自身的护理操作水平；监督护理人员全面地落实床边工作制度，加强对患者基本情况的监测，落实好夜间值班制度，加强巡护，以及时地发现异常情况[2]。

1.2.3妥善固定导管针对气管插管患者，需使用固定贴对牙垫以及气管插管实施交叉固定处理[3]；针对胃管患者，需借助于棉系带把所用的胃管妥善固定于患者的耳部，胃管的末段则需安置于病床床头；针对头部引流管患者，则需保持适宜的松紧度，以免由于患者的翻身动作而对导管进行牵拉；在对患者进行肢体约束时，需充分发挥垫布的衬托作用，且要保持适宜的松紧度，以维持血液循环的通畅[4]。

1.2.4优化镇静镇痛效果针对过度焦躁以及疼痛难忍的患者，需使用适量的镇静剂如咪唑安定等进行镇痛治疗，所使用的药量既要能够保证镇痛镇静效果，又要避免带来各种不良反应，因此需要密切观察患者用药后的生理反应。

1.3观察指标观察两组意外拔管率。

1.4统计学分析本研究使用SPSS19.0软件，使用均数±标准差（x±s）表示计量资料，组间对比使用t检验，计数资料使用（%）表示，应用？字2检验，若P<0.05，则差异有统计学意义。

2结果

经研究，观察组中的意外拔管例数为4例（8%），对照组中的意外拔管例数为18例（36%），观察组意外拔管率要显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

在重症医学科中，导致意外拔管的主要原因包括：

3.1导管未妥善固定针对应用呼吸机的患者，如果在选取导管的长度时未考虑到患者的翻身因素，便容易造成导管的脱落；针对气管插管的患者，如果使用胶布对导管实施相应的交叉固定处理，并使胶布与患者脸颊紧紧贴在一起，当患者的脸部有出汗等情况时，所用胶布便会逐渐脱落，并最终致使导管发生滑脱情况[5]。

3.2舒适改变或镇痛镇静效果差插管时，患者可伴有疼痛感，若患者的耐受性较差或镇静镇痛效果较差，便容易发生自行拔管情况。

3.3时间因素夜间的意外拔管率要明显高于白天，其原因在于，患者的迷走神经在夜间往往处于兴奋的状态，因此易产生幻觉或者烦躁等症状，致使患者容易忽视管道的存在，进而导致意外拔管的发生。

3.4护理不到位如果护理人员对意外拔管的防范意识较差或护理人员数量不足，便会忽视对患者进行连续监控，容易导致意外拔管的发生[6]。

鉴于上述容易导致意外拔管发生的诸多因素，需要加强相应的防护措施。本研究中，观察组50例应用意外拔管的防护措施，经研究，观察组意外拔管率要显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示，对重症医学科患者应用意外拔管防护措施，可以有效地预防意外拔管的发生，效果显著。

参考文献：

[1]彭晓阳.重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范对策[J].大家健康（中旬版），2014，24（11）：315-315.

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[3]毕勇志.重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范对策[J].中外医疗，2014，33（4）：166，168.

[4]张乃琼.重症医学科患者意外拔管的原因及护理对策[J].健康必读（下旬刊），2013，32（10）：231-231.

[5]邓跃平.浅析重症医学科患者意外拔管的原因及预防[J].基层医学论坛，2013，25（5）：677-678.

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【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0497-01

在临床上，中医外科血管病是一种和现代医学上的静脉、动脉性血管病比较相似的疾病，比如脱症、无脉症等。这种疾病的主要临床特点就是发病的速度较为缓慢，而且相关的病症比较的顽固，一旦严重就有可能导致肢体残缺。在治疗的方法上，采用中医的活血化瘀法，能够极大的改善患者机体的血瘀高凝情况，并相应的缩短治疗的时间。同时，还能够加快治愈的速度，最大限度的提高治疗的效果，最终减少致残患者的人数。

1中医外科血管病证的主要临床特点

1.1患者的肤色出现异常。一般情况下，中医外科血管病患者在患病期间会出现所患部位青筋暴露，或青紫的现象。这些皮肤上表现出来的特征也就是患者发病时所会出现的颜色，在诊断病情时比较容易观察出来。同时，这些病症也是血瘀证的最基本的临床症状，可以直接有效的诊断出这种疾病的相关情况。

1.2患者的舌头、脉搏都出现异常。在临床症状上，患者患有中医外科血管病之后，就会相应的出现舌质绛色、暗红或带有瘀斑的症状，严重的患者还有可能出现舌下青筋显露的情况。这几种症状的出现，都极其的表明了中医外科血管病患者的几种比较明显的特征，对于疾病的治疗和检查具有非常重要的意义。

1.3患者会出现肢体疼痛的感觉。这个特征是中医外科血管病患者最为明显和具体的特征，患者一般表现为四肢出现瘀血，肢体比较疼痛的现象。而且这种疼痛还表现出比较固定的特点，出现阵段性的疼痛感，并且持续的时间比较长，较难以恢复。同时，这种疾病所表现出来的疼痛感，根据发病原因的不同所出现的疼痛感受也不一致。比如，因为寒冷所导致的疼痛，则是随着寒冷的增加逐渐的加重，一旦遇到更为暖和的地方这种疼痛感就会慢慢的减轻。而由于热所患的中医外科血管病，就会相应的出现灼热的感觉，并且随着热量的增加逐渐变得更加的严重，一旦遇到温度较低的地方这种疼痛感就会减轻。

2活血化瘀法在治疗中医外科血管病的临床应用

活血化瘀是我国中医学上比较传统的一种治疗方法，对于这种比较典型的血瘀证的治疗具有非常重要的作用。但是，由于病因的不同，其相应的治疗方式也是不一样的。活血化瘀的治疗方法，在治疗中医外科血管病的临床应用上主要表现为以下几点。

2.1内外治疗相结合。在进行对疾病的治疗中，活血化瘀除了可以有效的对患者进行内在治疗的同时，还可以相应的进行外部治疗。在进行对患者的外部治疗上，主要是以中药外洗的方法为主。这种外洗的方法能够促使药力直接的到达患处，有效的改善患者的病情，保证患者血气的畅通，并最终疏通瘀血[2]。但是，在进行外治的时候，也要相应的进行正确的治疗，外治主要可以分成热洗和凉洗两种方式。对于静脉淤滞性疾病的外洗，一般先进行中药的煎煮，再趁热进行熏治和外洗；对于动脉淤血性疾病则应当先进行中药煎汤温洗，再逐渐的改成凉洗。对于患者疾病的不同发病原因，活血化瘀的治疗方法也应当按照一定的顺序和方法进行，从而达到治愈疾病的最有效的效果。

2.2先急后缓的治疗。一般情况下，中医外科血管病患者出现肢体疼痛为最严重的情况，这也是治疗这种疾病最根本的地方。而当动脉瘀血性患者的病情发展到较为严重的程度时，通常都会出现肢体疼痛的现象，表现出非常难以忍受的状况。因此，在进行这种状况下疾病的治疗时，活血化瘀的治疗方法会先进行对这种疼痛的情况的治疗，采用一些急止痛的活血化瘀汤药进行治疗，这些中药主要有乳香、穿山甲和皂角刺等。

2.3寒热相分开的治疗。中医外科血管病患者的发病原因，是进行治疗的主要依据，而血瘀发生的原因主要存在由寒而致、由热而致和寒热相互交替作用而致。因而，在进行对患者疾病的治疗时，就应当先进行对患者疾病寒热原因的分析。活血化瘀的治疗方法就注重了这一点，对患者疾病的治疗进行了有效的寒热原因的分析，再进行相应的有针对性的治疗[3]。比如，对于由于寒邪侵袭的动脉瘀血性疾病的治疗，主要采用的是阳和汤或当归四逆汤加味，进行对患者的散寒。

