医学规范培训范文

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【作者简介】 王玲，重庆市中医院高级经济师，研究方向：经济管理与临床教学管理。

【中图分类号】 R-4 【文献标识码】 A 【文章编号】 2095-5103（2014）06-0050-02

随着社会经济的不断发展，城乡医疗体系不断完善，人民群众对医院的专业水平和服务质量提出了更高的要求。只有不断加强住院医师的规范化培训，尤其是对刚从医学院校毕业的医师进行规范化培训，才能提高临床医师的技术水平和医疗系统的整体服务质量。这既符合医学人才培养和医学教育改革的要求，也是建立和谐社会的重要举措。我院（本文特指重庆市中医院）在这方面进行了积极探索。

一、住院医师规范化培训应把握的原则

1. 开展严格的岗前培训

每年新录取的住院医师进入医院时，都会对他们进行为期一周的岗前培训。通过对医院规章制度、医疗法律法规、医德医风、医疗核心制度、医患沟通及规范化培训标准、培训目标、培训实施方案等方面的学习，让医师了解管理制度，熟知行为规范，明确培训目标，在培训过程中严格要求自己，认真完成培训任务，树立为病人服务的理念。

2. 制定科学的培训计划

为了让参加住院医师规范化培训的学员在临床理论和实践水平上达到培养目标，根据卫生部、重庆市卫生局住院医师规范化培训相关管理办法，我院制定了住院医师规范化培训计划。培训分为两个阶段，第一阶段为普通专科培训，培训时间为三年，在二级学科范围内进行临床轮转，是以临床实践为主，住院医师通过临床实践以及各种学术交流活动，提高临床基础知识和诊疗技能，丰富住院医师的医学经验，培养住院医师的创造力。第二阶段为亚专科培训阶段，培训时间为二年，在三级学科进行培养，是以住院医师的专业技能为主，提高他们的临床实践能力，并完成培训的量化指标。

3. 严格执行轮转时间，保证培训质量

质量控制的主要手段就是督导和轮转手册的检查，轮转方案一旦确定，原则上不得随意变动，严格执行轮转时间和计划，指定专人负责医师的轮转培训和考核，以确保住院医师在规定的时间内严格的完成所有的培训项目。通过全面、正规、严格的培训，使住院医师具有良好的职业道德、系统的医学理论和专业知识以及较强的临床思维能力、扎实的临床技能、独立诊治常见病、多发病的临床能力。

4. 建立规范化的监督考核制度

对住院医师培训进行严格的监督考核是规范化培训必不可少的内容。为了加强考核管理，医院专门成立了相关专业人员组成的考核小组。考核分为日常考核、出科考核、年度考核和结业考核。采取每轮转一个科室就考核一次的方式。考核的内容包括理论考试和临床实践评价两部分，考试不合格的医师不允许其进行轮转，直到考核通过为止。要把住院医师考核和医师的待遇挂钩，对于在规定时间内没有通过考核的医师要进行相应的处罚。

二、住院医师规范化培训应注意的几个问题

1. 正确认识培训的重要性是前提

住院医师规范化培训是一种新的人才培养模式，属于医学教育的范畴，不能产生直接的经济效益。而且在培训过程中会涉及到大量的人力、物力、财力。如果没有院领导的支持，很难顺利开展。正是由于领导重视此项工作，在经费投入、教学条件改善、师资队伍培训、学员待遇保障、人事管理等方面给予了政策支持，我院才得以建立完善的组织管理机构，科学合理的培训体系，规范化的培训考核制度，为提高住院医师的整体素质起到了积极的促进作用。

2. 完善的组织管理体系是保障

很多医院的住院医师规范化培训都是以本科院校毕业的医师为主，而对于具有研究生学历以及正在读在职研究生的医师，则没有将二者纳入培训体系。在具体的培训中，也没有形成统一的培训模式，有的是从第一阶段开始培训，有的则直接进行第二阶段培训。鉴于此，为了做好住院医师的规范化培训工作，我院成立了医学教育委员会，由院长、分管院长、医务处、科教处等组成，对医师的医学教育工作进行指导、管理，并且制定了住院医师规范化培训计划、标准和规范。设置了专门的教学管理部门――教务科，负责住院医师规范化培训的日常管理工作，组成了以分管副院长为组长的各专业考核小组，在培训计划的制定、培训的具体实施及培训的监督考核等方面，都有专人负责，层层落实到各专业组，保障了培训的顺利开展。为了使住院医师规范化培训取得最好的效果，在不断总结工作经验的基础上，建立了科学合理的规范化管理体系，建立了从培训到考核一系列的规章制度，并在实际工作中坚决贯彻执行，确保住院医师圆满完成规范化培训内容。

3. 抓好培训过程是关键

在住院医师规范化培训管理工作中，我们充分认识到，要达到培训效果，就要把握好培训质量，通过质量管理计划的制订及实现的整个过程，实现培训质量和管理工作的持续改进。开展住院医师规范化培训，最终目的是培养高素质的医学专门人才，而培训质量的提高也使医学人才的素质得到提高。要提高培训的质量，就要在培训中加强过程管理，适时进行指导和督促，通过督查相关培训资料的准备工作，召开座谈会交流意见及建议，与专业组主任、老师访谈等方式和检查轮转手册等手段进行质量控制，及时反馈督查结果促使整改，帮助培训医师根据培训标准，在临床实践中逐步掌握应知应会的基础知识和基本操作技能，这样才能保证培训质量。

4. 严格考核制度是保证培训质量的重要环节

有些医院，没有形成科学有效的住院医师规范化培训管理体系，在医师的考核过程中出现了很多问题。尤其突出的是对医师临床技能的考核，存在重视对医师操作新型设备设施的考核而忽视对医师基本专业技能的考核、重视对医师的临床技术理论知识考核而忽视临床实践考核等问题。这些流于形式的考核，让住院医师的临床技术考核失去了应有的权威性和专业性。

因此，在住院医师培训过程中进行严格的监督，对提高临床医学人才的质量具有重要的促进作用。通过严格的监督和考核，可以保障住院医师培训计划的有效实施，也可以发现存在的问题，并进行及时修正。通过严格的监督和考核，可以掌握住院医师对培训内容的学习情况。要保证培训质量，就必须重视考核管理，严把考核关。如果说住院医师规范化培训的核心是轮转，那么检验培训质量最有效的手段则是出科考核，抓好出科考核是关键。医师经过出科考核、阶段考核、年度考核及结业的综合考核，不断掌握和巩固知识技能，最终完成培训任务，成为一名合格的住院医师。

三、结论

综上所述，加强住院医师的规范化培训非常重要，也十分必要。通过规范的培训，可以有效提高住院医师的专业技术能力，提高医院的医疗服务质量。促进医师职业道德和责任心的养成，从而使医院整体的医疗服务迈上更高的台阶。

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[Key words] Medical imaging； Resident； Training program

现代社会的医学教育已经从一次性教育转化为阶段性终生教育[1]，其中毕业后住院医师的继续教育，特别是以临床专业化培训为目标的住院医师培训在其中占有举足轻重的地位[2，3]。世界各大发达国家经过百余年的探索与完善，均形成了各具特色且行之有效的住院医师培训体系[4]，如美国于1876年便制定了住院医师培训制度。我国现代医疗起步较晚，培训体系尚不成熟，与西方国家存在较大差距[5，6]。为满足当代社会对先进医疗服务及高素质医务人员的需要，提高医疗质量及医院综合实力，因此，借鉴发达国家的经验及培训体系，结合我国自身的国情和需要，建立健全的住院医师规范化培训制度显得尤为迫切[7-10]。

1 医学影像专业住院医师培养的现状分析及改革的必要性

医学影像科作为一门独立学科承担着对住院医师进行规范化培训的工作，随着科技的不断进步，医学影像学在临床工作中发挥着越来越重要的作用，传统的培养模式已不能适应新时期对住院医师培训的要求[11]，如何与国际接轨，在现代体制下制定及实施新型的规范化住院医师影像培训工作是当前医学影像科所面临的巨大挑战。医学影像科不同于临床科室，住院医师培养方式也与临床科室有很大差别，目前，国内基于医学影像科住院医师培训的研究及创新较少[11，12]。我院医学影像中心为浙江省首批住院医师规范化培训基地，在完成医疗工作、满足临床需要的同时，还承担着医学院影像学专业本科等的教学任务。随着医学事业的飞速发展，医院规模的逐步扩大，对住院医师的临床技能和科研能力也提出了更高的要求，而我科的住院医师规范化培训工作还不尽如人意，如工训矛盾突出、重使用轻培养、实践理论不能共进等。因此，在较短的时间内构建适合的住院医师规范化影像培训体系，培养具有高素质的合格影像科医生以满足不断增长的医疗卫生要求，已成燃眉之急。

