老人托管范文

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篇1

（一）无证照经营现象多，基础设施条件较差。营利性养老机构在市场准入登记中，需要经过公安、民政、消防、卫生、工商等多个主管部门审批。近年来，由于主管部门对民营养老机构在场所、卫生、公共安全等方面的审核条件越来越严，准入门槛不断提升，许多经营者无法获得前置许可，工商部门无法核发营业执照，使得该类经营机构多数长期处于无照经营状态。此外，托养营利机构大多为临时设立的，基础设施差：一是配套设施不齐全，经营者租赁简陋房屋、安设几个床位便开始经营，场所设施大多比较陈旧，卫生、医疗、消防条件及相关设施配备很难达到行业要求标准，安全隐患较大。二是人员培训不到位，业务素质低。老年人托养营利机构护理员整体素质呈现三低状态：文化水平低、收入低、管理水平低。大部分护理员是40-50岁的下岗人员，不仅没有养老护理员职业资格，也缺少相应的护理经验。

（二）托养场所隐蔽性强，执法巡查监管难。一是多数老年人托养营利机构属于租房经营，随着房价近几年的快速上涨，为了降低经营成本，该类经营机构逐渐出现郊区化的趋势，特别是违规经营业户，他们定期更换经营场所，与监管人员开展长期“游击战”。二是老年人托养营利机构多数租用居民楼或自然村民房，与普通居民混住在一起，藏身于城市小区或农村，无明显的经营门头标志。工商执法人员在巡查中较难发现，同时基于执法权限，无法进入居民住宅内检查，给调查取证、案件查处造成较大困难。

（三）合同内容不够规范，存在条款侵权问题。目前，私营托老机构行业还未推行统一格式合同，不同的经营者自拟的合同格式不同，相关内容中存在较多霸王条款、免责约定等。如，部分养老协议书中的附加条款约定，老人入住公寓期间，自主走失、跌伤等院方不负责任。还有部分合同在正文条款中约定，老人自行饮食时噎住造成意外等情况，院方仅负通知家属的义务。

（四）虚假宣传现象严重，引发较多消费投诉。当前，部分私营老年人托养机构为了招收更多托养人员，违规大量宣传广告，主要有以下三种类型：一是私营营利性养老机构冒充公办养老机构。部分个人经营的营利性养老机构，为吸引老人入住，在民政部门备案“非营利性机构”，对外宣传是公办养老机构，实为个人营利性经营。利用“公办”、“非营利”等字眼骗取老人家属的信任，逃避工商部门的监管。二是无照机构冒充有照机构。在巡查中发现，由于审批程序不严，部分无照经营机构拿不出民政部门的《社会福利执业许可证》或工商部门的《营业执照》，却能够出示消防或卫生等部分颁发的许可证明，涉嫌欺骗托养老人和家属的行为。三是虚假宣传使消费者受骗。部分营利性养老机构通过报纸、电视广告等夸大实有的设施条件水平，或虚称服务人员具有高级“职业护理”、“医师资格”等资格，但事实上多数机构缺少正规的执业医师和具有健康证明的防护人员。由于设施、人员的名不副实，老人的安全卫生条件存在隐患，对于突发事故的应急处理能力不足，极易造成事故。

（五）涉及多个部门管辖，存在监管缺位问题。一是监管界限模糊。营利性养老机构的审批登记涉及民政、工商、公安、消防等多个部门，监管职权界限模糊。目前，该类养老机构运营尚无行之有效的监管措施和取缔机制，形成监管“真空”地带。以工商部门为例，在接到群众投诉后，工商部门只能借助《无照经营查处取缔办法》或《商标广告法》以球的形式进行监管，或依据《消费者权益保护法》进行调解查处。具体监管细则和职权责任方面的空白，使得相关部门采取观望状态，“不去管”、“不敢管”不仅不利于养老行业的整体发展，更对政府部门的公信力造成损害。二是执法人员被动执法。由于对该类投诉、案件接触少，法律法规方面了解不足，工商执法人员普遍没有形成监管意识。在监管过程中，大多是出现相关投诉，然后执法人员去调查处理，监管预防意识和预控手段不足。

