老人托管范文

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篇1

（一）无证照经营现象多，基础设施条件较差。营利性养老机构在市场准入登记中，需要经过公安、民政、消防、卫生、工商等多个主管部门审批。近年来，由于主管部门对民营养老机构在场所、卫生、公共安全等方面的审核条件越来越严，准入门槛不断提升，许多经营者无法获得前置许可，工商部门无法核发营业执照，使得该类经营机构多数长期处于无照经营状态。此外，托养营利机构大多为临时设立的，基础设施差：一是配套设施不齐全，经营者租赁简陋房屋、安设几个床位便开始经营，场所设施大多比较陈旧，卫生、医疗、消防条件及相关设施配备很难达到行业要求标准，安全隐患较大。二是人员培训不到位，业务素质低。老年人托养营利机构护理员整体素质呈现三低状态：文化水平低、收入低、管理水平低。大部分护理员是40-50岁的下岗人员，不仅没有养老护理员职业资格，也缺少相应的护理经验。

（二）托养场所隐蔽性强，执法巡查监管难。一是多数老年人托养营利机构属于租房经营，随着房价近几年的快速上涨，为了降低经营成本，该类经营机构逐渐出现郊区化的趋势，特别是违规经营业户，他们定期更换经营场所，与监管人员开展长期“游击战”。二是老年人托养营利机构多数租用居民楼或自然村民房，与普通居民混住在一起，藏身于城市小区或农村，无明显的经营门头标志。工商执法人员在巡查中较难发现，同时基于执法权限，无法进入居民住宅内检查，给调查取证、案件查处造成较大困难。

（三）合同内容不够规范，存在条款侵权问题。目前，私营托老机构行业还未推行统一格式合同，不同的经营者自拟的合同格式不同，相关内容中存在较多霸王条款、免责约定等。如，部分养老协议书中的附加条款约定，老人入住公寓期间，自主走失、跌伤等院方不负责任。还有部分合同在正文条款中约定，老人自行饮食时噎住造成意外等情况，院方仅负通知家属的义务。

（四）虚假宣传现象严重，引发较多消费投诉。当前，部分私营老年人托养机构为了招收更多托养人员，违规大量宣传广告，主要有以下三种类型：一是私营营利性养老机构冒充公办养老机构。部分个人经营的营利性养老机构，为吸引老人入住，在民政部门备案“非营利性机构”，对外宣传是公办养老机构，实为个人营利性经营。利用“公办”、“非营利”等字眼骗取老人家属的信任，逃避工商部门的监管。二是无照机构冒充有照机构。在巡查中发现，由于审批程序不严，部分无照经营机构拿不出民政部门的《社会福利执业许可证》或工商部门的《营业执照》，却能够出示消防或卫生等部分颁发的许可证明，涉嫌欺骗托养老人和家属的行为。三是虚假宣传使消费者受骗。部分营利性养老机构通过报纸、电视广告等夸大实有的设施条件水平，或虚称服务人员具有高级“职业护理”、“医师资格”等资格，但事实上多数机构缺少正规的执业医师和具有健康证明的防护人员。由于设施、人员的名不副实，老人的安全卫生条件存在隐患，对于突发事故的应急处理能力不足，极易造成事故。

（五）涉及多个部门管辖，存在监管缺位问题。一是监管界限模糊。营利性养老机构的审批登记涉及民政、工商、公安、消防等多个部门，监管职权界限模糊。目前，该类养老机构运营尚无行之有效的监管措施和取缔机制，形成监管“真空”地带。以工商部门为例，在接到群众投诉后，工商部门只能借助《无照经营查处取缔办法》或《商标广告法》以球的形式进行监管，或依据《消费者权益保护法》进行调解查处。具体监管细则和职权责任方面的空白，使得相关部门采取观望状态，“不去管”、“不敢管”不仅不利于养老行业的整体发展，更对政府部门的公信力造成损害。二是执法人员被动执法。由于对该类投诉、案件接触少，法律法规方面了解不足，工商执法人员普遍没有形成监管意识。在监管过程中，大多是出现相关投诉，然后执法人员去调查处理，监管预防意识和预控手段不足。

二、老年人托养营利机构违法问题的原因

（一）托养老人防范意识薄弱。多数托养老人及家属对托养机构的消防安全、卫生条件、人员素质、服务水平等“软条件”考查不足，对经营者资质、宣传真实性考虑较少。同时，由于缺乏对相关专业知识的了解，许多普通群众对私营托养机构的性质不确定，无法明确托养前要查看经营者的相关资格证件，部分托养机构在民政部门备案“非营利性养老机构”，对外声称“公办福利养老机构”，利用公办养老机构条件好、管理规范、信誉度高等特征，骗取托养人员及家属的信任，并逃避了工商部门的监管。

（二）缺少统一行业规范标准。目前，养老机构正处于快速发展阶段，服务规范和监督体系跟进的速度较慢，缺少健全的行业自律组织和相应的管理制度，多数经营者各自为政，床位费、护理费、餐费等相关收费标准均由经营者自行决定，同时管理标准、护理标准、公寓房屋设计标准以及管理和服务人员的选用标准都不统一。今年以来，该局受理的涉及养老机构投诉案件中，55%的纠纷因价格问题和服务质量引发。同时，由于相关服务项目缺少统一标准，工商部门在处理消费投诉过程中仅能按照合理原则调解，工作存在较大的被动性。

（三）法规不健全，主动介入监管少。目前，尚无具体的全国性法律、法规对营利性养老机构监管职权和实施细则予以明确规定，给予法定职权，对于住宅内不法经营工商部门无权进入调查，因此工商部门在监管过程存在法规依据缺乏、取证困难的现状。监管能动性不足，一定程度上纵容经营主体违法经营。同时，在基层执法人员中，执法人员普遍存在认识不足问题，对营利性托养机构与福利性公立养老机构鉴定不清，缺乏积极介入监管的主动性。