2 医学影像专业住院医师规范化培训实施方法

2.1利用交互式网络教学平台与国内外多家医院共同参与影像教育课程

如今是“互联网+”的高科技时代，被动而传统的教学模式已远不能满足当代师生的需求，为取长补短、中西贯通，互联网技术为教学服务的全球化提供了最适宜的平台基础[13-15]。以往远程网络教育由于时空分离造成的教学行为的分离，使得学习者从传统的团体学习转变成单独学习，这在一定程度上造成学习个体的归属感淡薄和学习者的封闭性，而现今开发的交互式网络教育平台能实现大规模视频会议中一点对多点、多点对多点的通信模式，使得在学习过程中，个体之间可以相互交流，相互学习，相互提高，最终促成学习任务的顺利完成，并建立良好的人际关系[16]。将交互性网络平台教育与传统的以医院平台为基础的住院医师规范化培训体系相结合，整合教师资源、病例资源，促进多院校交流合作，形成多团体竞争氛围，是未来教育发展的一种趋势[17-19]。

2013年12月，我院完善了网络教学相关的硬件及软件设施，如计算机、网络、摄像头、麦克风等，开始使用网络视频会议系统（webex.com）参与由美国俄亥俄州克利夫兰医学中心王维平教授牵头的多中心联合医学影像教育课程（每个工作日上午7：20-8：00），使用交互性网络平台与东南大学附属中大医院、华西医科大学附属医院等国内外多家单位进行学术交流。培训课程由美国王维平教授带领医学影像团队和多家合作医院各自委派的高年资医师分担教学任务，并定期聘请国内外相关领域专家进行专题性讲座，课程涉及影像科的各个专业：计算机断层扫描、核磁共振、超声及介入。这不仅有助于提高业务水平，同时互补各单位的强弱项，满足规培生对各知识点更深入、更专业的要求。我科成立了?C诺母涸鹦∽椋?以保障多媒体授课及师生交流讨论的顺利进行，所有课堂涉及病例及疑难病例均由各合作单位标准化后分享至网站论坛，并由专人分组管理，大大便利了规范化培训学员对课程内容进行复习及整理。在课程后期，我科计划选派培训成员与上述的其他医院进行交换培养，交流各单位强项技术及先进科研成果，并实现部分科研课题合作。

2.2 改革理论教学模式，开展阳性病例读片会及专题讲课

与此同时，分析国际上先进的美国放射医学医师的培训模式可知，除了对医学影像住院医师在各亚专科轮转实践有着更精细的分工，每天为住院医师提供1～2 h各专业组的理论学习也是其中重要组成部分[20]，而这正是目前国内薄弱的项目。美国医师培训的理论学习内容涉及医学影像诊断的各个方面，内容由浅入深，课堂形式多变，师生互动交流多；此外住院医生还需进行病例追踪、随访汇报以及专题讲座，对自主学习很有帮助。

借鉴美国住院医师培养的模式，提高理论学习在住院医师临床实践过程中的比重，改变国内以教师为中心、学生被动接受的讲座形式，系统化学习内容，能弥补我科住院医师规范化培训中的不足，为培养高素质的医师队伍奠定了基础。因此我科?_展由规培生及住院医师负责的阳性病例读片会（每周2次，早晨8：00-9：00），由规培生/住院医师查阅资料、追踪患者、展示病例，科室人员各抒己见分析病例，对病例的影像表现进行描述，并结合临床资料得出影像诊断及鉴别诊断，最后由高年资医师补充及点评。在收集和展示病例过程中，住院医师可以积累经验，加深对疾病的认识，在聆听科室人员及高年资医师分析的过程中，学员得以了解并学习他人的影像描述及诊断思路，积累临床经验，这都是影像工作人员非常宝贵的互相学习和成长机会。除此以外，我科还开展了由规培生及研究生主讲，以及高年资医生引导、辅助的专题讲课（每周2次，中午12：00-13：00）。由规培生及研究生结合本院患者资料，轮流有主题性地讲课，编排系统化、阶段化课程内容，从流行病学、临床及病理表现到着重学习的影像学表现，从影像解剖、常见典型病例等基础性内容逐步过渡至疑难病例、新型影像技术或各种新进展等进阶内容，充分发挥学员的主体作用，调动全科室的学习积极性，引导规培生自主学习的能力，使规培生在锻炼临床技能的同时，巩固理论基础，提高影像诊断分析水平，并在此过程中发现论文切入点，培养科研兴趣及科研思维，提高科研能力。

3医学影像专业住院医师规范化培训初步成效

我院医学影像学中心每周期约20～30名规培生在该项计划中进行深入培养。利用交互式网络平台进行学习，取各家之所长，不仅拓展了住院医师的知识面，我院医学影像学中心其他医师包括高年资医师、技术人员及其他进修人员也可利用这一平台改善自身业务水平和科研能力，还可为温州医科大学医学影像专业本科生和研究生提供科研交流的平台与场所。此外我科计划将多中心联合医学影像教育课程逐步作为温州地区及省内的医学影像学继续教育的培训与交流平台。

由住院医师主导的每周两次的阳性病例阅片会及专题讲课，培养了住院医师的学习兴趣，使其理论知识更加扎实，临床思维与实践能力得到锻炼，临床经验增长，工作效率得到大幅提高，调动了科室全体人员学习主动性。另外在收集病例及讲课过程中，结合临床资料，发现有报道及分析价值的病例，培养科学研究思维，找到科研切入点，经过三年的培训，使受训规陪生具有一定的科研能力。

4讨论

4.1 培养方案的创新之处

①交互式网络教育平台实现了医疗、学科等资源向人才培养的多渠道转化，与国内外领先医学水平接轨，多团队联合培养，开放交流合作渠道，实现优势互补、强强联合，以高标准、严要求培养诊疗能力过硬、具有发展潜力的医学影像学人才。②引进美国开放式教学模式，改变现有住院医师的理论学习模式，加强互动交流，激发学习兴趣，使被动接受向自主学习发展。③把科研能力纳入住院医师规范化培训内容，培养适应医学快速发展步伐的医学影像专业型人才。

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1 临床医学博士专业学位与专科医师规范化培训衔接的可行性分析

1. 1 临床医师培养规律的需求根据《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》，医学博士分成“医学科学学位”及“医学专业学位”两类，前者侧重于学术理论水平和实验研究能力，后者侧重于从事某一特定职业实际工作能力，以培养高级临床医师等的应用型人才为主。目前我国不少临床医学专业学位博士是“一条线”“读”出来，5年(本科)+3年(硕士)+3年(博士) 或者是八年制临床医学培养模式，即通常所指的本硕博连读培养的临床医学专业学位博士。有研究表明，此两种“一条线”“读”出的临床专业学位博士，在解决临床实际问题的能力仍十分薄弱，远不如大学毕业后工作6年的住院医师或住院总医师。设置临床医学博士专业学位的目的，是为了培养高级临床医师，但是要培养出高级临床医师就必须遵从临床医师的培养规律，即必须以住院医师培训为根基，为临床医师终身行医打下扎实的基础，良好的住院医师培训对培养高级临床医师尤为重要。从其他经验来看，例如，日本、中国台湾、中国香港都要求有2～3年的住院医师规范化培训或者有多年临床经验的医师才有资格报考临床医学博士专业学位。

1. 2 临床能力培养目标的一致性根据教育部《临床医学专业学位试行办法》，临床医学博士要求具有较严密的逻辑思维和较强的分析问题、解决问题的能力，熟练地掌握本学科的临床技能，能独立处理本学科常见病及某些疑难病症，能对下级医师进行业务指导，达到《住院医师规范化培训试行办法》中规定第二阶段培训结束时要求的临床工作水平。

1. 3 制度保障的可落实性在深化医药卫生体制改革和医学教育改革的背景下，国家加强医学生培养体系的改革，国家卫计委先后《关于征求住院医师规范化培训标准(试行)意见的函》《国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》《国家卫生计生委办公厅关于开展住院医师规范化培训基地认定工作的通知》等文，保障住院医师规范化培训的落实。为与住院医师规范化培训相衔接，建立完整的毕业后医学教育制度，国家卫计委在2016年颁布《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》(以下简称“意见”)，意见要求推进与医学博士专业学位研究生教育有机衔接，在符合国家学位授予要求前提下，可申请授予相应的医学博士专业学位。完善的住院医师规范化培训制度，以及住院医师规范化培训与专业学位硕士制度的衔接，有利于专科医师规范化培训制度的进一步开展，同时为临床医学博士专业学位与专科医师规范化培训的衔接奠定基础。