二、老年人托养营利机构违法问题的原因

（一）托养老人防范意识薄弱。多数托养老人及家属对托养机构的消防安全、卫生条件、人员素质、服务水平等“软条件”考查不足，对经营者资质、宣传真实性考虑较少。同时，由于缺乏对相关专业知识的了解，许多普通群众对私营托养机构的性质不确定，无法明确托养前要查看经营者的相关资格证件，部分托养机构在民政部门备案“非营利性养老机构”，对外声称“公办福利养老机构”，利用公办养老机构条件好、管理规范、信誉度高等特征，骗取托养人员及家属的信任，并逃避了工商部门的监管。

（二）缺少统一行业规范标准。目前，养老机构正处于快速发展阶段，服务规范和监督体系跟进的速度较慢，缺少健全的行业自律组织和相应的管理制度，多数经营者各自为政，床位费、护理费、餐费等相关收费标准均由经营者自行决定，同时管理标准、护理标准、公寓房屋设计标准以及管理和服务人员的选用标准都不统一。今年以来，该局受理的涉及养老机构投诉案件中，55%的纠纷因价格问题和服务质量引发。同时，由于相关服务项目缺少统一标准，工商部门在处理消费投诉过程中仅能按照合理原则调解，工作存在较大的被动性。

（三）法规不健全，主动介入监管少。目前，尚无具体的全国性法律、法规对营利性养老机构监管职权和实施细则予以明确规定，给予法定职权，对于住宅内不法经营工商部门无权进入调查，因此工商部门在监管过程存在法规依据缺乏、取证困难的现状。监管能动性不足，一定程度上纵容经营主体违法经营。同时，在基层执法人员中，执法人员普遍存在认识不足问题，对营利性托养机构与福利性公立养老机构鉴定不清，缺乏积极介入监管的主动性。

（四）相关部门未形成监管合力。一是相关部门审批不严。民政部门在监管中存在缺位。当前，非营利性养老机构在民政部门进行登记管理，营利性养老机构由工商部门登记发照。由于种种原因，经常出现营利性养老机构冒充非营利性养老机构进行备案登记，使经营者逃避工商部门监管。二是各部门职责推诿。民政、消防、公安、卫生等部门，在监管过程中多实行纵向分段监管。如工商部门只对经营范围和主体资格进行检查，消防、卫生等部门在巡察时只检查各自证照情况，对于非本部门职责监管的违法行为却不予理会，缺乏横向连贯的监管协作机制，形成各部门多头检查却都管不好的尴尬局面。三是部门信息流通不畅。目前各监管部门尚未形成畅通有效的信息流通渠道和沟通平台，部门存在信息共享障碍，对于违法经营行为的处理上常常出现个别部门单打独斗，未形成合力，整治效果往往突出某一特定环节，缺乏整体性、体系化的综合规范。此外由于信息的有序交流跟不上，监管部门缺乏有效地预警会商机制，因此对于营利性养老机构违法经营的预防效果较差。

三、加强老年人托养营利机构监管的建议

（一）规范养老服务合同文本。针对当前老年人托养营利机构存在的违规问题，要积极联合民政部门，共同出台《营利性养老机构协议书》，进一步科学界定养老机构、服务人员和消费者各自的权利义务，对机构环境、服务类别、方式、期限、标准和费用做出详细的规定，并对养老服务工作中出现的合同纠纷处理、事故责任追究、老人身体损害赔偿等方面做出明确规定，在所有从事营利性养老服务的机构中予以推广使用。

（二）构建监管信息公共平台。在“红盾信息网”构建营利性养老机构信息平台，建立四项机制。一是信息收集机制。通过与监管部门定期召开“联席会议”、“信息交流会”等形式，进一步强化信息共享，全面整理公安、消防、卫生、民政、工商等各部门的审批信息，并将所有的属于工商部门监管的养老机构情况在信息网上公示，根据登记信息将现有机构划分为“已办照”和“未办照”两大类，广大群众可以通过登陆网站，切实了解每个营利性养老机构成立中的各环节许可审批情况，选择规范的机构托养老人。二是信息分析机制。由办公室、调研室、消协、纪检等部门每月开展“信息分析联席会议”，对采集的信息进行预警分析，并将分析结果提供给机关负责人和相关监管部门，为决策和职能部门前置预防提供信息参考。三是信息机制。将工商部门采集、分析的数据、预警信息在网站上进行公示，不定期更新，畅通信息内外沟通渠道，增强公众信息认知，弥补机构和消费者之间信息不对称。四是公共投诉受理机制。在网络平台上设立投诉信箱，受理消费者投诉，消保科、消协等部门实行“三工作日回复制”，根据举报信息，开展实地核查，属于工商监管范围的及时查处，不属于工商职责范围的积极提供救济渠道，主动为职能部门提供线索，及时为消费者排忧解难。通过四项机制，构建信息查询、投诉受理、市场预警、日常监督四位一体的营利养老机构信息网络平台。