（四）相关部门未形成监管合力。一是相关部门审批不严。民政部门在监管中存在缺位。当前，非营利性养老机构在民政部门进行登记管理，营利性养老机构由工商部门登记发照。由于种种原因，经常出现营利性养老机构冒充非营利性养老机构进行备案登记，使经营者逃避工商部门监管。二是各部门职责推诿。民政、消防、公安、卫生等部门，在监管过程中多实行纵向分段监管。如工商部门只对经营范围和主体资格进行检查，消防、卫生等部门在巡察时只检查各自证照情况，对于非本部门职责监管的违法行为却不予理会，缺乏横向连贯的监管协作机制，形成各部门多头检查却都管不好的尴尬局面。三是部门信息流通不畅。目前各监管部门尚未形成畅通有效的信息流通渠道和沟通平台，部门存在信息共享障碍，对于违法经营行为的处理上常常出现个别部门单打独斗，未形成合力，整治效果往往突出某一特定环节，缺乏整体性、体系化的综合规范。此外由于信息的有序交流跟不上，监管部门缺乏有效地预警会商机制，因此对于营利性养老机构违法经营的预防效果较差。

三、加强老年人托养营利机构监管的建议

（一）规范养老服务合同文本。针对当前老年人托养营利机构存在的违规问题，要积极联合民政部门，共同出台《营利性养老机构协议书》，进一步科学界定养老机构、服务人员和消费者各自的权利义务，对机构环境、服务类别、方式、期限、标准和费用做出详细的规定，并对养老服务工作中出现的合同纠纷处理、事故责任追究、老人身体损害赔偿等方面做出明确规定，在所有从事营利性养老服务的机构中予以推广使用。

（二）构建监管信息公共平台。在“红盾信息网”构建营利性养老机构信息平台，建立四项机制。一是信息收集机制。通过与监管部门定期召开“联席会议”、“信息交流会”等形式，进一步强化信息共享，全面整理公安、消防、卫生、民政、工商等各部门的审批信息，并将所有的属于工商部门监管的养老机构情况在信息网上公示，根据登记信息将现有机构划分为“已办照”和“未办照”两大类，广大群众可以通过登陆网站，切实了解每个营利性养老机构成立中的各环节许可审批情况，选择规范的机构托养老人。二是信息分析机制。由办公室、调研室、消协、纪检等部门每月开展“信息分析联席会议”，对采集的信息进行预警分析，并将分析结果提供给机关负责人和相关监管部门，为决策和职能部门前置预防提供信息参考。三是信息机制。将工商部门采集、分析的数据、预警信息在网站上进行公示，不定期更新，畅通信息内外沟通渠道，增强公众信息认知，弥补机构和消费者之间信息不对称。四是公共投诉受理机制。在网络平台上设立投诉信箱，受理消费者投诉，消保科、消协等部门实行“三工作日回复制”，根据举报信息，开展实地核查，属于工商监管范围的及时查处，不属于工商职责范围的积极提供救济渠道，主动为职能部门提供线索，及时为消费者排忧解难。通过四项机制，构建信息查询、投诉受理、市场预警、日常监督四位一体的营利养老机构信息网络平台。

（三）强化虚假养老广告监管。市局商广科在广告登记备案时严格审查广告用语，对用语中出现的荣誉、资质等信息认真核实，严把广告许可核审关。辖区工商所要加大巡查力度，重点查处未经许可擅自户外广告和印刷品广告、广告用语不规范等行为，对辖区养老广告进行严抓细管。消保科、消协等部门要继续推进“两会一站”进社区、下基层活动。选拔责任心强、知识水平高的群众作为广告监管员，在养老机构经营场所设立投诉电话，畅通申诉举报渠道，落实24小时举报电话值班制度，对投诉迅速回应，及时查处。形成上下联动、多方参与、齐抓共管的广告监管体系。

篇2

随着社会经济的发展，企业人力资源管理工作是企业发展的创新核心，它关系着企业的经济发展方向，以及产业结构调整和创新能力的提升。人力资源管理工作作为企业发展的重点，在进行深化“三项制度”改革的过程中，人力资源管理工作虽得到了一定的发展，但由于受新旧体系相互作用直接影响，就会出现一系列的劳资关系不良效应，如不及时化解，就会严重制约企业的发展。因此，如何妥善处理劳资关系的研究是非常必要的。针对劳资关系纠纷这一突出问题，人力资源管理人员在工作过程中往往会出现工作效率不高、工作懈怠，甚至是缺乏基本的职业道德素质等现象，因此通过进一步的研究和分析，可根据企业自身的实际规范制定可行的制度，以更好地促进企业人力资源管理高效率运转，从而减少劳资矛盾一系列问题的出现。

二、人力资源管理中妥善处理劳资关系存在的问题

（一）缺乏文化建设，劳资矛盾突出

企业文化是企业的灵魂。而目前我国许多企业的管理者没有意识到企业文化的重要性，有的根本不了解，有的了解了也未必有时间去投入改造，大多都以其 “自发”的状态与趋势对待。这样就容造成员工与企业之间的问题管理者不注重工作中的感情交流，只是工作上的命令与服从的互动，会给员工一种单纯的被雇佣感，很多员工反馈说上班没有积极性，只要领导通知到办公室多半是因为自己犯错了，但如果员工表现良好却受不到重视。很多企业没有给员工营造一个和谐的工作环境，员工在工作时也只在乎自己手里的工作是否完成，相互之间没有合作，造成执行力偏差，工作效率低下，直接影响了企业的经济效益。