1. 4 上海地区试点经验上海市于2010年在全国率先启动“上海市住院医师规范化培训”的改革，与此同时，开展临床专业学位硕士研究生培养与住院医师规范化培训相结合的项目(简称“临住”项目)，为进一步提高临床医师的技能水平和专业素质，与住院医师规范化培训相衔接，在2013年出台《上海市专科医师规范化培训办法(试行)》(简称“规培办法”)，且于2014年出台《上海市临床医学博士专业学位教育与专科医师规范化培训衔接改革实施办法》，2016年上海交通大学医学院、复旦大学、同济大学等招收首届医学博士专业学位与专科医师规范化培训衔接学生。经过多年的实践，上海市已经形成毕业后研究生教育、住院医师规范培训、专科医师规范化培训，以及研究生教育与住院医师规范化培训和专科医师规范化培训相结合的多种类多系统的毕业后医学教育。

2 临床医学博士专业学位与专科医师规范化培训衔接的问题及建议

2. 1 轻临床能力训练重科研能力培养“临专”项目研究生导师通常为相关研究领域的领军者，科研项目重大、繁重，在具备高水平科研能力的同时也肩负着学科发展的任务，对学生的科研要求相对较高。目前没有关于“临专”项目研究生培养细则，但从以往临床医学博士研究生的培养来看，不少导师急于完成自己的科研项目，而常常有意或无意地忽视研究生的临床工作培训，如果研究生教育主管部门监管不力，甚至还可能压缩掉研究生的临床培训时间及临床科室轮转。中国的医疗环境评价机制，发表SCI文章更能有利于医师职业生涯发展; 因此，在规定的学习年限内，导师对“临专”项目研究生可能会更注重科研能力的培养，而忽视临床能力训练。

2. 2 多部门管理管理效率低下“临专”项目研究生既需要接受专科医师规范化培训又要接受研究生教育，而随着我国高等教育体制改革，卫生部门基本上不再主管医学研究生教育，有关专科医师规范化培训方面的管理包括专科医师招录、培训、基地建设、评价机制、督导等均由卫生部门负责，而研究生招生、考核、培养、毕业等管理由教育部门负责。这样管理的好处是各自分工明确，专项管理力度强，但也会造成两个部门对“临专”项目学生培养的相关制度衔接不够，例如，卫生部门对专科医师规范化项目的考核结果可能是研究生毕业的必备条件，但是两个部门在考核时间的安排上或者考核内容的要求上与研究生培养相关制度可能会有所重叠。因此，当毕业后医学教育和研究生培养两种人才培养模式共存的状态下，多部门管理在人才培养上容易造成混乱。

2. 3 研究生培养与专科医师规范化培训期限的矛盾美国的专科医师培训各专业培训年限大致为内科、家庭医生、儿科、理疗科、麻醉科，放射科为3年; 皮肤科、神经科、眼科、精神科为1年，内科加3年本专科;耳鼻喉科为1年，外科加3年本专科; 普外科为4～5年。《意见》要求依据各专科培训标准与要求，专科医师规范化培训年限一般为2～4年。从上海的情况来看，专科医师培训期限为3～4年，临床专业学位博士的培养年制一般是3年，最长为5年。由于两种不同培养方式培养年限的限制，如果专科医师规范化培训和研究生培养年限发生冲突，是否可以先完成专科医师规范化培训考核，而研究生培养延期，抑或是必须两者同时完成培训等，这些都是在实际操作中需要考虑的问题。

3 临床医学博士专业学位与专科医师规范化培训衔接的建议

3. 1 加强临床能力训练保障必要的科研能力培训教学管理部门应对“临专”项目导师组织高效、统一的培训方式，使导师明确“临专”项目研究生是以临床能力为主的综合素质培养，逐渐转变重论文轻临床的观念，强调科研能力的培养要从临床科学问题入手。应根据专科医师规范化培训细则和研究生培养方案的要求，制定有针对性的轮转计划，明确在专科培训期间，在理论和技能上应达到的量化指标要求，如多病种的掌握、操作技能及实际诊疗操作病例数等，保证“临专”项目研究生临床能力得到充分锻炼。同时，也应培养“临专”学生的临床科研能力，如有条件可以安排适当的实验室科研培训。新时代“高级临床医师”不仅局限于临床诊治疾病，还必须能从事及领导临床科研，但是应合理安排科研实训时间，只能占用适当时间，不能占时过多而冲击临床工作培训。

3. 2 明确各自分工加强部门合作在“临专”学生的培养过程中，卫生部门和教育部门各自需分工明确，

卫生部门应制定各亚专科医师规范化培训的细则，明确培训对象、培训目标、培训年限、培训方式及培训内容等。教育部门应制定“临专”学生的培养方案，明确“临专”学生培养目标与要求，招生对象与入学方式、学习年限、课程学习与考核、临床能力训练与考核、科研与教学培训以及毕业答辩等要求。其次需要加强部门之间合作，对于涉及相同的培训内容应该有统一的评价标准，例如，“临专”学生的临床能力训练，应明确参照卫生部门的专科医师规范化培训细则，以是否取得专科医师规范化培训结业证书为评价标准。科研能力研究，以临床轮转期间发现的临床问题为研究方向，从临床实践转化到临床科研研究，两部门对于这类研究课题应该予以支持。

3. 3 改革学位授予制度尝试多种招生方式我国的临床医学专业学位博士主要有5年(本科)+3年(硕士)+3年(博士)或者是八年制临床医学博士培养模式，两种模式虽然最后取得的都是临床医学专业学位博士，但是两者的培养年限、培养方式，以及毕业要求均有很大的差别，而且这两种模式出来的学生在解决临床实际问题的能力仍十分有限，也不符合临床医师培养的规律。借鉴美国成熟的医师培训与考核制度，可以考虑统一临床医学专业学位博士的招生口径，要求招生对象必须是接受过住院医师培训且取得结业证书的医学生，甚至可以突破“硕士”再“博士”的培养阶梯，可以直接从医学本科毕业的优秀住院医师中招入“临专”项目医学博士专业学位学生，使临床医学专业学位博士的培养与住院/专科医师规范化培训紧密衔接。

4 小结

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2013年底公布的国家卫生计生委等七部委联合出台的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，使我国的毕业后医师教育步入全国统一的规范化轨道。《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》明确要求到2015年，各省（区、市）须全面启动住院医师规范化培训工作；到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，全部接受住院医师规范化培训[1]。目前我院作为国家第一批住院医师规范化培训基地，共拥有19个省普通专科（住院医师规范化）培训基地，组织培训学员367名（其中社会学员60名，全科医学学员39名），“住培”工作已取得了一定成效。因此，“住培”制度对于当前临床医学毕业生的就业形势具有重要的现实意义。在此背景下，医学类本科毕业生的就业形势变得尤为严峻。研究发现，学生的择业取向是影响就业的成败的关键因素[2]。

一、住院医师规范化培训的具体内容

1999年高校扩招使大学教育由“精英教育”变为“大众化教育”，其中医学教育办学规模和招生人数也不断扩大；同时，国家经济实力不断增强，人民健康水平提高，对医疗服务质量提出了更高的要求，因此，对高层次医疗卫生人才的需求增大[3]。住院医师规范化培训属于毕业后医学教育的范畴，其目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师，包括为城乡基层医疗卫生机构培养能够胜任岗位要求的全科医师。

二、医学生就业形势

近年来，各大医院对招聘人才的学历要求越来越高，三甲医院招收对象都要求具有硕士学位及以上学历的医学生。对于本科生而言，其就业的选择性就相对较窄。目前大部分县级医院和社区医院普遍招收的都是医学本科毕业生。由于医学生相比其他专业学生所要付出的精力和时间都要更多，因此使得很多医学生内心产生不平衡感，这就迫使他们对于工作环境和岗位的期望都相对较高。当前社会医学生就业市场供大于求，在各类医学院校向社会大量输送毕业生的同时，招收名额有限。招生单位对毕业生的数量和质量都要进行严格把关，尤其是临床专业知识、临床思维和语言沟通表达能力等综合素质是招生单位考核的重点，目前住院医师规范化培训制度对于临床毕业医学生的就业形势来讲，算是雪上加霜。毕业后学生急迫找工作，而现在必须在规培基地进行规范化培训三年才能进入医院正式工作，这对于医学生的就业而言就是一次改革。针对以上问题应分析具体原因：（1）毕业生自身原因，对于当前的就业形势缺乏分析和了解；个人基础知识不是很扎实；同时缺乏工作经验和临床实践；总体综合素质不高等因素，从而导致学生眼高手低，无法适应社会、满足用人单位的需求。（2）医学院校应从自身分析原因，是否存在就业指导体系不够完善；专业设置和课程设置不合理；基层用人单位吸引力弱等问题[4]。（3）“5+3”模式对医学生就业的影响，制度规定到2015年，各省（区、市）都将全面启动住院医师规范化培训工作；到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，全部接受住院医师规范化培训。也就是说，医学院的本科生经过5年在校学习后，必须再经过3年住院医师规范化培训，才能进入临床当医生，再也不像原来医学生一毕业就可以直接进医院当医生。现在进行为期三年的规培主要是培养医学生的医德医风、临床专业理论知识和临床思维及医患沟通等相关内容，《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》中明确指出了要“重点提高临床诊疗能力”的培养。