（三）强化虚假养老广告监管。市局商广科在广告登记备案时严格审查广告用语，对用语中出现的荣誉、资质等信息认真核实，严把广告许可核审关。辖区工商所要加大巡查力度，重点查处未经许可擅自户外广告和印刷品广告、广告用语不规范等行为，对辖区养老广告进行严抓细管。消保科、消协等部门要继续推进“两会一站”进社区、下基层活动。选拔责任心强、知识水平高的群众作为广告监管员，在养老机构经营场所设立投诉电话，畅通申诉举报渠道，落实24小时举报电话值班制度，对投诉迅速回应，及时查处。形成上下联动、多方参与、齐抓共管的广告监管体系。

篇2

随着社会经济的发展，企业人力资源管理工作是企业发展的创新核心，它关系着企业的经济发展方向，以及产业结构调整和创新能力的提升。人力资源管理工作作为企业发展的重点，在进行深化“三项制度”改革的过程中，人力资源管理工作虽得到了一定的发展，但由于受新旧体系相互作用直接影响，就会出现一系列的劳资关系不良效应，如不及时化解，就会严重制约企业的发展。因此，如何妥善处理劳资关系的研究是非常必要的。针对劳资关系纠纷这一突出问题，人力资源管理人员在工作过程中往往会出现工作效率不高、工作懈怠，甚至是缺乏基本的职业道德素质等现象，因此通过进一步的研究和分析，可根据企业自身的实际规范制定可行的制度，以更好地促进企业人力资源管理高效率运转，从而减少劳资矛盾一系列问题的出现。

二、人力资源管理中妥善处理劳资关系存在的问题

（一）缺乏文化建设，劳资矛盾突出

企业文化是企业的灵魂。而目前我国许多企业的管理者没有意识到企业文化的重要性，有的根本不了解，有的了解了也未必有时间去投入改造，大多都以其 “自发”的状态与趋势对待。这样就容造成员工与企业之间的问题管理者不注重工作中的感情交流，只是工作上的命令与服从的互动，会给员工一种单纯的被雇佣感，很多员工反馈说上班没有积极性，只要领导通知到办公室多半是因为自己犯错了，但如果员工表现良好却受不到重视。很多企业没有给员工营造一个和谐的工作环境，员工在工作时也只在乎自己手里的工作是否完成，相互之间没有合作，造成执行力偏差，工作效率低下，直接影响了企业的经济效益。

（二）企业人力资源管理缺乏科学性

在新经济发展的背景下，信息化管理成为企业发展的重要趋势，对于企业内部的人力资源管理来说，同样需要先进的管理理念来与时代的发展相适应，这样才可能更好的促进企业的人力资源的优化配置。但是从目前对部分企业的人力资源管理理念的调查来看，部分企业的人力资源管理理念并不符合时代的发展潮流，严重制约了企业人力资源的管理与配置，这对于企业的发展与创新是没有任何帮助的。这样缺乏科学性的管理，就会造成人力资源管理的矛盾，容易出现劳资矛盾，不利于促进企业管理的科学发展。

（三）企业的分配机制建设不完善

除了以上问题之外，企业缺少完整的岗位规划，岗位说明描述不明确。员工如果对胜任的岗位职责不了解，对未来的工作方向没有规划，就不能真正投入到工作中，很难实现自己的价值。员工是企业发展的基石，如果员工的价值不能得以实现，企业的利益和进步也无从谈起。这样的不合理的分配机制和不完善的员工发展规划，必然会对企业员工的发展造成影响，从而形成严重的劳资矛盾。很多企业内部的管理层人员自身眼光短浅，没有长远的发展目光。管理者在意识到对员工进行激励的时候便开始一味的从物质方面给予员工奖励，忽视对员工精神领域的支持。除此之外管理层次的员工往往只重视企业的发展动态，很少或者根本不去关注员工的发展动态。这两点证明当前很多企业还与创业初期时的经营理念相当，没有把目光放在企业外部、其他企业、当今社会环境等方面，只能看到企业内部的发展，缩小了企业的发展空间，限制了自身的观念更新速度，所以才会出现劳资矛盾。