（二）企业人力资源管理缺乏科学性

在新经济发展的背景下，信息化管理成为企业发展的重要趋势，对于企业内部的人力资源管理来说，同样需要先进的管理理念来与时代的发展相适应，这样才可能更好的促进企业的人力资源的优化配置。但是从目前对部分企业的人力资源管理理念的调查来看，部分企业的人力资源管理理念并不符合时代的发展潮流，严重制约了企业人力资源的管理与配置，这对于企业的发展与创新是没有任何帮助的。这样缺乏科学性的管理，就会造成人力资源管理的矛盾，容易出现劳资矛盾，不利于促进企业管理的科学发展。

（三）企业的分配机制建设不完善

除了以上问题之外，企业缺少完整的岗位规划，岗位说明描述不明确。员工如果对胜任的岗位职责不了解，对未来的工作方向没有规划，就不能真正投入到工作中，很难实现自己的价值。员工是企业发展的基石，如果员工的价值不能得以实现，企业的利益和进步也无从谈起。这样的不合理的分配机制和不完善的员工发展规划，必然会对企业员工的发展造成影响，从而形成严重的劳资矛盾。很多企业内部的管理层人员自身眼光短浅，没有长远的发展目光。管理者在意识到对员工进行激励的时候便开始一味的从物质方面给予员工奖励，忽视对员工精神领域的支持。除此之外管理层次的员工往往只重视企业的发展动态，很少或者根本不去关注员工的发展动态。这两点证明当前很多企业还与创业初期时的经营理念相当，没有把目光放在企业外部、其他企业、当今社会环境等方面，只能看到企业内部的发展，缩小了企业的发展空间，限制了自身的观念更新速度，所以才会出现劳资矛盾。

三、人力资源管理中妥善处理劳资关系的基本策略

（一）加强企业文化建设，缓解企业内部的劳资矛盾

首先，注重企业文化的激励作用。企业文化不仅是企业赖以生存和发展的核心价值观，更是员工工作行为的重要准则，通过企业文化对员工行为加以监督或激励，能有效提高其工作效率。除此之外，注重企业文化的凝聚力和辐射作用。良好的企业文化能够有效指导员工行为，使工作方向具有极强的一致性，提高企业的凝聚力。而企业文化本身又具有很强的辐射作用，产品的创新、营销工作的进展都离不开企业文化。

（二）加强企业人力资源的科学管理

一方面，根据员工的实际情况，设定符合员工实际情况的培训计划，提高其综合素质。企业的发展归根结底是人才的作用，在企业管理工作中，将员工的晋升、培训等工作作为重点，以部门、岗位等主要维度作为划分依据，加强员工的培训工作，使员工在工作中获得成就感和满足感。另一方面，鼓励员工自我反思和自我推荐，提高员工工作的活力。通过科学的人力资源管理，较少劳资矛盾的出现，促进企业的科学发展。

（三）加强企业的分配机制建设

篇3

重度残疾人托（安）养工程作为浙江省人民政府部署实施的残疾人共享小康工程的子工程之一，自2008年起实施，其对象为生活不能自理、残疾等级为一级的残疾人。该政策起步时，对纳入集中托养的重度残疾人，要求保障其基本生活和基本康复、医疗、护理等需求，保障标准总体上不低于当地农村五保和城镇“三无”对象的集中供养保障水平，并根据残疾人的特殊需要，增加必要的护理保障。纳入日间照料的，提供用餐和基本生活照料服务。纳入居家安养的，给予其家庭不低于日间照料所需经费的补助费。2008年浙江省指导线为集中托养7500元，居家安养和日间照料3750元。2009年，根据物价等因素，重度残疾人集中托养费用指导线从7500元提高到9000元。

考虑到经济发展、物价变动等因素，从2011年起，浙江各地残疾人重度托(安)养费用标准建立动态调整机制，集中托养费用包括基本生活费和基本康复、医疗、护理等费用，基本生活费参照当地农村“五保”集中供养生活费标准即上年度当地农村居民人均纯收入的60%确定，基本护理费按照1∶4的护理人员配置比例，参照当地同类人员工资水平确定；居家安养、日间照料费用原则上按照集中托养基本生活费、护理费总额的40%确定。据此，2011年全省重度残疾人托(安)养费用指导线调整为：集中托养从每人每年9000元提高到每人每年1.2万元，居家安养、日间照料从每人每年3750元提高到每人每年4800元。

可以看出，重度残疾人托(安)养费用是在养老服务费用基础上适当考虑残疾人特殊需求产生的基本康复及护理等费用而确定的。根据浙江省民政厅的意见，目前养老服务补贴范围为城乡最低生活保障家庭中的失能、失智老人。而失能、失智老人与生活不能自理的一级残疾人具有生活、康复、养护需求与服务的相似性，因此，重度残疾人托(安)养费用可作为失能、失智老人养老服务补贴标准的参照，同时由于残疾人托（安）养的特殊性和复杂性，在今后应仍须确保重度残疾人托(安)养费用不低于失能、失智老人养老服务补贴。

二、养老服务补贴经费锚定对重度残疾人托（安）养政策的影响

一是拓展了残疾人托养照料的范围。失能老人是指生活不能自理必须依靠他人照顾的老人。国际衡量老年人生活自理能力的指标包括吃饭、穿衣、上厕所、上下床、洗澡、室内走动等6项。其中任何一项调查回答“做不了”的，则定义为“完全失能”；任何一项都能做，但是“有困难，需要人帮助”的，定义为“部分失能”。我国首次全国城乡失能老年人状况研究显示，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万人，其中完全失能老年人1080万人。预计到2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达4000万人。老人失智现象，也称老年痴呆症，指由于认知和记忆功能不断退化导致日常生活能力减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。多数失能、失智老人在一定程度上符合残疾鉴定有关标准，往往即是残疾人。对失能、失智老人进行养老补助事实上扩大了当前残疾等级为一级且生活不能自理的重度残疾人托（安）养对象范围。