3结语

综上所述，中医学上的活血化瘀的方法是一种非常重要的治疗方法，能够有效的治疗中医外科血管病。其相应采用的是辩证施治的方法，科学的体现了我国传统中医的治疗理念。活血化瘀的治疗方法，是一种值得在临床上推广使用的方法，能够为中医外科血管病患者带去福音。在今后的治疗工作中，应当灵活的使用活血化瘀法，根据患者的相关情况进行有针对性的治疗，这样才能达到治疗的预期目标。

参考文献

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整形外科学所涉及的解剖学知识以局部解剖学为主，其中尤以头面部、四肢以及躯干浅层解剖最为常用，这与其他外科应用解剖的侧重点有较明显的差异[2]。另外，解剖学的主要传授者一般不是解剖学教研室的教员，而是富有专科临床经验的整形外科医师，在教授的过程中将更注意局部的层次、组织结构和比邻关系。这些特点决定着整形外科解剖学教学与学校讲授的系统解剖学及其他外科专科应用解剖教学的不同。因此，在教学实施时结合临床实际细化局部解剖知识，同时有重点地进行讲授是达到整形外科解剖学教学目的的最佳途径。根据以上特点，结合我科室在带教中的经验，总结了一些整形外科解剖学教学的实施方法，介绍如下。

1.1 在局部解剖理论教学中突出重点

在讲解和复习区域解剖知识时，重点强调与手术相关的结构，为后期的临床实践打下坚实的基础。整形外科关注的局部解剖包括皮肤、皮下脂肪、皮肌、筋膜、筋膜间隙、肌肉、骨骼，以及其间分布的血管、神经、淋巴组织等结构。对于血管的处理往往是手术的关键步骤，所以血管的走向、毗邻、管径、营养范围等是学习的重点，而这些内容都是皮瓣和各种组织瓣形成术的基础。另外，皮纹的走向也是需要注意的，这直接决定着手术切口的设计。在教学中应对以上重点解剖结构反复强调，让受训者在掌握解剖知识的过程中熟悉手术相关内容，从而进一步加深对基础知识的理解，起到事半功倍的作用。

1.2 在局部解剖理论学习中突出临床应用

在专科培训阶段，仅复习局部解剖的基础知识难以满足临床实践的需要。在对每一处解剖结构教学时，均至少探讨一种与之相关的术式，使受训者在学习解剖学知识的同时加深对手术方式、手术设计和关键步骤的理解。比如，在学习肩背部解剖时，讲解背阔肌皮瓣的手术方式。其中涉及到肩胛下动静脉、旋肱后动静脉、腋神经、背阔肌等解剖结构，和皮肤切口设计、血管神经游离、转皮瓣方向等手术相关知识，使该术式的原理及操作一目了然。除此之外，还应对该术式的教学进行拓展，一些联合皮瓣转移手术也在授课范围之内，并举一反三，培养受训者的发散思维，为整形外科学的创新和发展打下基础。

1.3 在局部解剖理论教学中体现形象化教学

整形外科学处处与形态紧密相关，在局部解剖理论教学中秉持形态为主、文字为辅的教学理念，将理论形象化，使受训者更容易理解和掌握。随着计算机、多媒体等教学手段的普及，解剖学的教学已不再拘泥于对书本、图谱及标本的学习。利用现代多媒体教学模式，可以将形象资料直观反映抽象的理论知识，使抽象的理论具体且形象化[3]。在实践中，将每一重点解剖知识均配上图像资料，实际上是将图像为主进行讲授，文字作为图注，使课程形象生动，可以在较短的时间内让受训者掌握相关知识。由于整形外科中的病例均涉及形态问题，通过形象化的学习来掌握解剖学知识，使受训者在遇到形态异常时能对异常情况做出自发地判断，对以后的临床工作十分有利。

2 整形外科美学教育的必要性和实施方法

2.1 整形外科美学教育的必要性

众所周知，现代整形外科的建设与发展已经把传统的正畸与修复上升为一门医学艺术，功能恢复和外观美化成了治疗的最终目标，而功能与外观往往是统一的。整形外科学是各个医学专科中与美学联系最为紧密的专科，其治疗效果直接反映为体表的形态，生成最直观的医疗结果，而视觉审美可以作为治疗效果的评价标准。随着人们生活水平的提高，作为整形外科的一个分支―美容外科已经进入了大众生活，“变美”几乎是该专科的唯一目的改为“终极目标之一”，美学的重要性不言而喻。此外，审美也是与患者沟通时的重要工具，可使医生更好地理解患者诉求，更精确地向患者表述治疗效果[4]。可见，无论是整形还是美容，美化形态均是它们的治疗目标。所以，审美是整形美容医学实施过程中不可缺少的前提指导条件，而对于即将从事整形外科工作的医师来说，美学教育是十分必要的。

2.2 整形外科美学教育的实施方法

通过美学教育，使整形外科从业者具备良好的审美素质，无论是对整形外科医师，还是整形外科事业的发展都具有巨大帮助。在美学教育过程中，整形外科审美原则是教学实践中的重中之重，健康与美的统一是公认的审美原则。在我科针对美学的教学实践中，始终如一地强调美学的从属地位，即以健康和功能为前提的美才是我们的奋斗目标[5]。在这种审美原则指导下，坚持在整形外科专科医师培训过程中强调美学素质教育，并将其作为培训的重要环节。如何培养学生的美学修养，提高医学生的医学审美感受力、鉴赏力以及创造力， 如何迎合患者的要求在治疗疾病的同时体现医学美学的概念，是提高医学生医学综合素质及教育质量中不可或缺的部分[6-7]。

在具体实施方面，从受训者入科开始即要求其以绘画的形式做手术记录，并要求图画中手术部位准确、解剖结构清楚、手术步骤清晰，上级医师将对图画做出点评或修改。坚持每月进行一次专题绘画训练，帮助受训者尽快掌握绘画技巧，具体包括素描训练、简笔画训练、色彩训练等，对于优秀的习作将在科内宣传栏展出。另外，还要求受训者临摹经典术式示意图或解剖图，以使其加深对该处解剖的理解，加快熟悉该术式的速度，提高整形外科综合能力。除此之外，笔者所在科室对美学理论教育从未放松，每月进行一次美学历史、名作赏析、构图训练等专题课程，使其自然地将美学观在日常生活中展开，而不仅仅体现在整形医疗上。采用灵活多变的教学模式，充分调动学生的积极性。由于现在的学生相比于过去，思维更活跃、视野更开阔，所以应更多的采用灵活多变的教学模式[8-9]。

综上所述，作为整形外科的基础，解剖学和美学是整形外科专科培训中不可或缺的重要组成，是提高手术水平、完善职业之路的重要途径。通过合理计划和系统实施，在培养整形外科专科人才时将解剖学和美学教育作为重要环节，提高了整形外科后备人才的整体素质，为其职业生涯打下坚实的基础。

[参考文献]

[1]杨镜，刘海林，陆君，等.专科医师培养模式和标准的课题研究报告[J].中国专科医师培养，2006，1（1）：34-37.

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[3]赵革委，冯德虎.合理利用多媒体技术优化教学效果[J].中国医学教育技术， 2005， 19（5）：350.

[4]曹川，李世荣，覃霞.美容外科临床教学探讨[J].局解手术学杂志2007， 16（6）：425.

[5]张丽春，丁一，许维新.医学院校美育与医学美术课程整合的思考[J].中国医学教育技术，2008，22（2）：116-118.

[6]曾D.浅谈医学生的医学美学教育[J].中华医学教育杂志，2006，26（3）：28-29.

[7]王元元，杨洋，高扬.如何在临床学习中培养学生的修养[J].中国美容医学，2012，21（9）：1035-1647.