三、人力资源管理中妥善处理劳资关系的基本策略

（一）加强企业文化建设，缓解企业内部的劳资矛盾

首先，注重企业文化的激励作用。企业文化不仅是企业赖以生存和发展的核心价值观，更是员工工作行为的重要准则，通过企业文化对员工行为加以监督或激励，能有效提高其工作效率。除此之外，注重企业文化的凝聚力和辐射作用。良好的企业文化能够有效指导员工行为，使工作方向具有极强的一致性，提高企业的凝聚力。而企业文化本身又具有很强的辐射作用，产品的创新、营销工作的进展都离不开企业文化。

（二）加强企业人力资源的科学管理

一方面，根据员工的实际情况，设定符合员工实际情况的培训计划，提高其综合素质。企业的发展归根结底是人才的作用，在企业管理工作中，将员工的晋升、培训等工作作为重点，以部门、岗位等主要维度作为划分依据，加强员工的培训工作，使员工在工作中获得成就感和满足感。另一方面，鼓励员工自我反思和自我推荐，提高员工工作的活力。通过科学的人力资源管理，较少劳资矛盾的出现，促进企业的科学发展。

（三）加强企业的分配机制建设

篇3

重度残疾人托（安）养工程作为浙江省人民政府部署实施的残疾人共享小康工程的子工程之一，自2008年起实施，其对象为生活不能自理、残疾等级为一级的残疾人。该政策起步时，对纳入集中托养的重度残疾人，要求保障其基本生活和基本康复、医疗、护理等需求，保障标准总体上不低于当地农村五保和城镇“三无”对象的集中供养保障水平，并根据残疾人的特殊需要，增加必要的护理保障。纳入日间照料的，提供用餐和基本生活照料服务。纳入居家安养的，给予其家庭不低于日间照料所需经费的补助费。2008年浙江省指导线为集中托养7500元，居家安养和日间照料3750元。2009年，根据物价等因素，重度残疾人集中托养费用指导线从7500元提高到9000元。

考虑到经济发展、物价变动等因素，从2011年起，浙江各地残疾人重度托(安)养费用标准建立动态调整机制，集中托养费用包括基本生活费和基本康复、医疗、护理等费用，基本生活费参照当地农村“五保”集中供养生活费标准即上年度当地农村居民人均纯收入的60%确定，基本护理费按照1∶4的护理人员配置比例，参照当地同类人员工资水平确定；居家安养、日间照料费用原则上按照集中托养基本生活费、护理费总额的40%确定。据此，2011年全省重度残疾人托(安)养费用指导线调整为：集中托养从每人每年9000元提高到每人每年1.2万元，居家安养、日间照料从每人每年3750元提高到每人每年4800元。

可以看出，重度残疾人托(安)养费用是在养老服务费用基础上适当考虑残疾人特殊需求产生的基本康复及护理等费用而确定的。根据浙江省民政厅的意见，目前养老服务补贴范围为城乡最低生活保障家庭中的失能、失智老人。而失能、失智老人与生活不能自理的一级残疾人具有生活、康复、养护需求与服务的相似性，因此，重度残疾人托(安)养费用可作为失能、失智老人养老服务补贴标准的参照，同时由于残疾人托（安）养的特殊性和复杂性，在今后应仍须确保重度残疾人托(安)养费用不低于失能、失智老人养老服务补贴。

二、养老服务补贴经费锚定对重度残疾人托（安）养政策的影响

一是拓展了残疾人托养照料的范围。失能老人是指生活不能自理必须依靠他人照顾的老人。国际衡量老年人生活自理能力的指标包括吃饭、穿衣、上厕所、上下床、洗澡、室内走动等6项。其中任何一项调查回答“做不了”的，则定义为“完全失能”；任何一项都能做，但是“有困难，需要人帮助”的，定义为“部分失能”。我国首次全国城乡失能老年人状况研究显示，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万人，其中完全失能老年人1080万人。预计到2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达4000万人。老人失智现象，也称老年痴呆症，指由于认知和记忆功能不断退化导致日常生活能力减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。多数失能、失智老人在一定程度上符合残疾鉴定有关标准，往往即是残疾人。对失能、失智老人进行养老补助事实上扩大了当前残疾等级为一级且生活不能自理的重度残疾人托（安）养对象范围。