三、医学生择业取向

通过对我校2016届临床医学本科219名学生的毕业后择业取向进行调查，分析医学生在择业中存在的问题，为高校教育者对在校医学本科生进行有针对性的就业指导，提高本校医学生的就业率提供参考依据。

（一）调查对象和方法

1.调查对象：选取219名2016届临床医学专业毕业生为问卷调查对象，并对部分临床带教老师进行问卷调查，选择19个有教学任务科室的教学主任及教学秘书作为调查对象。

2.调查方法：采用问卷调查，根据收集调查资料，分析医学毕业生由于住院医师规范化培训制度对就业形式的影响。本次调查学生平均年龄为23.5岁，男生占42%，女生占58%，调查结果显示，83%的学生都愿意毕业后直接进入住院医师规范化培训。

3.调查结果：在此次调查中，72%的毕业生认为就业形势较严峻，只有28%的毕业生对自己的就业前景充满信心。一半以上毕业生期望能留在综合性医院（152人，占69%），特别是大型的三级甲等医院有143人占65%。就目前实际情况来看，参加住院医师规范化培训的毕业生选择住培的普通专科大部分集中在外科和内科，其中选择专业方向明确的儿科和妇产科的较少，而这些专业性强且比较热门的科室则以招收相关专业方向的硕士与博士毕业生居多。对于理想的医院与科室，大型三级医院的是所有毕业生的首选，其地位也是不可动摇的。我们在调查中发现，参加住培进行临床科室轮转的毕业生中只有62%对将要轮转的相关专业科室感到满意，其中消化内科、心血管内科、骨科、血液科及肿瘤科等经济效益较好的科室现成为毕业生较为理想的就业科室。

本次调查最后讨论：根据调查数据显示，绝大部分调查对象毕业后以直接参加住院医师规范化培训作为第一选择，少数学生考研，其就业积极性还是比较高的。这样的局势比较符合大部分受调查毕业生的就业预期，即目前就业形势严峻且受到了此次试点的影响，同时他们表示自身就业信心受到了住院医师规范化培训试点的影响。这就要求毕业生具有强烈的时代意识，跟上时展，结合实际，以自身条件为基础，在社会发展中找到最佳位置，实现个人的社会价值[5]。在此背景下，医学院校应当加强对医学生的就业指导与帮助，让医学生尽早做好自己的就业打算；并加强就业规划教师的配备和培养，让其更好地为医学生进行专业性的就业指导和职业规划，避免医学生在就业过程中处于被动，从而提高医学生的培养质量。

参考文献：

[1]高强.全国住院医师规范化培训制度全面启动背景下高校医学生就业困境及职业生涯规划教育探究[J].教育前，2095―9214（2015）07―0290―02.

[2]姜鹏，孟令军，刘拈.医学生就业取向对就业的影响研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2008（9）：1094-1.

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1.1　提高带教老师业务水平，定期进行带教教师培训　临床实践是学生实现理论知识向操作能力转化的过程，这期间要训练学生兼备操作能力和临床思维能力，故要求带教老师在技能操作和临床思维能力两方面都要具备良好的专业素质。我院选择主治医师以上职称、专业思想牢固、责任心强、业务水平高、语言表达能力好的医师担任带教工作，规培办公室定期对带教老师进行培训，由高年资主任医师授课，从理论知识、技术操作、医德医风等方面对进行培训，为学生树立良好的榜样。

1.2　联合运用多种教学手段，提高学生学习热情

新疆医科大学第二附属医院于1998年开始招收硕士研究生，传统的研究生临床实践培养模式主要有：研究生管理部门对新入院的研究生进行岗前培训;导师和带教老师对研究生进行面对面理论知识和技能操作的指导;临床科室定期组织研究生开展小讲课。随着网络时代的到来，更多的医疗管理系统、医学学习软件逐渐渗透在研究生的学习中。美国的临床技能教学模式和教学手段多采用计算机模拟系统，学生自主支配、动手的时间多。如佛罗里达大学医学院发明了计算机模拟病人系统，学生可以通过计算机了解此病人的临床问题，然后进行干预治疗;美国罗马琳达大学通过模拟真实的临床病例，辅以先进的技术手段，可以非常逼真地再现严重病情以及富有挑战性的医学场景，学生可以身临其境地进行临床技能和思维的培训。由中华医学会与BMJ集团合作推出的BMJ　Best　Practice 中文版BMJ最佳临床实践网页版正在我院试运行，该学习平台板块包括在线自学课程、网络视频课程和面授课，涉及评估、培训和继续医学教育等。课程以数字化线上课程为主，专家面授线下课程为辅，参照国家《住院医师/全科医师规范化培训内容与标准》，挑选核心学习模块，配合临床实际应用，提供系统化测评，以弥补传统课程的不足，完善住院医师和全科医师规范化培训。目前，我院内科专业学位研究生正在使用该平台进行学习，导师和带教老师的作用由传统教学的讲授者转换为新式教学过程中的启发者和引导者，进行规培的研究生可以充分利用闲暇时间通过网络平台获取更多国内外先进的临床理念和技术，应用于临床实践;在平台上获取国内外最新文献，为撰写毕业论文提供新思路。

1.3　加强与导师的沟通，做好合一的解释工作　新疆医科大学第二附属医院现有规培人员共133人，其中社会学员68人，在读专业学位研究生65人，导师共有43人，随着导师队伍的不断壮大，在读研究生的招生规模也在逐年扩大。2015年，我院开始进行合一专业型研究生的培养，对于新的研究生培养模式的开展，研究生管理部门及时召集医院导师，将学校传达的《新疆医科大学临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)培养方案实施细则(讨论稿)》分发给导师进行阅读，并由规培办工作人员将规培实施细则向导师进行解释说明。规培轮转细则与以往研究生轮转要求大致相同，但在三级学科轮转方面有了更全面、更细致的安排，有了前期的铺垫，提高了导师们对于临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训并轨的接受度。

2　临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训接轨工作中存在的问题

2.1　教学资源不足，轮转科室安排困难　住院医师规范化培训细则中要求，临床医学硕士专业学位研究生须在二级学科范围内轮转参加各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练，且轮转时间不得少于33个月。我院因处于发展阶段，南湖院区临床科室分配较紧凑，如某些楼层包含三个专业，加之医生办公室面积较小，目前轮转的研究生较多，很容易出现轮转研究生扎堆的现象。

2.2　导师更注重研究生临床技能的培训，忽略了科研思维和能力的培养　临床医学硕士专业学位研究生在住院医师规范化培训中，对临床技能的掌握有了明确的要求，在病史采集、体检能力、医疗操作技能、手术操作技能等方面都将进行阶段性考核，如出科考核、年底考核、结业考核，只有通过各项技能考核和通过国家执业医师资格考试，方可申请硕士学位，若第二学年内未获得《医师资格证书》，根据学生意愿，可安排其转入学术学位研究生培养渠道。这使得导师担心研究生技能操作不过关继而影响硕士学位的申请，所以更加注重对研究生临床技能的培训，将更多的时间放在了技能操作辅导上，而忽略了研究生科研思维和能力的培养。

2.3　多部门管理，职责不清　随着合一培养模式的推进，临床医学硕士专业学位研究生的培养涉及到教育部和卫计委，具体实施涉及到医学院校的研究生学院、附属医院及其他培训医院的研究生管理部门、医务部、规培办、各临床科室等多部门。若未及时沟通协作，就会出现研究生轮转安排与社会人员规培轮转安排发生冲突，出现有些科室轮转人员较多，而有些科室则无人轮转的现象。

2.4经费投入不足　对于社会人员参加住院医师规范化培训者，省级卫生厅会有相应的拨款，给予医院、带教医生和培训生相对充足的经费，以保障培训的顺利进行。而并轨的研究生参加规培时无此项经费的支持，他们只享受在校研究生的待遇，仅有学校和培训单位发放补助，同时，研究生家庭还承担着学费的压力，因此研究生与培训生在待遇问题上有明显的差距，导致研究生心理存在落差并产生不公平的心理。同时，带教研究生的老师因未能获得相应的补助，也影响其带教的积极性和责任心。