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1循证医学的概述

循证医学（EBM）又称实证医学或证据医学，本意是指遵循证据的医学，其核心思想为在现有的、科学的临床研究证据及个人临床经验的基础上对临床疾病进行决策。在20世纪70年代，英国研究者首次对循证医学进行了阐述，提出制定临床诊疗措施应依据大量的随机对照试验，对不同地区的研究结果进行综合评价，进而指导临床实践。其后加拿大研究者对循证医学概念进行了概括，循证医学是指慎重、明智、准确的应用现有的最好的临床研究数据，在充分结合医生的专业技能及临床经验，以及患者的个人价值和愿望的基础上为患者制定临床诊疗方案[3]。循证医学与传统医学具有较大区别，传统医学在诊治患者时更加注重临床资料、临床经验及相关的临床知识，而循证医学是在其基础上强调科学研究证据的重要性，其更加科学、规范及合理。随着循证医学概念的不断发展，其已在临床得到了越来越广泛的应用。

2循证医学在外科临床实践中的作用

在传统临床医学教育中，医生在诊治患者时更加注重个人的临床经验，并在教科书、研究文献及高年资医师的指导下对患者进行处理，导致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循证医学是对传统医学教育模式的改革，它要求医生以临床最新科学证据为指导，在充分结合患者意愿及医师经验的基础上，谨慎、科学、明智的为患者制定临床诊疗方案。要想真正将循证医学应用到外科临床实践中，应注意遵循以下几点原则：①通过详细、全面的检查发现问题、提出问题及确立问题。②为了解决确定的问题，对相关证据进行搜集及系统性评价。③依据收集的循证医学证据，对制定的临床诊断及治疗措施进行不断调整。④充分运用现有的循证医学证据及新的临床诊疗方案对临床实践进行指导。目前，在疾病的临床治疗方面，大样本随机对照试验（RCT）及系统性评价方法已成为循证医学判定某种治疗方法有效的原则，根据大样本观察、对照组设立、随机双盲试验等要求严格进行临床研究，从而获得科学、可靠、客观的临床结果。

3循证医学在外科临床教学中的作用

循证医学建立的基础为发现、提出及确定问题，其主要目标为解决问题。外科临床教学更应注重对实习医师的启发及指导，使其形成一定的临床思维能力，为日后的临床实践工作奠定良好基础。传统的外科临床教学模式过于单一与枯燥，实习医师积极性不高，对问题的思考及解决能力较差，一味的灌输式教育已经不能适应当前社会对高素质医学人才的要求。外科循证医学的引入，能将问题导向模式进行应用，通过问题的抛出，能激发实习医师的好奇心和兴趣，使其能够针对问题进行积极的思考、研究与讨论，并在教师的逐步引导下，分析、总结相关论点与证据，进而得出最为满意的结果。通过这种教学方式，能转化实习医师的学习模式，使其更加科学、灵巧的掌握知识，并形成自身的、独特的思考模式，为日后的外科临床实践打下夯实基础。大量的临床实践研究结果表明，与传统的灌输式教学方法比较，以学生为主导、以患者为中心的外科循证医学教学方法效果更好，学生对外科相关知识的掌握水平从原来的60%以下上升至90%以上，且患者的满意程度从原来的85%上升至98%以上，极大的改善了诊断的可靠性和治疗的有效性。

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循证医学(evidence-based medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践以及患者价 值 观的结合。EBM的核心是证据,强调临床医生要全方位收集证据、研究证据和应用证据, 用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法指导医疗实践,使得临床 决策更加科学。

循证医学的提出,从根本上实现了从生物医学模式向生物―心理―社会医学模式的转变,这 种新的医疗模式反映了世界医学的发展趋势,代表了现代医学的前进方向,医学教育必须顺 应这一趋势。从临床教学的角度看,循证医学是一种与传统医学教育模式不同的教学方法, 是一种新的临床教育观。循证医学以问题为先导,循证、评价、决策的思维方式与近年推崇 的以问题为中心,启发式理论教学,创新设计型实验教学等现代医学教育思想相吻合。因此 ,必须在临床教学中引入循证医学的教学观念,培养学生正确的思维方式。

1 转变传统的教学理念

传统的灌输式外科教学模式强调以传授知识经验和技能为目的,较少重视人的积极性及创造 性。教材与教学大纲的编写和更新周期过长,教学内容陈旧,教科书多引用过时的经典和来 自于临床经验和逻辑推理的原则,缺乏大规模随机对照研究的验证。教学方法单一,多为填 鸭式,教师授课时只注重知识灌输,学生学习时死记硬背,这种教学方式容易养成学生仅仅 接受现成知识被动学习的习惯,不利于培养学生的创造性及自主学习的能力。现代医学的发 展日新月异,以往学习和掌握的技能必然很快过时,仅仅讲授以前的知识是不够的,现代的 医学工作者必须掌握不断学习更新知识的能力。因此,要转变教育观念。不仅应将知识 和经验传授给学生,更重要的是将循证医学的原则、严谨的思考问题和解决问题的能力教给 学生。强调不断进行知识更新,掌握最新医学证据,以指导临床工作,使学生掌握以问题为 基础的循证医学教育技巧和方法,由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者。

2 提高临床医生对循证医学的认识和应用能力

循证医学是当今医学教育的发展方向,在国外发达国家已经开展并取得明显的良好效果。我 国的循证医学还刚刚起步,循证医学教育只在少数高等医学院校开展,绝大部分临床医生对 循证医学知之甚少。因此,实施循证医学教育的首要工作是提高教学医院临床医生对循证 医学的认识。临床医生首先应该转变教学观念,积极通过继续教育实现自身知识体系的完善 和发展,更新和学习相关知识。通过循证医学实践,使临床医生自身的思维能力和模式发 生转变。掌握循证医学的思维方法,即以问题为中心,解决临床实际问题为目的的思维模式 成为终身学习的教育者,这样在临床带教中才能将循证医学的理念传授给学生。

3 在外科临床实习教学中引入EBM思想的教学模式

首先,帮助学生树立正确的循证医学理念,引入EBM的原则,帮助学生掌握正确的循证医学 方法。循证医学教育的一个重要方面就是训练学生如何发现问题、分析问题并努力解决问题 。按照EBM的步骤进行具体实施,培养学生应用EBM的思维习惯。最后指导学生在临床实践中 正确应用循证医学。

其基本步骤如下:①提出临床问题:随着医学科学的发展,疾病的复杂性,需要解决的 问题越来越多,如病因、诊断方法、治疗手段、患者的经济情况及治疗效果等。②收集 证据:根据提出的问题查询现有的最佳的临床研究证据,尤其是多中心大样本随机对照实验 的结果与结论。③评估证据:对检索结果进行综合分析与评价,并研究证据的真实性、 可靠性,对临床实践的重要性,然后作出高层决策。④实施证据:临床医生将其应用于 患者,解决临床情况和临床专业知识问题如诊断、治疗等,并对以上措施作出综合评价。笔者在外科临床教学中对学生按照实习小组进行了循证医学的训练,各组学生在带教教师的 指导下,提出外科相关问题,按照循证医学的方法进行了查询分析以及判断,对照书本知识 提出了自己的见解,通过循证医学知识的训练,使学生初步掌握了主动、积极、高效的 临床思维方法。