二是仍然保留了对重度残疾人托（安）养的适度特惠。主要体现在两个方面：一为重度残疾人托（安）养全额补助的范围更大，为低保标准150%以内，而失能、失智老人养老服务补贴目前仍限定于城乡低保标准；二为150%以外的重度残疾人托（安）养对象有50%的补贴，而中低收入家庭失能、失智老人目前尚无补贴。

三是有助于形成残疾人托（安）养的服务互通、资源共享与规模效应。可以说，养老服务体系是残疾人托养照料体系的基础，因此，养老服务体系的完善必将促进残疾人托（安）养服务体系建设。一方面，养老服务体系发展将提供更多的机构资源，养老机构网点增多有助于缓解残疾人集中托养场地紧张问题。另一方面，由于残疾人托养照料与老人护理照料具有服务上的共性，养老服务体系与残疾人托养照料能实现专业人才等资源共享，特别是市、县（市、区）建立养老服务指导中心，城乡社区建立居家养老服务照料中心（站）的举措，将为残疾人居家安养的社会化服务提供更好的基础，形成照料服务的规模效应，既能提高残疾人托养照料服务的专业化水平，还会降低其成本。

四是对重度残疾人集中托养具有一定的负激励。一方面失能、失智老人机构托养的成本及风险要相对低于重度残疾人集中托养，而目前两者经费补助标准相同，无论是公办机构还是民办机构，将对吸纳失能、失智老人更有积极性，会加剧重度残疾人集中托养机构和床位的紧张。另一方面则是因为民办机构托养失能、失智老人能获得更高的资金补助。在残疾人托养补助政策未调整到位时，非营利性民办机构可能会倾向于转向托养失能、失智老人。

五是对重度残疾人托（安）养服务的管理会产生一定的压力。养老服务由于对象多、规模大、机构多、网点全，必然要求配备专门的管理机构，出台更多的管理制度，有助于加强监督管理，形成养老机构之间、养老中介服务机构等之间的有效竞争，改进服务质量，有利于养老服务从粗放型向精细化管理转变。这必将对重度残疾人托（安）养服务的管理、监督提出更高的要求。

三、加强养老服务与重残托养衔接与管理的政策建议

养老服务与重度残疾人托（安）养由于服务对象的交叉、服务性质的类似、服务经费的趋同，在政策执行中必然要求加强相互衔接与有效管理。

一是加强服务对象的衔接与管理。首先，要注意避免两项政策重复享受，这就需要加强养老服务和重度残疾人托（安）养工程的数据库建设，在做到动态管理的基础上，实现两个数据库的有效对接。其次，要确保服务对象的相互转介，即服务对象及其家属在养老服务和重度残疾人托（安）养中能自主选择一项。一般而言，符合条件的重度残疾人在未进入老年前就会办理好残疾人证，由于残疾人证具有福利附加性，也不会主动注销，所以重度残疾人一般不会转向失能、失智老人；反过来，失能、失智老人如果残疾程度加重，则会需要办理残疾人证。各级残联应既准予失能老人办理残疾人证，同时也应严格把关，避免老年持证残疾人因人为因素而增多。最后，适当扩大目前的重度残疾人托（安）养范围，部分二级重度残疾人不具备生活自理能力的，可将其纳入托（安）养工程。

二是加强政策待遇的衔接与管理。目前，城乡低保失能、失智老人待遇与重度残疾人托（安）养对象补助经费相同，因此，在其他政策待遇方面也应当尽可能相同甚至给予残疾人托养照料一定的特惠。比如残疾人托养机构办理民非企的设立登记、残疾人托养机构享受土地及水电气等优惠、残疾人居家托（安）养机构有关人员纳入家庭服务业扶持范围等，在文件中已经明确，需要在执行中予以落实。