二是仍然保留了对重度残疾人托（安）养的适度特惠。主要体现在两个方面：一为重度残疾人托（安）养全额补助的范围更大，为低保标准150%以内，而失能、失智老人养老服务补贴目前仍限定于城乡低保标准；二为150%以外的重度残疾人托（安）养对象有50%的补贴，而中低收入家庭失能、失智老人目前尚无补贴。

三是有助于形成残疾人托（安）养的服务互通、资源共享与规模效应。可以说，养老服务体系是残疾人托养照料体系的基础，因此，养老服务体系的完善必将促进残疾人托（安）养服务体系建设。一方面，养老服务体系发展将提供更多的机构资源，养老机构网点增多有助于缓解残疾人集中托养场地紧张问题。另一方面，由于残疾人托养照料与老人护理照料具有服务上的共性，养老服务体系与残疾人托养照料能实现专业人才等资源共享，特别是市、县（市、区）建立养老服务指导中心，城乡社区建立居家养老服务照料中心（站）的举措，将为残疾人居家安养的社会化服务提供更好的基础，形成照料服务的规模效应，既能提高残疾人托养照料服务的专业化水平，还会降低其成本。

四是对重度残疾人集中托养具有一定的负激励。一方面失能、失智老人机构托养的成本及风险要相对低于重度残疾人集中托养，而目前两者经费补助标准相同，无论是公办机构还是民办机构，将对吸纳失能、失智老人更有积极性，会加剧重度残疾人集中托养机构和床位的紧张。另一方面则是因为民办机构托养失能、失智老人能获得更高的资金补助。在残疾人托养补助政策未调整到位时，非营利性民办机构可能会倾向于转向托养失能、失智老人。

五是对重度残疾人托（安）养服务的管理会产生一定的压力。养老服务由于对象多、规模大、机构多、网点全，必然要求配备专门的管理机构，出台更多的管理制度，有助于加强监督管理，形成养老机构之间、养老中介服务机构等之间的有效竞争，改进服务质量，有利于养老服务从粗放型向精细化管理转变。这必将对重度残疾人托（安）养服务的管理、监督提出更高的要求。

三、加强养老服务与重残托养衔接与管理的政策建议

养老服务与重度残疾人托（安）养由于服务对象的交叉、服务性质的类似、服务经费的趋同，在政策执行中必然要求加强相互衔接与有效管理。

一是加强服务对象的衔接与管理。首先，要注意避免两项政策重复享受，这就需要加强养老服务和重度残疾人托（安）养工程的数据库建设，在做到动态管理的基础上，实现两个数据库的有效对接。其次，要确保服务对象的相互转介，即服务对象及其家属在养老服务和重度残疾人托（安）养中能自主选择一项。一般而言，符合条件的重度残疾人在未进入老年前就会办理好残疾人证，由于残疾人证具有福利附加性，也不会主动注销，所以重度残疾人一般不会转向失能、失智老人；反过来，失能、失智老人如果残疾程度加重，则会需要办理残疾人证。各级残联应既准予失能老人办理残疾人证，同时也应严格把关，避免老年持证残疾人因人为因素而增多。最后，适当扩大目前的重度残疾人托（安）养范围，部分二级重度残疾人不具备生活自理能力的，可将其纳入托（安）养工程。

二是加强政策待遇的衔接与管理。目前，城乡低保失能、失智老人待遇与重度残疾人托（安）养对象补助经费相同，因此，在其他政策待遇方面也应当尽可能相同甚至给予残疾人托养照料一定的特惠。比如残疾人托养机构办理民非企的设立登记、残疾人托养机构享受土地及水电气等优惠、残疾人居家托（安）养机构有关人员纳入家庭服务业扶持范围等，在文件中已经明确，需要在执行中予以落实。

篇4

        高血压病是最常见的心血管病人之一，是危害人类最主要的疾病，是心脑血管疾病与死亡最主要的危险因素[1]。而随着社会的发展，我国渐步入老龄化国家，而人口老龄化，吸烟、酗酒、糖尿病、高血脂症、大气污染均导致和加重高血压病发生。有效控制和降低血压，可保护病人，降低心脑血管的病死率和并发症，可减少35%-40%的脑卒中事件；20%-25%的心肌梗死；超过50%的心力衰竭[1]。我们多年来采用尼群地平与卡托普利联合治疗中、重度老年人高血压，疗效满意，现报告如下。

        1  资料与方法

        1.1  一般资料  本组94例均符合以下条件：（1）年龄≥60岁；（2）sbp≥160mmhg和或dbp≥100 mmhg；（3）除外症状性高血压因素；(4)排除有心、脑、肾、眼等脏器的严重并发症或功能衰竭；（5）本次检查治疗均为首次药物治疗高血压，之前未接受过降压药物治疗；（6）排除不能坚持治疗者和中断随诊者。患者年龄60-86岁，平均63.4岁，其中男61例、女33例，将94例分为3组：a组31例：男20例、女11例；b组31例：男20例、女11例；c组32例：男21例、女11例。3组的一般资料差异无显著性，具有可比性。首诊症状：头痛、头晕57例（61%）；胸闷13例（23%）；乏力17例（18%）；无症状只在体检时发现有高血压31例（33%）。

        1.2  治疗方法  在减轻体重、戒烟、限盐、适当功能锻炼的基础上，先采用小剂量开始治疗：a组服用尼群地平10 mg/d；b组服用卡托普利12.5 mg，1日2次；c组服用尼群地平10mg/d，卡托普利12.5mg，1日2次，各组患者每周测量血压2次，观察6周，1-2周后未达到有效血压可逐渐加量，但用量卡托普利<150 mg/d，尼群地平<60 mg/d。