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关键词：循证医学；外科；实习；教学

         收稿日期:2010-11-16

         作者简介：战海艳,牡丹江医学院红旗医院临床医学院，主管护师。曹丽梅，张炜婷，牡丹江医学院红旗医院临床医学院。（牡丹江/157011）

         由于传统的医学教育模式即以授课为基础的学习（lecture对照观察sed le观察ring，l对照l）存在明显的局限性，而诞生于上世纪90年代的循证医学（evidence- 对照观察sed medicine，e对照m）比较理想地诠释了现代外科医学教育的精髓，循证医学是在个体病例外科判断中，以保持一致性、公开性且又不失妥当性的情况下，适当运用当今最好的科学根据的一种手段[1]。循证医学如何在教学医院顺利而有效地应用，以提高外科医生的循证医学水平，是循证医学教育研究的一个重点、难点问题。引入循证医学教学法（e对照ml）代表当今世界上最先进的外科医学教育模式和发展方向，尽快引入并应用这一全新医学模式于泌尿外科教学中已成为当务之急。本科在外科实习教学中引入e对照ml，并与l对照l 的单向教学方法进行比较，现将结果报道如下。

        1  外科资料

        1.1 一般资料 

         随机抽取2009年7月至2010年6月在外科医生实习的本科学生24例，分为两组，实验组（观察组）12例，其中男6例，女6例；对照组（对照组）12例，其中男7例，女5例；两组一般情况无显著性差异， 具有可比性（p>0.05）。

        1.2方法  

         教师先熟悉教学大纲，在此基础上突出重点，包括典型病例的准备、教材的编写、参考文献的查阅、教师集体备课及试讲，反复探讨教学方案。根据学生现有知识，有层次地安排教学时间及精心安排讨论内容。对照组采用l对照l，由带教老师带教、归纳总结。观察组采用em对照l教学法带教，科学地解决外科问题。（1）分析病人的病史、体征、检查结果， 提出有关疾病的病因、诊断、治疗、预后等需要解决的问题。（2）利用图书馆资料和互联网络收集有关的最新证据。（3）评价文献的准确性和外科价值，提出解决问题的方案。（4）教师进行点评和小结，最后提出最佳治疗方案的建议[2]。

        1.3评价指标  

         实习结束后出课考试成绩：基础知识65%，病历分析35%；均采用同一套试题，在同一时间地点闭卷形式考核，并发放不记名问卷调查表，自我评价外科实习效果，各调查项目按（优、良、中、差）4 级评分。

        2  结果

        2.1教学效果  

         观察组学生比对照组学生对外科实习内容表现出了更大的兴趣，能够提出问题，思考问题，翻阅课本，到图书馆或上网查阅资料，积极讨论，分工合作，学习气氛热烈。两组考试成绩比较，总分及病历分析观察组明显高于对照组（p<0.05），而基础知识两组比较无显著性差异（p>0.05）。见表1。

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        2.2问卷调查结果 

          观察组学生对自己查阅文献能力及目前教学方法的满意程度与对照组学生比较有显著性差异（p<0.05），而对于其他调查内容，观察组的良好率也明显高于对照组，两组比较有显著性差异。见表2：

        表2  两组实习生问卷调查良好率的比较 

      3  讨论

        循证医学（e对照m）即遵循科学依据的医学，由加拿大流行病学家d观察vid s观察ckett教授等创立，于1982年在mcm观察ster大学，率先对住院医师进行的以病人问题为中心的自学课程培训，为当今e对照m基本思想和方法的雏形，1997年对e对照m完整地定义为：明智、慎重、准确地应用当前所能获得的最好研究证据，结合外科医师个人的专业技能和外科经验，并考虑病人的价值和愿望, 制定出每个病人的最佳治疗方案[3]。突出表现为以下的特点和优势：（1）e对照m的核心内容是医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，即强调最大限度使用现有丰富的医学资源，要求医务人员应不断学习、不断更新医学知识。（2）e对照m要求医疗决策应将最好研究证据与外科医师的专业技能与外科经验紧密结合，使医疗决策既不受现有医学理论和诊疗手段的约束，又不单纯依靠个人的专业技能和外科经验。（3）e对照m要求尊重病人的价值与愿望，体现了当今以人为本的时代潮流和生物—心理—社会医学模式。（4）e对照m追求制定每个病人的最佳治疗方案，既反映了外科医学的最高目标，又对医务人员提出更高的责任要求。

         通过引入e对照m教学法在泌尿外科外科实习教学中的应用认识到em对照l教学模式不影响学生对基础知识、知识要点和难点的掌握,并增加学生学习的动力、兴趣和解决实际问题的能力，有助于系统牢固的掌握医学知识，培养外科思维， 为从学生到合格医生的转化奠定基础。em对照是现代外科医学教育发展的必然趋势。一旦建立起em对照的泌尿外科教学模式，必将极大地改进我国泌尿外科医学人才的培养模式，为我国培养一大批刻苦钻研、开拓进取、勇于创新、技术精湛的泌尿外科人才， 极大地促进我国泌尿外科学发展。

         循证医学不是对传统医学的彻底否认, 而是对传统医学的进一步丰富与发展[3]。与传统医学一样, 扎实的理论基础、敏捷的临床思路、熟练的操作技巧同样是循证医学临床实践的基础。作为一种新兴的方法学, 它为我们提供的是一种重证据的科学思维方法。中医外科学临床教学中应用循证医学的方法, 必将对教学的发展起到积极的促进作用。学生只有经过循证医学思维模式的学习, 才能在今后的临床实践、医学科研中不断地发现新问题, 运用最有效地方法解决问题。作为一种新的教学方法, 在使用过程中还需不断完善, 并积极探索能改善学生学习能力和教师教学水平地新方法, 培养创新型医学人才的新模式，保证外科医学在医疗、科研、管理决策中始终运用最佳、最新证据，使e对照m的教学与实践始终处于最佳位置[4]。 

        参考文献：

        [1]胡虹,赵文龙,钟萍,等．从scie版收录的系统评价看循证医学的发展[j].中华医学图书情报杂志,2007,(16)5:27．

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收稿日期：2011-12-18

作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）

循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。

1 循证医学的概念

循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。

2 循证医学的最新性原则

传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。

3 培养循证医学思维

3.1在实践中培养循证医学思维

要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。 教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。

3.2以问题为中心培养循证医学思维

在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。

4 结论

循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。

参考文献

[1]胡劲，谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[J].川北医学院学报，2008(6):644-646.

[2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[J].重庆医学，2006(2):99-102.

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随着吻合器痔上粘膜环切术（PPH）在现代外科医学中的广泛应用，以及该术式相较于传统术式的多种优点，患者们已经越来越能接受PPH，但是随着手术数量的增加，也相继出现了一些术后并发症，我们也要针对手术并发症适当改进技术，预防以及及时处理并发症。下面，就PPH的临床应用及并发症的处理，结合本人的一些临床实践，作如下总结。

1 PPH治疗痔的机制

有观点认为痔形成的一个重要因素是肛垫下移学说[2]，PPH就是基于这个理论产生的，该术式是用吻合器经在脱垂的痔上缘环状切除直肠下端的粘膜以及粘膜下组织，同时吻合远近端的肠壁断端，将脱垂的内痔悬吊上拉，恢复肛垫的正常解剖位置，由于PPH也切断了直肠粘膜下供应痔的部分动脉[3]，所以，术后痔的血供减少，而使移位、肥大和充血的肛垫萎缩变小，从而达到治疗目的和效果。

2 PPH的适应症、禁忌症

PPH的适应症：除了Ⅲ，Ⅳ度内痔外，还包括反复出血的Ⅱ度内痔、导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂[4]。

PPH的禁忌症：直肠肛管纤维化导致的整个肛管粘膜层不能顺利移动者。

3 PPH的优点

与传统的痔切除术比较，PPH的优点有：①手术术式简单，手术时间短，术中出血少；②由于PPH不切除肛垫，所以术后不影响患者的精细控便能力；③PPH的切除部位在齿线上方，属于内脏神经支配，所以患者术后疼痛明显减轻；④因为患者术后部的皮肤及肛管没有创面，所以术后换药简单化；⑤显著减少传统外剥内扎术后的常见并发症：如疼痛、水肿、狭窄等；⑥缩短患者住院时间；⑦明显提高患者术后生活质量[5]。