篇4

        高血压病是最常见的心血管病人之一，是危害人类最主要的疾病，是心脑血管疾病与死亡最主要的危险因素[1]。而随着社会的发展，我国渐步入老龄化国家，而人口老龄化，吸烟、酗酒、糖尿病、高血脂症、大气污染均导致和加重高血压病发生。有效控制和降低血压，可保护病人，降低心脑血管的病死率和并发症，可减少35%-40%的脑卒中事件；20%-25%的心肌梗死；超过50%的心力衰竭[1]。我们多年来采用尼群地平与卡托普利联合治疗中、重度老年人高血压，疗效满意，现报告如下。

        1  资料与方法

        1.1  一般资料  本组94例均符合以下条件：（1）年龄≥60岁；（2）sbp≥160mmhg和或dbp≥100 mmhg；（3）除外症状性高血压因素；(4)排除有心、脑、肾、眼等脏器的严重并发症或功能衰竭；（5）本次检查治疗均为首次药物治疗高血压，之前未接受过降压药物治疗；（6）排除不能坚持治疗者和中断随诊者。患者年龄60-86岁，平均63.4岁，其中男61例、女33例，将94例分为3组：a组31例：男20例、女11例；b组31例：男20例、女11例；c组32例：男21例、女11例。3组的一般资料差异无显著性，具有可比性。首诊症状：头痛、头晕57例（61%）；胸闷13例（23%）；乏力17例（18%）；无症状只在体检时发现有高血压31例（33%）。

        1.2  治疗方法  在减轻体重、戒烟、限盐、适当功能锻炼的基础上，先采用小剂量开始治疗：a组服用尼群地平10 mg/d；b组服用卡托普利12.5 mg，1日2次；c组服用尼群地平10mg/d，卡托普利12.5mg，1日2次，各组患者每周测量血压2次，观察6周，1-2周后未达到有效血压可逐渐加量，但用量卡托普利<150 mg/d，尼群地平<60 mg/d。

        1.3  疗效判断标准  （1）有效：sbp<140 mmhg和（或）dbp<90 mmhg。头痛、头晕、胸闷等症状明显。（2）无效：血压未达标，症关无缓解。

        1.4  统计学处理  血压数据采用方差分析及q 检验，3组间的疗效比较采用秩和检验。以p<0.05差异有显著性，p<0.01差异有极显著性。

        2   结果  

        2.1  3组治疗前后的血压变化情况  治疗6周后血压变化情况见表1。3组治疗前后差异有显著性，p<0.05。而a、b组治疗前后对比，结果p<0.05差异无显著性。c组治疗后与a、b组治疗后对比，p<0.01，差异有极显著性，有统计学意义。 

        注：各组治疗前后比较，均p<0.005；治疗后c组与a、b组治疗后比较，p<0.01

        2.2  疗效比较  a组：有效21例（68%），无效10例（32%）；b组；有效20例（65%），无效11例（36%）；c组；有效29例（91%），无效3例（9.4%）。a组和b组治疗有效率差异无显著性，p>0.05；而c组与a、b组治疗有效率比较差异有显著性，p<0.05。

        2.3  不良反应  a组：在治疗初期部分患者出现面部潮红8例（26%）、头痛7例（23%）、眩晕7例（23%）、胃肠道不适3例（9.7%）、轻度干咳1例（3%）等反应，后渐消失。b组：轻度干咳5例（16%）、心悸3例（10%），后渐消失。c组：治疗初期部分患者出现轻度干咳2例（6%）、面部潮红3例（9%），后自行消失。不能耐受此两种药物治疗的患者均已排除出本文讨论范围。

        2.4  治疗费用  我院的尼群地平片为汕头金石制药总厂出品，100粒/瓶，1.45元/瓶；卡托普利片为广东彼迪药业有限公司出品，费用低廉，可满足高血压病者尤其是低收入、贫困群众长期服用的需求，符合广大群众利益。

        3  讨论

        高血压病俗称人类“无声的杀手”，病患通常没有特异自觉症状，且病人的主观感觉和血压升高程度并不一致，易被忽略。往往是在体检或其它不适甚至是严重疾患，来诊时才偶然出现。据2004年卫生部的《防治高血压宣传教育知识要点》和国务院的《中国居民营养与健康状况调查报告》中的资料：我国高血压病患高达1.6亿人，其中65岁以上人群高血压患者率已超过50%；每年新增高血压患者600多万；高血压是影响我国人口总死亡率的第一因素。因此，积极治疗、控制老年人高血压尤其是中、重度高血压对减少致残率、死亡率具有非常重要的社会意义。