        1.3  疗效判断标准  （1）有效：sbp<140 mmhg和（或）dbp<90 mmhg。头痛、头晕、胸闷等症状明显。（2）无效：血压未达标，症关无缓解。

        1.4  统计学处理  血压数据采用方差分析及q 检验，3组间的疗效比较采用秩和检验。以p<0.05差异有显著性，p<0.01差异有极显著性。

        2   结果  

        2.1  3组治疗前后的血压变化情况  治疗6周后血压变化情况见表1。3组治疗前后差异有显著性，p<0.05。而a、b组治疗前后对比，结果p<0.05差异无显著性。c组治疗后与a、b组治疗后对比，p<0.01，差异有极显著性，有统计学意义。 

        

        注：各组治疗前后比较，均p<0.005；治疗后c组与a、b组治疗后比较，p<0.01

        2.2  疗效比较  a组：有效21例（68%），无效10例（32%）；b组；有效20例（65%），无效11例（36%）；c组；有效29例（91%），无效3例（9.4%）。a组和b组治疗有效率差异无显著性，p>0.05；而c组与a、b组治疗有效率比较差异有显著性，p<0.05。

        2.3  不良反应  a组：在治疗初期部分患者出现面部潮红8例（26%）、头痛7例（23%）、眩晕7例（23%）、胃肠道不适3例（9.7%）、轻度干咳1例（3%）等反应，后渐消失。b组：轻度干咳5例（16%）、心悸3例（10%），后渐消失。c组：治疗初期部分患者出现轻度干咳2例（6%）、面部潮红3例（9%），后自行消失。不能耐受此两种药物治疗的患者均已排除出本文讨论范围。

        2.4  治疗费用  我院的尼群地平片为汕头金石制药总厂出品，100粒/瓶，1.45元/瓶；卡托普利片为广东彼迪药业有限公司出品，费用低廉，可满足高血压病者尤其是低收入、贫困群众长期服用的需求，符合广大群众利益。

        3  讨论

        高血压病俗称人类“无声的杀手”，病患通常没有特异自觉症状，且病人的主观感觉和血压升高程度并不一致，易被忽略。往往是在体检或其它不适甚至是严重疾患，来诊时才偶然出现。据2004年卫生部的《防治高血压宣传教育知识要点》和国务院的《中国居民营养与健康状况调查报告》中的资料：我国高血压病患高达1.6亿人，其中65岁以上人群高血压患者率已超过50%；每年新增高血压患者600多万；高血压是影响我国人口总死亡率的第一因素。因此，积极治疗、控制老年人高血压尤其是中、重度高血压对减少致残率、死亡率具有非常重要的社会意义。

      老年人由于随着年龄增长，大动脉逐渐硬化，大动脉弹性明显减退，其顺应性下降，这是老年人收缩期高血压的重要原因，老年人高血压特征：血压波动较大，主要是老年人存在压力感受器调节血压的敏感性减退；容易有性高血压；大多数为低肾素透哐梗灰子辗⑿牧λソ撸怀：喜⒐谧炊鲋嘌不孕脑嗖　＠夏耆酥小⒅囟雀哐谷粑藜笆庇行у母稍ご胧傻贾滦摹⒛浴⑸觥⒀鄣戎匾鞴僖幌盗胁豢赡娓谋洌绱蠖觯捍蠖鲋胁隳已邓馈⒓胁惴掷耄恍脑啵鹤笮氖曳蚀螅庇捎诶夏晷愿谋湫募∈账豕δ芎褪嬲殴δ芟陆担壮鱿中墓δ芩ソ摺⑩溃恢惺嗌窬低常耗圆啃《鼍仿斡不贾履怨k馈⒛匝ǎ簧觯褐饕鞘淙胄《鼍仿斡不律鍪抵嗜毖湫裕鲂∏蛳宋律龉δ芩ソ遊2]。

        老年人的生理特点和老年人高血压特征决定了单种降压药物在治疗中、重度老年人高血压时效果不佳，因此尽可能采取联合用药[3-4]，美国jncⅶ主张在血压超过 160/100 mmhg时一开始即用两种降压药物治疗。卡托普利为血管紧张素转化酶（ace）抑制剂，能改善充血性心力衰竭患者的心脏功能。其降压机制为抑制血管紧张素转化酶活性、降低血管紧张素ⅱ水平、舒张小动脉等。口服起效迅速，经1h后达最高浓度，t1/2药4h，作用维持6-8h，对各种类高血压疗效显著，并能有效逆转左室肥厚，降低猝死发生率。尼群地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，它可阻滞ca2+进入细胞内，降低ca2+浓度，故可对血管平滑肌的产生舒张作用和对心脏功能产生负性肌力、负性频率及负性传导作用，对血小板聚集和释放也有一定的抑制作用。口服1.5h后血药浓度达峰值，口服后30min收缩压开始下降，60min后舒张压开始下降，降压作用在1-2h最大，持结6-8h[5]。从表1可以看出尼群地平和卡托普利单用也能降低血压，但有效率并不高，分别只有68%和65%；而尼群地平和卡托普利联合用药后有效率达90%.这是因为转换酶抑制剂与钙拮抗剂两药联合应用时降压作用是相加的，二者都通过扩张血管作用降低血压，皆有利尿钠作用。但作用机制却完全不同，因而降低血压的效应也可以相互补充。转换酶抑制剂对高肾素型高血压病人比较有效，而钙拮抗剂则对低肾素水平的病人效果好一些，因而两药合用适宜于不同血浆肾素的高血压患者。钙拮抗制剂诱发的负钠平衡有利于促进转换酶抑制剂的降压效应。转换酶抑制剂使血管紧张素水平降低了也有利于钙拮抗剂的降压作用。转换酶抑制剂能抵消钙拮抗剂对肾素-血管肾张素和交感神经系统的兴奋作用，即所谓限制钙拮抗剂降压的反调节机制。这样，单独应用钙拮抗剂，特别是二氢吡啶类造成的水肿和反射性心动过速遂大大减少，这与本文结果相符。同时，转换酶抑制剂与钙拮抗剂联合应用对肾脏能产生联合保护效应。转换酶抑制剂在肾脏的扩血管作用主要为出球肾小动脉，相反，所有钙拮抗剂者扩张入球肾小动脉，而且不受肾素-血管肾张素的影响。转换酶抑制剂与钙拮抗剂合用对糖尿病性肾病的保护起相加作用，比其中的任何单一治疗效果好。转换酶抑制剂和钙拮抗剂对逆转或预防高血压和缺血性心脏病引起的心室重塑效果也是肯定的[6]。