4 PPH的术后并发症及处理措施

4.1吻合口出血 吻合口出血为PPH中最常见的并发症，多表现为搏动性出血，有文献报道吻合口出血的发生率在36%～60%[6-7]。①原发性出血：器械因素、技术因素、血管因素等；②继发性出血：感染因素、机械因素等。

出血处理措施[8]：术前排除患者凝血功能障碍，仔细检查吻合口，对可疑的出血点进行压迫或缝扎止血；必要时可给予止血药。

4.2直肠炎肉

4.3残留皮赘或痔核脱垂 原因可能有：吻合口设计过高、术后吻合口分离、患者外痔较重或多、患者原本肛管外翻太重等。处理：提高术者的操作技术水平；吻合后对外痔部分作恰当的修整。

4.4术后疼痛 原因：个体差异、手术吻合平面过低、炎症刺激等。处理：止痛，可给予镇痛药；抗感染；吻合钉将脱不脱者在直肠镜下钳夹；心因性疼痛则按“神经官能症”治疗[9]，可采用诱导、提示、针灸及保留灌肠等治疗方法。

4.5术后坠胀 原因同术后疼痛：手术吻合平面过低、炎症刺激等。处理方法同术后疼痛。

4.6吻合口狭窄 原因：吻合口位置较高、炎症、荷包缝合太深，将肠壁肌肉组织钉合太多。处理：术中预防；术后定期复查：术后半月左右复查较合适，可在指检时给予适当局部按摩，有利于防止吻合口的狭窄；扩肛；狭窄严重，组织已完全老化并且扩肛无效者则需要在麻醉下行纵切横缝术[10]。

4.7排便异常 临床表现为：排便规律的改变；粪便性质的改变；便急；部分失禁等。原因可能为：人体直肠的生理、心理及功能三个方面非常敏感，任何处置或手术都会对人体的排便功能造成影响，从而出现其不同于术前的习惯状态。处理：术前与患者交流，并取得理解；对症治疗，缩短排便异常的过程，若患者因疼痛或心理恐惧排便困难时，可用开塞露注入帮助排便[11]。

4.8术后复发 由于吻合口设计过高，切割后不能将肛管完全上提；术后吻合口分离；PPH术式本身的局限性。处理：掌握痔的病因病机和发病特点；提高术者的操作技术水平；对PPH手术进行必要的改进；对脱垂严重或者合并直肠内脱垂的患者可采用双吻合器吻合[12]。

4.9术中腹痛 原因分析：直肠粘膜在切除过程中肠壁肌肉受到牵拉；切除组织较多；荷包缝合较深，直接切除部分肠壁肌肉引起；麻醉不充分；内脏神经张力过高等。表现为术中出现腹痛，常为牵拉样痛、掣痛或痉挛样痛，严重者面色苍白，冷汗淋漓，或恶心呕吐。处理：可在术前10min给患者肌注安定和山莨菪碱；术中腹痛时可使用镇痛药，如：阿片类芬太尼、地佐辛等。

5 关于PPH手术的改进

目前，我国实行的PPH手术与原创PPH手术已经有所区别，大多数临床医师在具体的手术操作中已经将荷包缝合更接近于内痔的上极[13-14]，所以，在粘膜环切后对痔血管的切断以及切除部分内痔组织有更确实的效果，有利于降低PPH术后内痔脱垂的复发率[15]。

严格掌握手术适应症，术者术前给患者做检查时，一定要采取蹲位检查，术者必须亲自观察患者痔脱出的情况，以确定痔的分期。

严格执行手术操作常规，熟练操作技术：施行PPH手术的临床医师必须通过专业培训，并且具备必要的理论知识，熟悉并掌握手术器械的操作，熟悉手术适应症，缝合止血的方法规范，避免造成继发性出血。

参考文献：

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[3]张东铭.痔与盆底动力学关系[J].中国肛肠病杂志，2008，11：24-26.

[4]任东林.PPH手术治疗痔病的适应症及应用注意事项[J].大肠病外科杂志，2011，9（增刊）：7-8.

[5]覃俊仕.吻合器痔上粘膜环形切除钉合术的现状与展望[J].结直肠外科，20011，13（2）：123-124.

[6]姚礼庆，唐竞，戈少云，等.吻合器治疗重度痔（60例报告）[J].中国微创外科杂志，2012，1（5）：288-289.

[7]Yek-HongHo，FRACS，Wai-KitCheong，etal.Stapled Hemorrhoid ectomy-costand Effectiveness[J].DiscolonRectum，2008，43：1666-1675.

[8]王辉，唐伟镖，肖焕擎，等.PPH对Ⅲ-Ⅳ度痔病治疗的术后并发症及对策.大肠病外科杂志，2011，9：17-20.

[9]CheethamMJ，MortensenNJ，NyseromPO，etal.Persistent pain and faecalurgencys tapled hemorrhoidectomy[J].Lancet，2010，355：810.

[10]赵顺，张德峰，等.PPH并发症的防治与研究[J].北华大学学报，2012，4（2）：8.

[11]曾凡贞，刘金玉，张慧玲.肛肠病术后并发症的预防.中国中西医结合外科杂志，2013，19（5）：594-595.

[12]Beattie GC，Loudon MA.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anopled anoplasty in the management of haemorrhiods and mucosal prolapse[J].Colo Dis，2011，2（3）：1-6.

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【中图分类号】R72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0383-01

一前言

外科急危重症患者都具有比较鲜明的特点，即其病情都突出显现出了急、危、重的特性。此时患者如果没有得到及时的救治，轻者会造成身体上的永久伤害，重者直接危及生命。在此种情况下，进行快速、高效的院前急救和护理就显得非常有必要性，其不仅能够最大程度的提升外科患者在进入医院时的初始状态和最终治疗效果，还能够大大减轻医院的诊治压力。下面通过对外科急危重症患者的护理方法进行详细的探究，谈一谈其院前急救和护理措施。

二方法与资料

1.临床资料

本院在过去一年内一共接到外科急危重症患者近200例，其中有50例患者在入院的时候已经昏迷，而80例患者属于急性病患，剩下的70例患者是一些慢性病的突发患者。

2.外科急危重症患者的护理方法

由于外科急危重症患者的病情都较为突发和严重，因此在其院前急救与护理方面，首先应该保证整个急救活动的效率性。即医院在接到患者家属电话的时候，应该以最快的速度安排医护人员进行院前救治工作；其次应该保证院前急救和护理队伍的整体素质。因为外科危急重症患者的院前急救是非常重要的，甚至能决定患者最后的治疗结果，因此其人员必须拥有较强的业务素质。并且由于患者家属的焦急心态等因素影响，医护人员很有可能跟家属发生各种各样的纠纷，因此还要保证护理队伍的服务素质；最后还要做好外科危急重症患者护理的整体把控工作，即在医院患者诊治压力过大的时候，应该优先对病患严重的患者进行重点诊治，并贯彻早期抢救的理念，从而构建出一个外科危急重症患者的救治体系，增大严重外科病患的治愈成功率。

三外科患者院前急救和护理措施

1.外科患者的初步救治

在医院的医护人员达到患者现场以后，应该先对患者进行初步的检查工作，即从患者的受伤表象和生命意识反应程度，来判断患者的伤情。在这之中，原则上是不能移动患者的身体，尤其要注意患者头部的固定工作。

2.外科患者的急救护理措施

根据患者的实际病情，先给患者安置一个合适的，并尽可能的保持这个不发生变化；其次要利用静脉留置针等类型的工具，对患者的血管损伤进行控制和环节。尤其是静脉留置针，其不但能够大大优化现场医护人员的工作流程，而且能够缓解患者身体上的伤痛；最后在整个急救和护理过程中，要对患者的各项生命活动进行密切的关注，一旦出现变化应及时的采取相应的处理措施。在这之中，特别要注意患者的呼吸情况，比如呼吸的节奏和幅度等，从而掌握患者的最新生命活动信息。