      老年人由于随着年龄增长，大动脉逐渐硬化，大动脉弹性明显减退，其顺应性下降，这是老年人收缩期高血压的重要原因，老年人高血压特征：血压波动较大，主要是老年人存在压力感受器调节血压的敏感性减退；容易有性高血压；大多数为低肾素透哐梗灰子辗⑿牧λソ撸怀：喜⒐谧炊鲋嘌不孕脑嗖　＠夏耆酥小⒅囟雀哐谷粑藜笆庇行у母稍ご胧傻贾滦摹⒛浴⑸觥⒀鄣戎匾鞴僖幌盗胁豢赡娓谋洌绱蠖觯捍蠖鲋胁隳已邓馈⒓胁惴掷耄恍脑啵鹤笮氖曳蚀螅庇捎诶夏晷愿谋湫募∈账豕δ芎褪嬲殴δ芟陆担壮鱿中墓δ芩ソ摺⑩溃恢惺嗌窬低常耗圆啃《鼍仿斡不贾履怨k馈⒛匝ǎ簧觯褐饕鞘淙胄《鼍仿斡不律鍪抵嗜毖湫裕鲂∏蛳宋律龉δ芩ソ遊2]。

        老年人的生理特点和老年人高血压特征决定了单种降压药物在治疗中、重度老年人高血压时效果不佳，因此尽可能采取联合用药[3-4]，美国jncⅶ主张在血压超过 160/100 mmhg时一开始即用两种降压药物治疗。卡托普利为血管紧张素转化酶（ace）抑制剂，能改善充血性心力衰竭患者的心脏功能。其降压机制为抑制血管紧张素转化酶活性、降低血管紧张素ⅱ水平、舒张小动脉等。口服起效迅速，经1h后达最高浓度，t1/2药4h，作用维持6-8h，对各种类高血压疗效显著，并能有效逆转左室肥厚，降低猝死发生率。尼群地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，它可阻滞ca2+进入细胞内，降低ca2+浓度，故可对血管平滑肌的产生舒张作用和对心脏功能产生负性肌力、负性频率及负性传导作用，对血小板聚集和释放也有一定的抑制作用。口服1.5h后血药浓度达峰值，口服后30min收缩压开始下降，60min后舒张压开始下降，降压作用在1-2h最大，持结6-8h[5]。从表1可以看出尼群地平和卡托普利单用也能降低血压，但有效率并不高，分别只有68%和65%；而尼群地平和卡托普利联合用药后有效率达90%.这是因为转换酶抑制剂与钙拮抗剂两药联合应用时降压作用是相加的，二者都通过扩张血管作用降低血压，皆有利尿钠作用。但作用机制却完全不同，因而降低血压的效应也可以相互补充。转换酶抑制剂对高肾素型高血压病人比较有效，而钙拮抗剂则对低肾素水平的病人效果好一些，因而两药合用适宜于不同血浆肾素的高血压患者。钙拮抗制剂诱发的负钠平衡有利于促进转换酶抑制剂的降压效应。转换酶抑制剂使血管紧张素水平降低了也有利于钙拮抗剂的降压作用。转换酶抑制剂能抵消钙拮抗剂对肾素-血管肾张素和交感神经系统的兴奋作用，即所谓限制钙拮抗剂降压的反调节机制。这样，单独应用钙拮抗剂，特别是二氢吡啶类造成的水肿和反射性心动过速遂大大减少，这与本文结果相符。同时，转换酶抑制剂与钙拮抗剂联合应用对肾脏能产生联合保护效应。转换酶抑制剂在肾脏的扩血管作用主要为出球肾小动脉，相反，所有钙拮抗剂者扩张入球肾小动脉，而且不受肾素-血管肾张素的影响。转换酶抑制剂与钙拮抗剂合用对糖尿病性肾病的保护起相加作用，比其中的任何单一治疗效果好。转换酶抑制剂和钙拮抗剂对逆转或预防高血压和缺血性心脏病引起的心室重塑效果也是肯定的[6]。