3　对新疆医科大学第二附属医院临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训接轨工作的意见和建议

3.1　结合医院自身情况，合理安排研究生临床轮转　我国临床专业学位研究生的培养已有较为成熟的培养方案，多年来为各卫生医疗单位输出了越来越多的优秀医学人才。在临床医学硕士专业学位研究生和住院医师规范化培训培养的接轨过程中，建议充分借鉴以往研究生培养的经验，结合各个医院的实际情况，更加科学合理地安排临床轮转时间。目前，我院七道湾院区的综合病房楼已投入使用，住院率稳步提升，且病房环境良好，每层楼临床科室分配专一，可将本院研究生按照南湖院区、七道湾院区的临床科室收住病人情况分配在两个院区进行轮转，来避免南湖院区轮转扎堆的现象。

3.2　强化导师对研究生科研思维和能力培养的意识　专业学位研究生和学术学位研究生有着本质的区别：专业学位研究生更倾向于临床技能的培养，其毕业论文更偏向临床中出现的问题，一般具有临床应用价值;学术型研究生更倾向于学术研究方面的培养，在今后可能更多从事科学研究创新工作，新一代的临床专业学位研究生的培养，不能仅仅局限在临床技能的培养上，同时也要加强科研思维和科研能力的培养，其中加强导师培训，提高导师队伍的总体素质是保证研究生培养质量的关键。新疆医科大学第二附属医院定期举办导师培训会议，邀请学校研究生学院领导、医院援疆专家、各附属医院教授就临床医学的科研思路与研究方法进行讲座，提高导师的科研意识，教导研究生能结合平日的临床工作建立一个清晰的科研思路，将基础研究与临床工作密切联系。

3.3　建立导师团队培养专业学位研究生　导师对研究生的指导和影响贯穿整个研究生培养过程，所以其对研究生的培养质量起关键作用。由于很多高水平导师普遍兼任行政职务，每日要花费大量时间忙于行政事务，诸多因素均造成导师对学生投入学术指导实践的数量和频度非常有限，建议国内可采取国外导师团队制度，暨在同一专业中可由两到三位导师共同对研究生进行指导，分为主导师和辅导师，主导师为研究生入学时报考的导师，主要负责研究生临床技能和科研能力的训练和指导毕业论文，副导师主要是辅助主导师的工作，在研究生的学习和生活上给予多方面的帮助。导师们根据自身科研能力、临床水平对研究生进行侧重不同的培养，通过整个团队的能力来提升研究生的综合科研能力，也有利于研究生导师后备力量的培养。

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摘要：专科医师规范化培训是培养医学人才的重要手段。我国罹患心血管疾病人数众多，心血管疾病死亡率长期居全国居民死亡率首位，临床心内科医师需求量大。专科医师培训在欧美国家已有上百年历史，形成了一套比较成熟的教育培训体系，而我国专科医师教育起步较晚，第二军医大学第一附属医院于2015年成立心血管内科专科医师培训基地，强调专科医师临床、教学、科研能力全面提升，根据心血管内科专科特点，不断探索，制订合理的培训、考核方案，形成规范的培训模式、科学的培训方法，培养符合心血管内科需要的优秀人才，取得良好效果。

关键词：专科医师；规范化培训；心血管内科

1国内心血管内科专科医师规范化培训现状及存在的问题

1.1现状

2013年，上海市在全国率先推行专科医师规范化培训制度，即临床医学专业本科生、研究生毕业后，先接受2～3年住院医师规范化培训，再接受3年专科医师规范化培训。上海市政府投入大量经费，卫生行政部门制定了一系列配套措施，成立了专科医师规范化培训专家委员会。为保证培训质量，上海市对培训医院及师资提出较高要求，培训医院相关学科必须为国家重点学科、有博士点，培训基地主任应具有正高专业技术职称，临床带教教师应具有副高及以上专业技术职称，除具有较高的理论及技能水平外，还要有一定科研能力和外语水平。我院心血管内科、消化内科、普外科等是第一批专科医师规范化培训学科。心血管内科专家制定了培训细则，培训对象是经过内科住院医师规范化培训取得合格证书后，愿意从事心血管内科工作的医师。培训时间3年，包括心血管内科轮转两年（门诊、普通病房、心血管内科监护室、心电图室及心脏介入培训），超声、影像、心血管外科、急诊等专科轮转半年，以及半年的临床科研工作。细则还对专科医师规范化培训提出具体目标，对培训内容做了详细说明及具体要求，指明培训期间需要阅读的

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随着骨科专业迅速发展，骨科已升级为二级学科，在骨科系统中，涉及面广，包括脊柱骨盆、关节、四肢创伤、骨病肿瘤、足踝外科、运动医学、血管神经、手外科、儿童骨科及软组织创伤等，专业性较强，疑难问题多。临床带教老师临床工作量大，如何应用有限的时间做好规培医师教学，现将我在遵义医学院附属医院四肢关节外科任职教学秘书一年关于四肢关节外科教学经验总结如下。

 

一、医德医风培养

 

各行各业良好的职业道德是每一个工作人的重要前提，医学是生命相托，健康所系的高尚职业。每一位医务人员必须认真贯彻党和国家方针政策，遵纪守法，加强医德医风建设，强化规培医师的职业素养。牢固树立以病人为中心的服务理念，全心全意为病人服务，具有良好的医德医风。尊重生命，甘心吃苦，勇于奉献，精医尚德、爱患如亲、恪守医道[1]。遵守医院各项规章制度，服从科室领导。带教老师应言传身教，以身作则，努力培养“有理想、有道德、有文化、有纪律”的新一代医务工作者。

 

二、理论知识的培养

 

经过医学院校3年半的系统理论学习和1年的临床实践，规培医师已有一定的知识基础和实践能力，对于临床医师来讲，只有这些是远远不够的。首先，自我学习，除了再巩固和熟练掌握本科教材《外科学》总论和骨科学章节外，还应阅读骨科相关的专业书籍，比如《实用骨科学》，《骨关节损伤》等一些专业的骨科书籍。其次，科室授课，组织科室的副主任医师副教授以上职称的专家授课。内容包括人工关节，四肢骨折，运动医学，骨病肿瘤和足踝专业，除掌握系统知识以外，还应该掌握各亚专业知识[2]。再次，教学查房是教学的重要组成部分，除了教授查房讲解骨科领域的前缘新知识以外，还将学到知识难点、临床工作的陷阱和失误等重要的宝贵知识，同时通过对规培医师采取提问的方式，检验自我学习的结果和深度。

 

三、临床工作能力的培养

 

每一位临床医师都必须能较好的胜任临床工作的能力，也是每位临床医师必须具备的能力。规培医师在高年资具备执业资质带教老师带领和指导下参与一线临床值班，亲自收治新病人，询问病史，根据医院病历书写规范书写病历，根据自身所学知识对我科常见病查体、诊断及依据、鉴别诊断和诊疗意见提出自己的看法[3]，在带教老师的指导下下达医嘱进行诊疗。充分认识每种疾病的特点，诊断和提出处理意见是每位医师必须最先、最需掌握的本领，“五年手术，十年适应症”，说明认识疾病是一个最艰难的过程。带教老师对该病的难点、注意事项、可能的并发症和最新进展进行深入剖析讲解。规培医师还应随时观察病人病情，比如骨科常见的肢端感觉血运活动情况，比如出现感觉、血运和活动出现异常，提示合并血管神经损伤，如合并不能忍受的疼痛加剧提示骨筋膜室的早期，如出现呼吸困难和意识丧失警惕脂肪栓塞综合征，长期久卧和术后肢体肿胀明显应怀疑静脉血栓的形成，发现后应及时向带教老师汇报，轻者做简单处理，重者需紧急手术和先关科室会诊。每日查看病人化验单和检查结果，异常者应先考虑什么原因，向上老师汇报，请示处理意见，参与处理。参与专家门诊，协助完成病历书写，开具门诊处方，熟悉各种检查开单，熟悉门诊病人诊治流程。门诊病人病种复杂多样，一般经验的医师不能胜任，门诊能力培养是一个长期的过程。

 

四、临床操作能力的培养

 