另外特别要注意的是降压治疗的评价不仅要看其疗效，如控制血压和消除心血管危险因素等，而且还要看到利用资源的合理性。药物治疗的选择上，一般以选用费用最小、不良反应最小、病人受益最大为原则。因为诊治费用可构成控制高血压的一大障碍。一种药效果好但价格昂贵，病人不堪负担而无法长期服用时，该病人实际丧失了从药物获得受益。对每一例决定药物选用时，应重点考虑有效、安全和价格优势，确保病人可以长期坚持服药。而尼群地平与卡托普利联合用药治疗老年人中、重度高血压由于其疗效确切、副作用、费用低廉，值得临床推广。

参 考 文 献

[1]陈灏珠.实用内科学[m].12片.北京: 人民卫生出版社,2005: 1526.

[2]赵光胜.现代高血压学业[m]. 北京: 人民军医出版社,1999:475-483.

[3]蒙应东. 氨氯地平联合卡托普利治疗老年高血压的临床观察[j]. 广东医学院学报,2006,24(2):151.

篇5

中图分类号：R543.4；R972

文 献标识码：B

文章编号：1009-816X(2007)05-033 1-02

颈动脉粥样斑块是诸多心脑血管疾病重要的危险因素之一。本研究旨在观察降脂药阿托伐他 汀对老年人颈动脉粥样斑块及血脂水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料：从2006年6月至2007年6月期间，在我科门诊和住院经颈动脉彩色多普勒超 声检查，有颈动脉粥样斑块形成的患者45例，其中男38例，女7例，平均(73.2±7.4)岁。

1.2 治疗方法：所有患者在基础药物(包括硝酸脂类、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、ACE I类、抗血小板制剂等)治疗的同时，均服用阿托伐他汀钙片(立普妥，辉瑞制药有限公司)10 mg，每日1次，共服用12个月。服药前、服药6个月及12个月时分别检测血常规、血脂、肝、 肾功能，服药前及服药12个月时行颈动脉超声检查。

1.3 颈动脉超声：选用美国acuson SEQUOIA 512高频彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7 .5MHZ，所有检查均由高年资技师专人操作。患者采取仰卧位，头部偏向检查对侧，分别行 纵切、横切扫描，检查部位包括两侧颈总动脉窦部、颈内动脉起始部，观察动脉内中层膜厚 度及斑块大小形态，分别测量斑块最大长径及斑块最大厚度，测量值取3个心动周期的平均 值。

1.4 统计方法：采用SPSS11.0软件包进行方差分析，计量资料数据以x－±s表示。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血脂水平变化：治疗6个月后，TC及LDL-C均显著降低(P＜0.05)；HDL -C有轻度上升，TG轻度下降，与治疗前比较无统计学意义。治疗12个月后，TC及LDL-C 的下降程度更加明显(P＜0.01)，HDL-C的上升与TG的下降程度具有统计学意义(P ＜0.05)(见表1)。

2.2 治疗前后颈动脉斑块的大小变化：治疗12个月后，两侧颈总动脉窦部及颈内动脉起始 部的内中层膜厚度均变薄(P＜0.05)，其中两侧颈总动脉窦部的内中层膜厚度变薄更 显著(P＜0.01)；两侧颈总动脉窦部及颈内动脉起始部斑块的最大长径、斑块的最大 厚度与治疗前相比均有缩小(P＜0.05)，右颈总动脉窦部斑块的厚度与治疗前相比缩 小更明显(P＜0.01)。2.3 不良反应：在入选的45例患者中，有1例患者出现轻微肌痛，血肌酸磷酸激酶升高， 但未达到正常上限，且肌痛能耐受；有3例患者转氨酶轻度升高，未达到正常上限；余患者 无不良反应。

3 讨论

动脉粥样硬化性疾病是危害人类健康的最严重疾病之一，其特征是在动脉血管壁上逐渐发生 的脂质沉积及斑块的形成。这些斑块一旦破裂则可导致血流减慢或血流中断。近年来大量国 内外研究表明，颈动脉粥样硬化与心脑血管病有密切的关系，它是缺血性脑血管疾病的主要 原因，同时也是判断冠状动脉粥样硬化的相关因素。颈动脉超声简单易行，应用其观察颈动 脉斑块的变化是一种简便而有价值的方法。阿托伐他汀是3-羟基-3-甲基二酰辅酶A(HMG-COA )还原酶抑制剂，可以通过减少肝脏合成和储存胆固醇，使血浆和组织细胞内胆固醇浓度降 低，还具有降低斑块脂质中氧化LDL，降低胶原酶活性，改善内皮细胞功能，拮抗炎症反 应，影响血管平滑肌增殖，干扰血小板聚集，凝血，纤溶过程等调脂外作用，从而促使粥样 斑 块稳定及体积缩小。本研究因研究对象年龄偏大(平均超过70岁)，故使用了较小剂量阿托伐 他汀(10mg／d)治疗，以减低副作用。结果表明，阿托伐他汀可以有效地降低血清LDL-C值(2 2.3%)和TC值(22.1%)，这种降低趋势随着治疗时间的延长而更加明显；同时也能降低TG值 及升高HDL-C值，治疗6个月时两者的变化不明显，至12个月时，变化与治疗前相比有统计学 意义。患者颈总动脉窦部及颈内动脉起始部内中层膜厚度变薄，其中左颈总动脉窦部与右颈 总动脉窦部的内中层膜厚度变化最显著(P＜0.01)，斑块的最大长径、斑块的最大厚 度与治疗前相比均有缩小(P＜0.05)。总之，阿托伐他汀对于有颈动脉粥样斑块的老 年患者，在降低TC、LDL-C、TG，升高HDL-C的同时，还具有稳定和(或)缩减颈动脉粥样斑 块的作用，对临床心脑血管事件的防治有着重要意义。

参考文献

［1］胡大一.美国心脏病学院第53届科学年会热点荟萃［J］.中华心血管杂志，2 004，32(6)：565.