另外特别要注意的是降压治疗的评价不仅要看其疗效，如控制血压和消除心血管危险因素等，而且还要看到利用资源的合理性。药物治疗的选择上，一般以选用费用最小、不良反应最小、病人受益最大为原则。因为诊治费用可构成控制高血压的一大障碍。一种药效果好但价格昂贵，病人不堪负担而无法长期服用时，该病人实际丧失了从药物获得受益。对每一例决定药物选用时，应重点考虑有效、安全和价格优势，确保病人可以长期坚持服药。而尼群地平与卡托普利联合用药治疗老年人中、重度高血压由于其疗效确切、副作用、费用低廉，值得临床推广。

参 考 文 献

[1]陈灏珠.实用内科学[m].12片.北京: 人民卫生出版社,2005: 1526.

[2]赵光胜.现代高血压学业[m]. 北京: 人民军医出版社,1999:475-483.

[3]蒙应东. 氨氯地平联合卡托普利治疗老年高血压的临床观察[j]. 广东医学院学报,2006,24(2):151.

篇5

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.092

资料与方法

2003年1月～2008年3月收治老年人锁骨远端骨折及肩锁关节脱位48例,男32例,女16例;年龄60～91岁,平均68岁。跌摔倒致伤32例,车祸致伤16例。锁骨远端骨折27例,肩锁关节脱位21例。其中伴偏瘫者15例,合并基础性疾病,如肺心病、冠心病、高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病并肺炎等共20例。受伤至手术时间1～7天,平均3.5天。

手术方法:采用颈丛麻醉,患者取仰卧位,患肩垫高,取肩峰外侧缘,经肩锁关节至锁骨外侧段切口。暴露脱位的肩锁关节及锁骨外侧段, 清理骨折端或脱位的肩锁关节腔,选择适合的锁骨钩钢板,直视下骨折解剖复位及肩锁关节复位,必要时大骨块用可吸收缝线捆扎,复位后用折弯器折弯锁骨钩钢板,修整塑形适宜后肩峰下关节外放置钢板钩,尖钩插入肩峰后下方,体部下压平贴锁骨,逐一打入螺钉固定,修复关节囊和肩锁韧带,对其中19例行喙锁韧带修复,其余患者不予处理。术后用三角巾或前臂吊带悬带患肢,3天后行肩部功能锻炼。

疗效判定标准:按Lazzcano标准评定患者术后功能恢复情况。①优:术后无疼痛,外观无畸形,患肩活动无障碍,肌力无减弱,X线显示喙肩间隙正常;②良:有轻度疼痛,患肩活动略受限,自觉肌力减弱,X线显示肩锁关节半脱位;③差:患肩疼痛,活动受限,力量弱,X线显示肩锁关节再脱位。

结 果

全部病例均得到随访,随访时间9个月～5年,平均1.5年。优43例,良5例,无1例出现钢板螺钉断裂松动,且骨折及关节复位满意,无切口感染,X线片显示锁骨骨折全部骨性愈合,共有45例取出内固定物后无肩锁关节再脱位,另外3例因患者不愿意而未取内固定物。

讨 论

治疗方法很多,非手术治疗多采用“8”字绷带外固定治疗或石膏托固定;对不稳定性骨折,传统的切开复位克氏针、张力带、T形钢板或重建钢板等固定常出现内固定松动、脱位、移位、肩关节功能障碍等并发症[2]。从而骨不连、畸形愈合等发生率高,影响肩部运动功能,活动受限,制动时间长。

锁骨钩钢板明显优于克氏针及钢丝固定,克服了克氏针固定不牢固的缺点。手术操作简单,手术时间短、创伤小、出血少、固定牢固,便于早期功能锻炼,避免或减少术后制动的束缚,有效防止骨质疏松、肩关节粘连、肌肉萎缩和关节僵硬,促进骨折愈合。便于护理,减少骨不愈合等并发症的出现,大大提高了患者尤其老年患者的生活质量[3]。

术中注意事项:①选择锁骨钩钢板时,注意左右之分,并做好预弯,同时钢板须完全贴附于锁骨;单纯肩锁关节脱位可用3孔钢板固定,锁骨外侧端骨折或伴有肩锁关节脱位,则必须采用5孔或7孔钢板固定;②术中肩锁关节必须显露清楚,使钩钢板的钩部能正确置入;③对TossyⅠ、Ⅱ型或锁骨中段骨折不适用。

参考文献