3.外科患者的转运观察

对于外科急危重症患者，在转运过程中应该尤为注意。在实际搬运过程中，首先应该保持患者在身体上处于平稳的状态，从而尽可能的减少其身体的颠簸程度；其次对于一些骨折等类似病情的患者，在转运过程中还应该注意患者伤病出的身体，原则上如果经过固定那么就不能再进行随意的挪动，以免这些患者在转运过程中出现二次受伤；最后在整个转运过程中，相应的医护人员应该密切监护患者的各项生命活动变化，做好各种应急准备。

四结束语

随着我国医学科技的不断发展，社会各个方面对于医院的要求也会越来越高。而外科急危重症患者的院前急救作为医院医护活动的重要部分，在未来也会有更为广阔的发展前景。本文经过科学合理的探究，较为系统的阐述了外科急危重症患者的院前急救与护理，给广大的医护人员带来了实践性较强的技巧策略。因此作为一名优秀的医护人员，在当下更应该对外科急危重症患者护理的核心内容进行深入掌握，并积极借鉴其他医院在此方面的先进护理经验，从而促进本院院前急救与合理的质量性和效率性。

参考文献

[1]翟丹，熊焱 妇产科急危重症患者的院前急救及护理 中国医药指导-2013年1期

[2]马文静 急危重症183例的院前急救护理 中国误诊学杂志-2011年8期

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【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0194-02

本文笔者现结合我院对2011年5月至2012年4月收治的84例重症急性胰腺炎患者治疗的外科临床治疗体会，作如下报告。

1 资料和方法

1.1 一般资料。选取2011年5月至2012年4月我院收治的84例重症急性胰腺炎患者，其中，有56例男性患者，28例女性患者，年龄在19～67岁之间，平均年龄为45岁。有34例患者采用非手术治疗，占总数的40.5%，50例患者采用外科干预治疗，占总数的59.5%。所有患者均根据临床、生化检查和CT明确诊断，符合全国统一的SAP标准[1]。

1.2 外科干预方式。如果患者为爆发性急性胰腺炎，应该在发病两周之内手术，尽早行手术治疗能提高手术治愈率；如果患者为非爆发性急性胰腺炎，应该在发病两周之后手术，这样可以有效提高手术治愈率；如果患者在发病72小时内性脏器功能出现障碍，应该争取早期手术引流，这样可以将局部炎症刺激全身的影响有效去除[2]；如果患者感染了病灶，应该积极进行坏死组织清除引流术，手术只有持续灌洗；如果患者胰腺脓肿，可以进行经皮穿刺引流或手术引流。

2 结果

有40例患者发生并发症，占总数的47.6%，15例患者病死，占总数的17.9%，69例患者治愈，占总数的82.1%。两组患者的并发症发生率、病死率、治愈率如下表所示（例%）。

3 讨论

重症急性胰腺炎（SAP）是一种外科急腹症，具有较高的发病率、较多的并发症和较高的病死率，同时治疗起来也相当棘手。针对重症急性胰腺炎的治疗，国内外已经做了大量的研究和临床实验，依据病因与不同病期，可以采用个体化与综合治疗方案进行治疗。现阶段，仍有一些患者采用非手术疗法难以奏效，还需要外科干预[3]。因此，我们应该对外科干预在重症急性胰腺炎中的作用给予充分的重视，对其外科干预的方式、时机、指征等进行正确的掌握[4]。

参考文献

[1]关养时，陈旭辉，李晓强.胆源性急性胰腺炎的手术指征和时机选择探讨[J].海南医学.2012（6）

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重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种神经-肌肉接头部位传导障碍为特点的自身免疫性疾病，重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(AchR)，主要由乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导、细胞免疫依赖性、补体参与。表现为某些特定部位的横纹肌重复活动后加重，休息后或用抗胆碱酯酶药物治疗后症状缓解，晨轻暮重的骨骼肌无力，大多数病例是非家族性的，但MG与基因(HLA-B8、HLA-A2、HLA―A3)存在某种关系，常见于其他自身免疫性疾病，如：Graves病、桥本甲状腺炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、恶性贫血等[1]。方琪等[2]研究指出Foxp3+CD4+CD25+Treg细胞数目减少导致机体免疫功能缺陷是MG发病的重要环节。目前较多学者认为MG的发病与遗传因素密切相关。组织相容性白细胞抗原(HLA)复合体与MG的关系，最初是从研究I类等位基因B8和A1开始的，随后是Ⅱ类等位基因DR3和Dw3。其他HLA相关基因，包括补体C、TNF-α等，也被发现与MG有一定关系[3]。

2 临床治疗

胸腺切除治疗MG有效的机制尚不清楚，手术可能去除了启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的乙酰胆碱受体抗原(AchR-Ag)；去除了胸腺生发中心AchR-Ag致敏的T细胞和分泌AchR-Ab的B细胞；切除了胸腺素的来源及可能异位脂肪组织的胸腺。胸腺切除最初用于治疗MG仅基于患者胸腺切除后症状改善的实验性观察，目前其惟一绝对适应证是胸腺瘤。目前医学专家多倾向于抗AChR抗体阳性且发病年龄小于50岁的全身型MG患者可选择胸腺切除治疗。也有人推荐对抗AChR抗体阴性患者行胸腺切除，目前已有70岁左右的非胸腺瘤型MG患者接受胸腺切除的报道。

2.1 经颈胸腺切除术(标准和扩大) 分别称之为T-1a和T-1b。标准经颈胸腺切除术(T-1a)清除胸腺组织约40％-50％。优点是创伤小，恢复快，并发症和死亡率低；但该法手术技术要求高，出血危险性大，难以清除胸腺下极，易残留纵隔内胸腺组织，手术效果欠佳，故目前此种手术方式已被放弃。扩大经颈胸腺切除术(T-lb)，能够清除约75％-80％的胸腺组织。周克海等[4]治疗63例患者，术后缓解31例，无效6例，恶化8例，危象l5例。

2.2 经胸腔镜胸腺切除术(标准和扩大) 分别称之为T-2a和T-2b。标准电视胸腔镜胸腺切除术(T-2a)一般只清除单侧胸腔的胸腺和纵隔脂肪，清除约80％-85％的胸腺组织，一般不清除纵隔胸膜和心包前脂肪。扩大的电视胸腔镜胸腺切除术(T-2b)一般是双侧探查，常规清除胸腺和胸腺周围脂肪，颈部切口暴露喉返神经清除颈部胸腺组织，但一般不切除纵隔胸膜。陈秀等[5]使用da Vinic S机器人系统，仰卧位右胸垫高30。，连续完成胸腺及胸腺瘤切除并进行胸腺周围脂肪组织清扫术l1例，结果11例手术均成功，无死亡病例发生，未增加小切口，术中机器人未发生任何机械故障。王勇等[6]对9例MG患者采用电视胸腔镜(VATS)行胸腺切除手术，全组均在VATS下完成，无中转开胸者。手术时间3-4h，出血量