［2］王增武，满荣海，史平，等.他汀类药物预防心血管病事件的非调脂机制［J］.心血 管病学进展，2003，24(1)：3.

篇6

老年患者全身性生理功能降低，并存循环系统和呼吸系统疾病的发生率高，在进行无痛胃镜检查时需要采用不同给药方法。本研究探讨瑞芬太尼联合依托咪酯乳剂静脉注射麻醉方法在老年患者无痛胃镜检查中麻醉的效果及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 80例无痛胃镜检查的老年患者，男58例，女22例，年龄60~86岁，平均年龄(68.7±6.5)岁，体重41~82 kg，ASAⅠ~Ⅲ级。其中合并高血压者36例，合并冠心病者18例，6例患者有房性早搏，心电图STT改变者40例，合并慢性支气管炎者3例。单盲随机分为基本资料相仿的2组，每组40例。

1.2 方法 检查前常规禁食、禁饮12 h。麻醉前仔细询问病史以及体检，监测血压、血氧饱和度、心率。无术前用药，开放上至静脉，常规以3 L/min经面罩供氧，必要时加压供氧。患者左侧卧位，根据分组情况，RE组患者静脉缓慢注射瑞芬太尼至0.3~0.5 μg/kg，然后静脉注射依托咪酯乳剂0.15~0.35 mg/kg，E组患者静脉缓慢注射依托咪酯乳剂0.15~0.35 mg/kg，待患者睫毛反射消失后开始操作。如果患者咽喉部反射活跃或者肢体躁动，两组均追加依托咪酯乳剂，每次0.1 mg/kg，患者可以安静入睡完成胃镜检查。检查过程中持续监测血压、血氧饱和度和心率。术中心率低于50次/min，静注阿托品0.005~0.010 mg/kg；收缩压低于术前30%或80 mm Hg，静注麻黄素0.1~0.2 mg/kg；SpO2低于90%，面罩辅助人工呼吸。

1.3 观察指标 全程监测SBP、DBP、HR、RR、SpO2。记录麻醉前，麻醉后，置胃镜后，苏醒时的SBP、DBP、HR、RR、SpO2，同时记录胃镜检查时间、苏醒时间、用量、检查中体动、呛咳及检查后不良反应。患者苏醒后转恢复室，20 min后无嗜睡、乏力、头晕、恶心、呕吐等不良反应可离院。

1.4 统计学方法 统计分析：采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 麻醉镇痛效果 两组患者性别、年龄、体重、基础病的发生情况、手术时间差异无统计学意义。

2.2 术中生命体征情况 两组患者各时点生命体征差异无统计学意义。麻醉后RE组SBP和DBP下降(P

2.3 手术时间和依托咪酯乳剂用量 RE组苏醒时间较E组显著缩短(P

2.4 不良反应 各组患者均顺利完成了胃镜检查，患者无感觉、无记忆，表示乐于接受无痛胃镜检查。RE组检查中呛咳、体动少于E组，差异有统计学意义(P

3 讨论

老年人是一个特殊的群体，全身性生理功能降低，并存其他疾病的发生率高，约50%~65%的老年人有心血管系统疾病［1］。呼吸功能随年龄增长减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。因此老年人在无痛胃镜检查麻醉时，应结合老年人身体的具体状况，选择合适的方案及药物。瑞芬太尼和依托咪酯均具有起效快、半衰期短的优点，但依托咪酯无镇痛作用，瑞芬太尼是新型临床短效镇痛药，本研究把瑞芬太尼与依托咪酯乳剂联合应用于老年人无痛胃镜检查麻醉，并与单一依托咪酯乳剂麻醉比较。

瑞芬太尼是一种镇疼作用强的u阿片受体激动药，其结构有酯键，可被组织或血浆中非特异性酯酶迅速分解，清除不依赖于肝肾功能。不论静脉输注时间多长，其血药浓度减半的时间(即静输即时半衰期，contextsensitive halftime)始终在4 min以内［2］，这些独特的药代动力学特点更适于无痛胃镜检查麻醉。瑞芬太尼在临床上以泵注为主，但是新近的研究显示，单次静脉注射瑞芬太尼是安全的［3］，Edina等［4］认为瑞芬太尼间断静脉注射不泵注的效果好。老年患者用药个体差异较大，微量输注泵操作繁琐，费用昂贵，不适合门诊超短时间的无痛胃镜检查。本研究表明，瑞芬太尼与依托咪酯乳剂联合，采用分别静脉注射的方法给药，发挥瑞芬太尼有效抑制脊髓背角神经元对手术操作和疼痛刺激产生神经冲动反应的作用，在神经反射弧中间环节提高痛阈，达到完全的镇疼效果，使RE组检查中呛咳、体动少于E组，提高了胃镜的检查质量。同时，瑞芬太尼与依托咪酯乳剂的联合应用，减少依托咪酯的用量，显著缩短了患者的苏醒时间，且未增加患者检查后不良反应。