作为规范化培训的一名外科医师，不仅需要对疾病能做出准确的诊断，还要有过硬的实际操作的能力。规培医师应做助手参与择期手术，掌握刷手、穿无菌手术衣、消毒铺单，掌握该手术的入路、术中手术技巧、注意事项，避免损伤重要组织，配合术者完成手术，在老师的带领下参与缝合皮肤等基本操作。值班参与急诊手术，熟悉掌握急症清创的流程，清创术既是初学者提升实际操作能力的好机会，但同时也是相对较难把握的，只有通过做助手多参与观察，掌握技巧和注意事项，边学边做才能提升自己。规培医师必须掌握各科基本操作，骨骼牵引、石膏夹板固定术、手法复位术、关节腔穿刺术等，这些操作作为出科考核的必考项目。除临床操作以外，还应布置规培医生自购少量手术器械，业余自我培训切开缝合猪皮训练，培训外科医师手感。

 

五、培养教学科研的能力

 

现代医学发展日新月异，人才高度密集的的领域，8小时之外不学习，很快就会被淘汰，医疗行业的特殊性、高风险性，不容一丝疏忽。作为即将一名合格优秀的外科医师，应该培养规培医师获取知识的手段和途径，带领规培医师参与医学文献的查询，获取需要的文献。定期安排规培医师查阅某方面的最新进展，制作PPT汇报，既培养其查阅文献获取知识的能力，又培养其交流授课的能力，医学行业是科学性和传承性极强的领域，必须要求规培医师掌握授课教学的能力，医学的发展才能一代代传承下去，在临床工作中让其参与本科生临床实习和见习的教学。临床工作中，教会规培医师怎样收集临床资料和撰写论文，参与本科室研究生的试验、读书报告和实验设计。学会收集临床资料、撰写科研论文和科研项目申请书是一名临床医师必须掌握的本领。

 

六、良好工作习惯的培养

 

一名优秀的临床医师是一个有责任心、良好工作习惯的的医师。考勤方面应严格执行考勤制度，要求规培医师提前半小时到病房查看病人，询问病人病情变化，做好查房准备。要求早晚查房、周末查房巡视病人。多巡视病人，多与病人沟通，目前医疗环境复杂，所有医务工作者必须坚持以患者为中心，培养规培医师成为细心的观察患者、耐心的倾听者及机敏的交谈者，培养严谨的工作态度和提高他们的共同能力非常重要[4]。勤恳负责认真的工作态度，和谐愉快的沟通，能够给予病人安全感和满意感。工作上尽管我们努力了，但也会存在不足，只要我们实实在在为病人工作，和谐的医患关系，这些不足也会得到病人的理解。

 

七、规培医师考试制度

 

尽管考试不是检验学习成绩的最好手段，但是唯一的手段，规培医师培训也应该通过考试的手段以考促学，以考试检验学习效果。设置方式以出科考试为主，分理论考试和操作考试。考试以《外科学》总论和骨科学章节内容为主，内容偏重执业医师和研究生入学考试的热点、难点和常考点为主;操作考试内容涉及骨科基本操作，骨骼牵引术、石膏夹板固定术、简单整复术、关节腔穿刺术，手术消毒铺单，穿无菌手术衣和手套考试。考试涉及内容涉及执业医师资质和研究生入学考试内容为主，出科考试相当于两大考试的平时演练，刺激规培医师学习，避免学习枯燥。还应参入小部分亚专业知识，提高小量难度，体现不同规培医师的能力层次。

 

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《办学许可证》是民办培训学校取得办学资格的证明。各民办培训学校应严格遵照《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》的规定，按《办学许可证》中所注明的地址、层次、内容、形式办学，不得买卖、出租、出借《办学许可证》，不得将办学资格和办学项目委托或承包给其他机构和个人，不得擅自改变办学地点，不得擅自增加、变更办学层次、内容和形式。

出租、出借办学许可证，属初次违法的，予以责令限期整改并警告，在退还所收费用后没收违法所得；经整改后仍不达要求的，予以责令停止招生，继续进行整改；在规定期限内拒绝整改，或继续整改仍达不到要求的，吊销办学许可证。凡买卖办学许可证，情节严重的，直接吊销办学许可证，并在退还所收费用后没收违法所得。

二、加强财务管理，规范收费退费行为

民办培训学校的收费项目和标准须报物价部门批准或备案，并公示。

民办培训学校的收费须按照批准或备案后的项目和标准进行收费。收取费用时，须及时入学校帐户，并向学生开具合法票据。

民办培训学校举办学习期限在一年以内（不含一年）的教学班，按学期收费，不得跨学期预收费用。举办一年以上的教学班，按学期或学年收费，不得跨学年预收费用。

民办培训学校的收、退费工作均应纳入学校财务统一管理，办理学生退费须开具正式凭据。

学生入学后因故要求退学退费的，须向民办培训学校提交书面申请，阐明理由，出具收费票据。

因民办培训学校有刊登、发放虚假广告（简章）等违反法律、法规的行为或确属校方原因，学生要求退学退费的，民办培训学校须退还学生所交纳的全部费用。

开学前，学生提出退学退费申请的，民办培训学校扣除报名费后，应退还学生所交纳的其余费用。

开学后，学生提出退学退费申请的，民办培训学校原则上按实际学习时间扣除相应的学费及报名费、资料费后，退还学生所缴纳的其余费用。原定培训时间在三个月以上（含三个月）的，实际学习时间按月计算，不足一月按一月计算；原定培训时间在一周（含一周）以上、不足三个月的短期培训，实际学习时间按周计算，不足一周按一周计算；一周以下的短期培训，实际学习时间达到二天或40%的，可以不退费，不足二天或40%的，视情况退费，最高退50%。

三、加强招生管理，规范广告宣传行为

民办培训学校的招生简章和广告应严格遵守《中华人民共和国广告法》的各项规定。招生简章和广告应载明必须告知的内容，办学内容应与《办学许可证》及学校章程规定相符，不得有虚假、误导等内容，不做不切实际的承诺。

民办培训学校的招生简章和广告须报主管教育行政部门备案，经主管教育行政部门签署意见并加盖公章后方可。

四、开展教育评估督导，依法加强管理

主管教育行政部门组织对民办培训学校的评估督导。评估督导原则上每年进行一次。

民办培训学校须每年进行自查，向主管教育部门书面报告办学情况，按要求进行资产评估并提供由会计事务所出具的资产评估报告。

主管教育行政部门通过发文、网上公示或在报纸上公告等途径，向全社会公布所管辖的民办培训学校评估督导结果，并视情况对办学成绩突出的民办培训学校给予奖励。

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作者：毛晓薇，毕晓莹

1规范化培训中住院医师现状

住院医师规范化培训是指医学院校毕业的本科生、硕士及博士研究生，在认定的培训基地医院重点培养基础理论知识及临床技能，使其成为合格的临床医师[5]。在充满竞争与压力的环境中，规培医师的心理能否适应目前的医疗工作状况是一个非常值得关注的问题。对我院的规培医师进行调查发现：(1)规培学生来源广泛，学生之间人际关系复杂；(2)学习工作节奏快、压力大。执业医师资格考试，各轮转科室定期的专业理论及临床技能考核，规培结束时的结业考核；(3)就业压力大。调查发现，培训基地医院一般是规培医师毕业后向往的工作单位，但培训结束后可能仅有1/4～1/3的人能留院工作，存在着“理想我”和“现实我”的矛盾。因此，规培期间，学生们一方面希望给医院及科室各级医生留下好印象，有积极主动、努力向上，展现自我的心理；另一方面未来不确定感困扰着他们，因此在规培过程中容易出现心理压力过大，消极倦怠、心浮气躁、钻牛角尖的现象；(4)高风险、低收入、医患关系紧张、职业认同感不稳定。有研究表明[6]，个体可能因受教育程度越高，自我期望值就越高，更易导致心理不平衡，职业认同更趋消极，这使规培医师普遍的心理压力较大，是心理问题的高发人群(存在焦虑抑郁情绪、婚恋困难、前途困惑等)。

2积极心理学核心内涵及应用

2.1积极心理学核心内涵积极心理学是心理学崭新的研究领域，是一门研究人类幸福、美德和正面力量的科学。它从积极的角度去解释心理现象、应对存在的心理问题，是对传统心理学病理性研究方向和消极思维模式的反转。其目的是研究人性、生活和社会的积极面，关注人类价值的体现和发展，提倡人们发掘自身内在的正能量、积极力量，培养积极乐观的心理品质以追求幸福美满的生活。

2.2积极教育和自我教育积极教育就是积极心理学最重要的应用领域之一。与传统教育重视传授各种知识技能不同，是一种既传授传统技能又教授幸福的教育[7]，其主要内容有：积极情绪、沉浸体验、意义、成就、积极关系。积极教育的目标，就在于帮助学生拥有幸福五元素，最终达到生命的繁荣[8-9]。自我教育是重要的思想政治教育方法之一，作为个体自觉地“把自我作为认识和改造的对象，通过自我认识、自我选择、自我反省、自我调控等方式方法，提高和完善自我道德品质和思想政治素质”[10]。积极心理学让人们从积极的角度看待发生的问题和自身存在的不足，既能解决问题又能激发自身潜能，将积极教育和自我教育有效融合，实现“理想我”和“现实我”的有效转化，促进自我实现的良性循环。