2.3 胸骨正中劈开胸腺切除术(标准和扩大) 分别称之为T-3a和T-3b。标准胸骨正中劈开胸腺切除术，清除胸腺和脂肪组织约70％-80％，目前已经弃用。胸骨正中劈开扩大的胸腺切除术(T-3b)，胸腺暴露好，能完整地切除胸腺，清除前纵隔所有脂肪组织，清除胸腺和脂肪组织约85％-95％。许洪锋等[13]采用正中切口纵行劈开胸骨行完整切除胸腺及前纵隔脂肪组织治疗13例患者，13例病人中除1例放弃治疗外，12例均康复出院，有效率为92.3%。王建明[14]采用胸骨正中切口治疗32例患者，全组手术疗效满意，无手术死亡。术后随访，按Monden标准：缓解14例，改善12例，无变化6例。吕振业等[15]采用胸骨正中切口手术治疗17例患者，均康复出院。宁成栋等[16]采用胸骨正中切口开胸、全身麻醉单腔或双腔气管插管治疗重症肌无力19例，手术均获成功。袁天柱等[17]采用正中切口治疗485例患者，手术时间平均(70.4±l8.6)min；术中出血平均(50.6±19.4)mL；术后多功能监护24-72 h；术后引流量平均(90.9±32.6)mL；无术后活动性出血需2次手术者，引流管均在术后48 h内拔出；未因疼痛而用镇痛药者；伤口I／甲级愈合；术后发生危象2l例，发生率为4.3％，其中18例治愈，2例自动出院，1例死亡。总有效率为87.6％。王祥安等[18]采用正中切口治疗36例, 本组36例患者有效33例(91.67％)，无效3例(8.33％)。李长江等[19]采用25例患者均采用胸骨正中切口，其中24例行胸腺及纵隔脂肪组织切除术(广泛胸腺切除术)，1例患者因肿瘤侵及无名静脉及上腔静脉，行姑息切除，术后行放化疗。2例患者术后病情稍重，术后肌力恢复差，带气管插管返回ICU，给予呼吸机辅助通气24-48h后，肌力恢复满意拔管；3例患者术后并发肌无力危象，发生率12.0％，经气管切开呼吸机辅助呼吸、激素、抗胆碱酯酶类药物治疗，10-16d后安全脱机，均痊愈出院。杨小平等[20]30例手术切口均选择经胸骨正中切口进行。完整切除胸腺瘤29例，姑息性切除肿瘤1例。结果30例均治愈出院，随访29例3月-15年，生存期>1年的28例，>3年的26例，>5年的20例，>10年的15例。

2.4 经颈-胸骨联合胸腺切除术 称之为T-4a。该手术胸腺组织切除率达98％-100％，有效率达72％-95％，被认为是治疗MG的标准手术方式。柳阳春等[21]采用颈-胸骨联合胸腺切除术治疗188例患者，全组病例无围术期死亡，5例肌无力危象，3例气管切开。陈献国等[22]治疗25例重肌无力患者，术后病理胸腺增生16例，胸腺痈4例，恶性脚腺痈1例。术后3例患者症状完全缓解；18例症状明显缓解；4例症状轻度缓解。

3 小结

MG是自身免疫性疾病，可累及全身肌肉，导致眼肌、吞咽、呼吸及四肢骨骼肌无力。根据免疫学观点，胸腺内致敏T细胞寿命较长，释放后在外周淋巴组织中持续进行免疫反应。早期切除重症肌无力病人胸腺，一方而切除了引起免疫反应的胸腺腺，另一方面可以使外周淋巴组织致敏T胞数量相对减少。综述以上报道，目前临床与研究需要突出以下几个问题：①病因学研究亟待加强。现代医学对于MG的病因病理尚无明确定论。病因研究的滞后成为制约外科治疗MG的一个重要因素，也是外科临床应用规范体系的欠缺之一。②临床与科研结合力度有待加强。外科在治疗MG的应用中有其独特的优势和特色，疗效较为肯定。但是这些优势多局限在某一方面，缺乏科研方面的全面论证，使得许多经验与成果不能得到系统化评定和规范，甚至造成了经验与成果的流失。③确定诊断及疗效标准的框架内规范临床应用是外科治疗MG必须解决的新课题。

参考文献

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篇12

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0175-01

急性重症胰腺炎逐渐被人们所关注，其治疗方法和治疗效果得到一定改善。近年来人们对急性重症胰腺炎的发病机制和病理的研究不断深化，治疗急性重症胰腺炎的方法逐渐从早期手术治疗转变为个性化手术治疗，现对本院2012年5月-2014年4月收治的32例急性重症胰腺炎患者的外科治疗进行回顾性分析，现将结果汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年5月-2014年4月收治的32例急性重症胰腺炎，其中有13例男性，19例女性，年龄在27-76岁之间，平均年龄为（48.7±4.8）岁。发病原因：有15例为胆源性，有5例为暴饮暴食，剩下12例患者不明原因。所有患者从发病到入院的时间范围3h-31d，平均为95h。所有患者的性别、年龄、发病原因及入院时间都没有明显差异（P

1.2治疗方法

1.2.1常规治疗方法

医务人员应定期检查患者的脏器功能，促进液体复苏，改善患者体内的水电解质酸碱失衡。在治疗过程中，应留置胃管帮助患者的肠道减压，用生长抑素和其他抑制剂控制患者体内的胰酶分泌[1]。医务人员应结合患者具体情况，进行机械通气治疗，行连续肾脏替代疗法。

1.2.2外科治疗方法

胆源性胰腺炎经过24-48h的早期非手术治疗后，无法缓解患者的梗阻性黄疸症状，腹膜炎体征加重，经过CT检查后，患者体内胰腺内大片状密度低，肾前筋膜增厚，医务人员行腹腔镜胆囊切除。然后进行胆总管探查T管引流，小网囊探查胰腺和胰床引流，需要注意，术后因进行腹腔灌洗。患有腹腔间室综合征，可以通过B超引导下行腹腔穿刺置管引流，如果引流不充分，可以补充开腹引流。

1.3入选标准

所有患者均符合中华医学会胰腺外科学组制定的急性重症胰腺炎诊断标准，并具有：1.患者经过梗阻性黄疸保守治疗在24-48h没有得到改善，且症状有所加重。2.患者为腹腔间室综合征。3.患者胰周有脓肿，部分患者有中毒症状。4.患者胰腺假性囊肿直径大于6cm，全身反应症状的无菌性坏死。

2结果

32例患者经过外科手术治疗后，有29例患者痊愈，有3例死亡，死亡率为9.3%。其中有7例患者进行早期手术，无死亡比例；有25例患者胰周脓肿，治愈22例，死亡3例，死亡率为12%，死亡原因有严重感染、多器官功能衰竭等。

3讨论

随着人们对急性重症胰腺炎发病原因研究的不断深入，并详细分析了这种疾病的病理和生理过程，非手术治疗的效果得到完善。但是患者没有完全依赖非手术治疗，治疗不当可以会导致多器官功能衰竭[2]。在早期治疗急性重症胰腺炎的过程中，医务人员应将重点放在液体复苏，并选取合理的药物控制消化酶的分泌情况，降低细胞的反应。乌司他丁具有广谱酶抑制作用，这种药物能够有效控制和抑制溶酶的活性和释放，并具有稳定细胞膜和溶酶体膜的作用，在一定情况下具有抗炎效果。医务人员在进行治疗时，应保持患者体内重要脏器的功能稳定，适时解除胆道急性梗阻。在外科手术治疗中，腹腔引流、胰周脓肿和囊周引流等方式都能够降低患者产生并发症的几率，并降低死亡率。通过对相关文献的总结研究，发现治疗急性重症胰腺炎应遵循个体化严重，把握好外科治疗的时机和方式。

急性重症胰腺炎分为急性反应期和后期坏死感染期。急性反应期，患者体内环境非常紊乱，因急性重症胰腺炎引起全身炎症反应综合征，如果在这个时机手术容易加重患者的病情。如果患者腹腔有大量炎性液体渗出，并伴有ACS那么应及时手术，否则就会导致AEF甚至MODS出现。这种手术能够有效改善患者的腹腔和腹膜压力，将腹腔渗液引出，减少人体对毒性物质的吸收。需要主要的是，传统的手术会加重患者病情，所以应尽量减少手术的方式。通过相关文献报道，对于急性重症胰腺炎合并多器官功能衰竭的患者，最好不要进行早期手术，其死亡率较高[3]。所以在临床上，应进行个体化治疗，后期胰腺坏死导致的感染性休克是造成患者死亡的主要原因，此时手术是绝对指征，要把握好合适的手术时机和手术方式是治疗急性重症胰腺炎的关键。 所以在外科治疗中，应清楚早期患者的坏死组织范围和边界，明确这些内容，能够更加彻底的清楚人体内的炎症，降低再次手术的几率。

在本次治疗中，7例胆源性胰腺炎患者经过24-48h的保守治疗，无法解除梗阻性黄疸，加重了腹膜炎体征，经过CT扫描检查，发现患者胰腺内有大片状低密度影，肾前筋膜增厚，所以在这种情况下，应腹腔镜胆囊切除[4]。然后进行胆总管探查T管引流，小网囊探查胰腺和胰床引流，需要注意，要检查胰腺是否充血水肿，出现局部坏死及出血皂化斑。医务人员应将2根套管引流管放入胰床，并在剑突下及右锁骨中线肋缘下戳孔引出，然后分别放置橡胶引流管，经腹壁戳孔引出。手术后，因进行持续腹腔灌洗6-12d，没有出现胰周脓肿等并发症，住院时间也明显减短。

这种现象体现出应用腹腔镜治疗急性重症胰腺炎，具有手术恢复快，创伤轻等优势，能够较快清除患者坏死的胰腺组织和腹腔大量渗液。医务人员应明确下腹盆腔置管是否准确，这种做法有利于腹腔冲洗能够有效进行，并同时行胆囊切除、胆总管探查，解除胆道梗阻，这样能够避免再次进行手术，并减少手术后并发症的发生，例如胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰瘘、肠瘘等。

在临床上胰周脓肿经皮穿刺引流无法成功的原因是：患者体内成分以固体居多，所以无法引出，这些坏死的组织和脱落的碎片导致导管堵塞。一些小脓腔不能充分引流，使用的引流管太细。在本次研究中，应用气囊导管充分扩张脓腔，并结合纤维胆道镜将坏死的组织清理干净，这种情况较好的患者的导管阻塞情况。对于脓腔范围大，使用单个引流导管无法发挥有效的效果，在这个情况下，应在B超和纤维胆道镜下引导2根导管置入，并进行对冲引流，这样效果优于单管引流。

急性重症胰腺炎有不同的病因、病情和时间，所以如果只是强行清除坏死的组织，扩大胰腺切除范围，这种治疗方法的破坏程度很大，容易导致大量出现，还容易导致患者增加感染几率和并发症产生的几率，患者的死亡率也有所提升，所以这种治疗方法不可取。在急性重症胰腺炎的外科治疗中，应突出个体化原则，首选方式简洁、创伤较小的方法，如果治疗方法不理想再选择较为复杂的方式。医务人员应秉承创伤递增的原则和损伤控制的理念，重视微创手术和治疗过程中的整体损伤效果，结合多样化和个性化治疗，提高外科治疗效果。

参考文献

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篇13

重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis,SAP)是指急性胰腺炎伴器官功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者, 或两者兼有。其发病急、进展快、病情凶险、并发症多、病程较长、病死率高是本病的特点。为了进一步探讨重症急性胰腺炎不同手术时期治疗效果,笔者对本院救治的72例重症急性胰腺炎进行总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 诊断及分级标准 SAP的诊断[1] :符合1997 年全国胰腺外科会议的诊断标准。全部病例均因突发性上腹剧痛伴腹胀和腹膜刺激症状入院, 血尿淀粉酶升高, 腹穿或术中均有血性腹水, 淀粉酶检查阳性, CT 检查胰腺肿大, 胰实质密度不均, 胰周有大量渗出和腹水。

分级标准:按中华医学会外科学会胰腺学组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[2]:APACHEⅡ评分8分或8分以上,Balthazar CT分级系统Ⅱ级或Ⅱ级以上,无器官功能障碍为I级;有1个或1个以上器官功能障碍为Ⅱ级。

1.2 一般资料 2002年10月至2009年5月本院治疗重症急性胰腺炎72例。所有患者均符合诊断标准。其中男性48例,女24例;年龄24～75岁,平均41.5岁。发病时间4 h～7 d, 平均2.6 d。病因:因胆管疾病11例,高脂饮食19、爆饮饱食12例、大量饮酒8例,胰腺创伤18例;不良药物诱发2例,其他不明原因2例。APACHEⅡ评分I级42例,Ⅱ级30例。

1.3 方法:

1.3.1 非手术治疗 所有病例均采用持续吸氧、禁食、禁饮、持续进行胃肠减压;应用氟尿嘧啶、甲氰咪胍、生长抑素等抑制胃酸及胰液分泌药物;应用低分子右旋糖酐或中药复方丹参注射液改善胰腺微循环。给予全胃肠外营养支持;选用针对肠源性的革兰阴性杆菌和厌氧菌,并能通过血胰屏障的药物[3],如喹诺酮类、头孢类、甲硝唑等预防或控制感染;积极抗休克、液体复苏、补充血容量、重要器官功能监测,早期特别注意休克、弥漫性血管内凝血(DIC)的防治,稍晚应特别注意急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 及急性肾衰竭(ARF) 的防治;纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。

1.3.2 手术治疗 手术方式:胰包膜松解加腹腔引流术28例,单纯胰周引流术2例, 胰腺坏死组织清除术22例,胰腺部分切除术11例,三造瘘术9例。根据手术时间分为:7 d 42例。

1.3.3 观察内容 观察所有病例病死率、治愈率、并发症发生率统计并比较。

2 结果 72例重症急性胰腺炎经非手术治疗、手术治疗后死亡15例,病死率20.83%;并发症发生30例,并发症发生率41.66%;治愈57例,治愈率79.16%。各组病死率、治愈率、并发症发生率具体见表1。

表1

各组病死率、治愈率、并发症发生率统计并比较(例,%)

手术时间例病死率 治愈率 并发症发生率

3～7 d组185(27.77)13(72.23)10(55.55)

>7 d组 42 4(9.52)38(60.47)11(26.19)

注:7 d组病死率、治愈率、并发症发生率进行比较,经统计学分析P

3 讨论

重症急性胰腺炎近年来发病率逐年上升, 重症胰腺炎的病死率近年来虽有所下降其病死率仍在23%~56%,从90年代始,对SAP的治疗有了一个重大的转折,即从80年代流行的SAP一旦诊断明确立即手术的观点,到90年代的对SAP尽可能采用非手术治疗方法[4]。由于重症急性胰腺炎患者的发病早期,由于胰腺组织发生重度炎性反应使的胰腺组织大量破坏,大量胰酶和毒性物质渗出,引起全身中毒反应使内环境发生紊乱,使肠道功能下肠麻痹使大量液体丢失,毒性大分子物质更加重全身中毒反应,在发病早期内进行手术,可以由于麻醉、手术的创伤,更加重了机体内环境紊乱,加重机体的应激反应,加重了患者的全身炎症反应[4],增加了重症急性胰腺炎病死率和并发症发生率。

通过笔者对本组病例进行观察,7 d组病死率9.52%,治愈率60.47%,并发症发生率26.19%。可以看出经积极的保守治疗后进行手术患者的病死率、并发症发生率明显下降,治愈率明显提高。充分验证了对于重症急性胰腺炎治疗应进行积极的保守治疗有效的抗休克和联合应用抗生素防止感染、维持保证循环和呼吸功能紊乱、加强支持治疗可使大部分患者进入恢复期,然后进行手术可以使患者的病死率和并发症的发生率下降。

参考文献

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