3积极心理学在住院医师规范化培训中的价值与应用

积极心理学认为，幸福快乐的人在工作、生活、学习各个方面都会更出色，更容易做到名列前茅，在学校和实习、工作岗位中更易获得成功并拥有良好的人际关系。它着重研究人的积极心理品质，注重激发人的优质潜能，让人挖掘自身的才能与积极潜质，树立面对各种生活压力的信心。因此，培养规培医师善于发现自身的价值与能力，并拥有积极向上的生活态度、乐观包容的胸怀，增强应对困难挫折的信心和能力，以及坚强勇敢的心理素质是规培阶段的重要任务，对促进规培生身心全面发展具有重要意义。

3.1贯穿积极教育理念，临床指导注意形式和内容以神经内科的规培医师来说，要求掌握本学科常见病、多发病的诊治，独立抢救急危重症，解决部分疑难病例，对实习生或进修生进行临床指导，应达到高年资住院医师和低年资主治医师的要求。传统培训(临床带教、专题讲座)通常是上级医师枯燥教授知识，规培生被动接受。针对以往培训的弊端，尝试将积极教育理念融入临床实践中。

3.1.1让临床实践成为规培医师积极主动求知的过程传统教育造就被动的人，积极教育则会造就主动的人。主动的人能别出心裁，另辟蹊径，不因循守旧。积极教育主张把教育过程变成学生积极求知的过程，变成造就主动求知者的过程。因此，临床带教形式可以灵活多样化，提高规培医师学习主动性、积极性。规培医师对初收治的患者，独立进行问病史、体格检查、总结病史特点，提出初步诊断、鉴别诊断、下一步诊治方案。带教老师予以分析总结，指导查询内容及疾病诊治前沿，次日组内小讨论，答疑解惑。通过反复培训，培养规培医师独立思考，解决问题的能力。同时给予表扬肯定，使其获得积极情绪体验，培养成就感，建立独立完善的自我意识。

3.1.2组织疑难病例讨论、热点专题讲座我科病区内病人多，病种复杂(来自全国各地的疑难病人，复合多病种病人)。为给规培医师提供一个高起点、多领域的学术交流平台，科室每周开展一次疑难病例讨论及热点专题讲座，除聘请业内专家授课外，还鼓励规培医师进行独立分析，参与科室小讲课。除加强神经内科常见病的识别和诊治外，更注意临床思维的培养及多学科间的联系。通过讨论和小讲课，规培医师发挥主观能动性获取新知，充分调动积极性，提高自学能力。积极的情感体验能帮助带教老师和培训医师消解学习、工作中的压力，提高职业成就感，增进身心健康，获得幸福感。

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中图分类号：G642.1 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2014）04（b）-0129-02

外科基本技能包括无菌技术和手术基本操作两大部分，是临床各外科系统的基础，也是外科理论到外科实践的桥梁课程。怎样才能使外科住院医师尽快熟练掌握外科基本技能，规范之前所学的手术基本操作，完成从临床医学生到临床住院医生的过渡，一直是我们在临床带教中探索的问题。过去，住院医师的外科基本技能的获得依赖于大量的实际操作训练，然而，仅仅通过临床的外科轮转，缺乏专门的理论学习、技能培训及统一标准，且没有相关的考核方式，培养出来的住院医师技能水平参差不齐。2010年，上海市率先推行住院医师规范化培训工作，参加规范化培训的首批住院医师于2010年7月下旬进入全市39家培训医院接受培训，作者所在单位上海长海医院是首批住院医师规范化培训基地之一。我院医教部以此为契机，在对外科住院医师规范化培训的过程中，围绕外科各专科常见疾病的诊治，重点加强外科住院医师的基本技能规范培训，通过一系列的教学改革措施，取得了良好的教学效果，使住院医师的外科基本技能获得明显提高，达到了全面提升外科住院医师临床实践能力的目的。现将我院在这方面教改与实践的体会报道如下。

1 成立专门的组织机构，利于培训工作开展与落实

由院医教部牵头，成立外科住院医师规范化培训领导小组，防止机关教务科、医疗科、外科临床各科室的相关人员责权不明确的现象发生，避免外科住院医师培训工作虽多方负责，遇事却相互推诿，造成落实困难的情况。外科各专科科室多，对外科基本技能培训的要求和重点各不相同，成立外科住院医师规培领导小组后，通过组织集中外科片各专科经验丰富的教员研究讨论，统一住院医师外科基本技能培训目标，详细制订培训计划和方案，并设计技能量化考核表。同时，规培领导小组通过组织上的协调工作，将我校外科动物实验中心和院临床教学中心纳入培训基地，克服场地、时间等冲突矛盾，合理安排，使所有培训对象能够集中接受规范统一的外科基本技能培训，明显提高了培训效果。总之，在专门的组织机构的领导下，外科住院医师培训的各项工作内容得以顺利的展开与落实。

2 规范统一外科基本技能操作标准

参加规培的外科住院医师来自各个不同的医科院校，并曾在各个医院实习工作，他们的外科基本技能操作有各自的特点，其中有些是好的做法，有些却并不是。因此，在外科规范化培训开始阶段，将外科基本技能操作标准规范统一显得十分必要。我们首先紧扣上海市外科住院医师规范化培训大纲，结合外科各专科的基本技能的各自特点，规范统一了外科基本技能操作标准，并对所有外科教员进行专门培训，要求大家在临床教学工作中采用统一的标准进行授课。同时，在外科住院医师进入各专科培训之前，即由院里组织外科教研室专职教员进行集中授课，采用多媒体课件授课、动物实验操作示范及分组练习等方式，规范统一外科基本技能操作，重点讲授基本操作原理和规程，指导住院医师认真完成每一项基本操作，通过外科基本技能的训练，不仅增强了他们对外科学习的积极性，同时，强化树立了住院医师严格的无菌操作观念，规范统一的学习掌握洗手、穿衣、戴手套、消毒、铺巾、切开、分离、止血、结扎、引流等外科手术操作的基本技能，为外科临床实践打下良好的基础。

3 采用规范化滚动轮转的方法实施外科基本技能学习，有效地保障了轮转质量

外科轮转涵盖外科学10个专业，包括胃肠疾病、肛肠疾病、肝胆胰脾疾病、甲乳疾病、血管疾病、矫形外科专业、胸心外科专业、神经外科专业、烧伤外科专业与泌尿外科专业。在实践教学中建立和完善相关实践教学管理规章制度，将同一年级的住院医师分成多个小组，每组设立小组长，负责落实轮转计划。外科轮转采用由教学秘书统一带领、指定1名固定的带教老师具体指导、小组集体交接的方式，通过组织教学查房、疑难病例讨论、病区专题讲课、读书报告会、外语查房、出版《临床实习论坛》等多种形式，规范外科基本技能的学习和培训。通过滚动轮转，住院医师的外科基本技能得到了巩固加强，有效地保障了轮转质量。

4 实行“专业的住院医师教学法”，激发了住院医师学习积极性

在每个科室专门安排经验丰富的主治以上医师进行专人带教，积极开展“导心、导学、导向”活动，促进其外科临床思维能力和良好医德医风的培养。让住院医师在带教老师的指导下，进行病情分析、诊断、手术操作、术后处理和医疗文件书写等医疗实践，促进了学员更好地将外科理论与临床实践结合，提高学员独立工作和处理问题的实际能力。我们还通过积极推广“带教教员负责制”、教学查房、疑难病例讨论、病区专题讲课、读书报告会、外语查房、每月轮转工作讲评等活动，大大拓宽了外科规范培训的内容，进一步提高了临床学习效果。

5 借助新教具，采用新模式，提高外科基本技能培训效果

传统的医方主导、患者盲从的医患关系模式正在向医患平等、相互尊重的新型模式发生转变，由于患者维权意识的不断提高，在患者身上进行真人演示逐步减少，这对住院医师进行外科基本技能的学习带来了挑战。为此，我们在教学中采用“标准化病人”和“医用模拟人”双人辅助实训的教学法，同时借助新一代手机软件功能，将基本技能的多媒体资料发到所有的受训人员，同时，借助人体模型，反复进行各种临床操作和基本技能训练，然后再过渡到真人实训，有效地解决了教学工作中遇到的新挑战，住院医师们在规培学习中真正掌握了规范的各项基本技术和操作。

6 完善了外科学临床教学的和技能培训的考核评价体系

建立临床外科基本技能五站式考试模式，对进入外科学习之前的住院医师进行外科基本技能考核，结合笔试和实际操作，以考核促进学习，提高了住院医师的临床实践能力。

7 结果

通过2年甚至3年的规范化培训，我院外科住院医生临床基本技能获得明显提高，无菌观念和动手能力明显增强，在临床工作中，基本功扎实，适应性加快，比较熟悉外科手术操作技能，对外科常见疾病进行诊断和处理，以及在上级医师指导下完成比较复杂的外科手术，达到具有独立从事外科临床工作的能力。在上海市外科学住院医生规范化培训考核中我院外科住院出站通过率连续2年达到100%。

8 讨论

随着医疗制度的改革，患者权利及病人自我保护意识的增强，同时实习学生增加，医疗教学引发的医患矛盾等因素使床边教学阻力增大，临床医学生的操作机会大大减少，临床基本技能操作水平受到影响，因此，应加强对住院医师临床基本技能的训练。按照国家对执业医师实践技能的要求，强调临床医师必须掌握基本技能，注重学生通科技能和临床素质的培养。

如何适应新形势，加强临床教学与住院医师的规范化培训，文献已有报道。本文从外科的专科特色出发，提出了对外科住院医师进行规范化、系统全面、有针对性的培训与考核方法，使外科住院医师能较快地掌握外科的临床操作技能，最大限度地减少和避免医疗差错事故的发生，提高了临床医疗和服务质量，可供借鉴与参考。

参考文献

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住院医师规范化培训（简称规培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。由于既往医学教育的局限性，长期以来，我国无规范化住院医师培训制度，医学本科生从医学院校毕业，没有经过二级学科轮转培养，就直接分配到医院某一科室从事临床工作，以后的能力和水平相当程度上受限于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍尤其是小医院医生的水平的提高。

20世纪80年代开始，部分地区进行了住院培训的试点工作。在我院肿瘤学住院医师规范化培训工作实践中，我们根据问题学习法（problembasedlearning，PBL）原理结合多学科小组（multidisciplinaryteam，MDT）讨论的教学方式，取得了较好的教学效果，现将我们的经验与大家分享。

多学科诊疗（MDT）的观念起源于1994年，在结直肠癌治疗专家BillHeald的积极倡导下逐步在结直肠癌诊疗中开展。PalmerG[1]等的研究表明，术前的影像分期和多学科小组评估对于直肠癌治疗的效果重要的影响，可明显地提高潜在可切除性患者的比例。多学科小组是指两个以上的相关学科组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会议，提出临床诊断与治疗方案[2]。BydderS[3]等人在肺癌治疗中的多学科会议报告中指出，多个学科小组的会议讨论有助于癌症患者综合治疗的发展。

我们采用的MDT教学方法是以规培的住院医师为主体，上级医师（高级职称医师）为主导，把学习过程当作一个"设问-质疑-释疑"的教学方法。它以MDT所提供的典型病例为中心，将病例所涉及到的内科学、诊断学、外科学、基础医学如病理、病理生理、解剖等串联起来，提出精心设计的相关问题，启发住院医师研讨有关的基础和临床知识，训练住院医师运用相关知识分析和处理具体病例的能力，能激发住院医师的学习兴趣，提高住院医师的临床思维能力和记忆能力[4]。

住院医师规范化培训的MDT讨论组织形式上首先将住院医师以专业分成数个小组，尽可能包括外科、内科、放疗科、影像科及病理科等，各组推举代表做发言，其他住院医师补充，各组之间展开讨论。MDT讨论组织形式如下：上级医师首先提供病例的资料：患者男性，43岁，2012年9月无明显诱因出现大便间断带血，无发热、腹痛、腹泻。当地医院考虑"痔疮"并给予治疗，症状无缓解。2013年8月患者出现大便4～5次/d，不成形、带血。当地医院结合肠镜、活检病理结果考虑为直肠癌肠周淋巴结转移、肝转移，遂来我院就诊。上级医师首先提出问题：直肠癌的标准诊疗流程是什么？直肠癌的TNM分期？晚期直肠癌治疗原则？然后肿瘤影像住院医师解读影像学检查片，给出诊断意见；外科、内科、放疗科住院医师结合直肠癌诊治规范提出进一步检查及分期意见，及初步治疗意见。

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[中图分类号] G643 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（b）-0173-03

住院医师规范化培训以从事临床实践技能训练为主[1-2]，一方面是为了“练脑”的临床决策思维能力的培养；另一方面是为了“练手”的临床诊疗技术的训练。临床培训教师往往注重住院医师临床诊疗技术的训练，而忽视临床决策思维能力的培养，说明住院医师规范化培训的模式有待改进[3-5]。由于医学专家的临床决策智慧具有黑箱模型的特点[6-7]，临床决策思维能力的培养是教学难点之一。笔者以原发性肝癌（以下简称“肝癌”）诊疗过程为例，分析了临床诊疗过程中临床决策思维模式（CDTM），并据此设计了临床医师规范化培训教学内容。

1 临床诊疗单元的划分

既往，常把临床诊疗过程简单地理解为“观察-诊断-治疗”过程，或是这个过程的循环往复[8]，对临床诊疗过程中的各个环节的划分缺乏解剖性的认识。笔者将临床诊疗过程分为若干个连续的“决策与执行”诊疗单元，每个单元又分为临床决策环节和执行环节（图1），即临床诊疗过程是一个“决策-执行-再决策-再执行”的反复循环过程。

2 临床决策思维模式的表达

一般临床决策原理[9]是一个多重因素交叉混杂的包含了临床决策树[10]内涵的临床决策流程。笔者针对临床诊疗单元的决策环节，提炼出CDTM中临床决策规则的共性并做数学化表达[5]。一般CDTM是针对一个特定临床决策问题的求解过程，其决策规则（R，rules）的内容包括三要素：决策条件（C，condition）、行动方案（A，action）和决策指数。决策规则所含各个要素之间的决策逻辑关系可以用式1表示，在不同决策环节CDTM的含义彼此不同。

3 临床决策思维模式的特点

3.1 临床检查计划的思维模式

肝癌临床检查计划的目的是为肝癌初诊患者选择一套检查项目，原则是根据初诊患者病情及诊治需求特点，选择符合患者个体的检验或检查项目，其CDTM属于优选匹配模式。见式2。

临床决策思维内容：①检查项目：可供选择的临床检查项目包括实验室检查（项目细分略）、影像学检查（超声、超声造影、CT扫描、核磁共振、胸部X-ray、全身PET-CT、ECT骨扫描、选择性肝动脉造影）、心肺功能检查（心电图、超声心动图、肺功能检查）、病理检查（穿刺病理活检、肿瘤分子类型检测）、肝脏功能储备（吲哚青绿排泄试验、肝脏体积测定）等。②决策条件：检查项目选择需要考虑患者一般情况、病情轻重缓急程度、肿瘤大小及分类分型特点、肝病基础状况、未来治疗预案、医疗经济条件等。③优选指数：对检查项目的推荐分为必选、可选及不建议三类。④决策规则：依据肝癌诊疗规范与指南[11-13]及结合临床经验而定，不同病情的患者临床检查计划不同，体现出个体化诊疗原则。

3.2 病情量化评估的思维模式

肝癌病情量化评估的目的是准确评估肝癌病变的特点、患病肝脏器官功能及全身健康状况等，为治疗方法或方案的选择提供依据，原则是根据患者病情数据，分别针对各个评价项目做出全面系统的评估，其CDTM属于多项评估模式。见式3。

临床决策思维内容：①评估项目：包括肝癌的定性诊断（病理诊断、临床诊断）、肿瘤分期、肝功能评价（肝功能分级、肝脏体积）以及全身健康状况评价（一般健康状况评分、麻醉ASA评分）等[11-13]。②决策条件：病情量化评估数据取自患者病史、症状、体征以及前述检查计划实施后获得的多项化验及检查结果。③评价指数：各类评估项目均有各自的表达方法，例如肿瘤分期采用TNM分期、肝功能采用Child-pugh分级、全身状况采用健康状况评分等。④决策规则：肝癌病情量化评估方法或方案都是比较公认的方法，可见于肝癌临床诊疗规范、指南、专家共识及临床路径[14-15]。

3.3 治疗方法选择的思维模式

肝癌治疗方法选择的目的是从多项治疗方案中选出最适于患者的治疗方法或方案，原则是根据每例患者的病情特点和治疗意愿选择个体化治疗方法或方案，其CDTM属于多方案择优模式。见式4。

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