依托咪酯为咪唑类衍生物，有良好镇静和遗忘作用，且具有起效快、苏醒迅速、对心血管及呼吸系统影响小［5］，易于保持心血管系统稳定，静脉注射0.3 mg/kg时可以使动脉压轻度下降，对心率无明显影响。依托咪酯对冠状动脉有轻度扩张作用，使其阻力减少，血流增加，心肌耗氧量降低，心肌收缩力一般无明显改变，有利于心肌氧供或者血供受损的患者，这一点对于不能借助冠状动脉血管自动调节功能而增加血供者尤为重要［6］。依托咪酯麻醉时血流动力学稳定，与依托咪酯对交感神经系统和压力感受器的功能没有影响有关。依托咪酯对呼吸系统无明显的抑制作用，静脉注射该药后大多数患者先呈过度通气，但是此过程持续时间很短，然后转平稳。用较大剂量或者速度过快，偶尔有呼吸暂停。依托咪酯乳剂由于采用中长链脂肪乳剂技术为药物载体，明显减少了水剂常见的静脉注射痛和肌痉挛的发生率。虽然依托咪酯抑制患者肾上腺皮质功能，且程度与剂量密切相关［7］。但是新近的研究显示，在一定剂量范围内，单次静脉推注依托咪酯后，血浆内皮质醇水平较用药前降低，但依然在正常生理范围内，肾上腺皮质抑制的时间也较短［8］。本研究通过瑞芬太尼复合依托咪酯乳剂麻醉，显著减少依托咪酯用量，减少了发生药物不良反应的潜在危险，对老年患者更为有利。

综上所述，我们认为瑞芬太尼0.3~0.5 μg/kg复合依托咪酯乳剂0.15~0.35 mg/kg静脉注射用于老年患者无痛胃镜检查是一种安全、舒适、有效的方法，值得临床推广应用。

参 考 文 献

［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2004：1445.

［2］ 段世明.理学.人民卫生出版社，2000：63.

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［4］ Edina，Hector J，Galvin，et al.Remifentanil as a Single Drug for Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy：A comparison of Infusion Doses in Terms of Analgesic Potency and Side Effects.Anesthesia & Analgesia，2005，101(2)：365370.

［5］ 周少丽.异丙酚对心血管系统的影响.国外医学•麻醉学与复苏分册，2002，23(6)：329331.

篇7

老年人慢性房颤是最常见的持续性心律失常之一，从流行病学的角度来看，房颤主要发生在有心血管病的老年人，并随年龄而增加，相关流行病学显示60岁以上人群中男性和女性慢性房颤发生率1.83%和1.92%[1]。慢性房颤可导致心排血量减少、心功能恶化、体循环栓塞等，严重威胁身体健康和生命安全。慢性房颤的治疗策略在于尽可能转复并维持窦性节律，不能恢复窦律者应维持理想心室率，但目前尚无特效方法，药物治疗仍是主要治疗方式。我院自2011年1月～2012年12月应用胺碘酮联合美托洛尔治疗老年人慢性房颤45例， 取得显著疗效， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 诊断标准，参照陆再英、钟南山主编的《内科学》第七版[2]。所有病例均符合诊断标准，且排除左心房直径≥40 mm、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、急性心肌梗死、瓣膜性心脏病、甲状腺功能亢进症、心肌病、支气管哮喘、严重肝肾功能不全、碘过敏、，严重慢性心力衰竭、QT间期延长综合征、电解质紊乱等患者。其中，男49例（57.6%），女36例（42.4%），年龄60～76岁，平均（61.4±3.2）岁，病程1～8年，平均（4.3±1.8）年；合并高血压59例（69.4%）、冠心病34例（40.0%）、2型糖尿病11例（12.9%）、脑梗塞5例（5.9%）。

1.2方法 85例随机分为治疗组及对照组，治疗组45例，对照组40例，两组均在治疗前加强基础疾病的治疗，治疗前3w规范抗凝治疗，治疗前1w停止服用其他抗心律失常药物，治疗组给予口服胺碘酮0.2 g，3次/d，连服7 d，改为0.2g，2次/d，连服7 d，改为0.2 g，1次/d维持[3]；同时予倍他乐克起始剂量为12.5mg，口服2次/d。服药期间追踪随访1年，随访期间根据患者病情胺碘酮个别调整至0.1g，1次/d，根据病情及耐受情况调整倍他乐克的用量，做到个体化治疗，倍他乐克最小剂量6.25mg 2次/d，最大剂量50mg，2次/d；对照组予倍他乐克起始剂量12.5mg，2次/d，根据病情及耐受情况调整倍他乐克的用量，倍他乐克最小剂量6.25mg，2次/d，最大剂量50mg，2次/d；治疗前两组均检查肝肾功能、空腹血糖，电解质、血尿便常规、甲状腺功能、胸片等，定期门诊复诊体检，并于开始检查心电图1次/w，1个月后检查心电图1次/月，3个月检查1次空腹血糖、肝肾功能、甲状腺功能、胸片等。

1.3疗效评定标准[4] 显效：慢性房颤转复为窦性心律，房颤完全不发作或发作次数减少60%以上；有效：慢性房颤未转复为窦性心律，静息状态下心室率维持在60～80次/min；无效：未达到上述标准者。

1.4 统计学方法 采用SPASS16.0软件进行统计处理，数据采用t检验，以P

2 结果

治疗组，转复并维持窦性心律18例，显效率40.0%，维持理想心室率22例，有效率48.9%，2例因甲状腺功能异常而退出，3例无效，总有效率88.9%，15例出现胃肠道症状：恶心、食欲下降、便秘，减量后缓解；2例出现天冬氨酸转氨酶轻度升高，但未升高到正常的两倍，减量及护肝治疗后恢复正常，3例因血压低出现头晕，调整倍他乐克剂量后症状消失；对照组显效11，显效率27.5%，有效19例，有效率47.5%，无效10例，总有效率75.0%，2例因血压低出现头晕，调整倍他乐克剂量后症状消失，无退出病例。

3 讨论

参考文献：

[1]王子超，刘静，李延红，等.急诊大剂量静脉应用胺碘酮治疗顽固性室性心动过速和/或心室颤动的疗效观察[J].包头医学院学报，2009，03：115-116.

[2]陆再英，钟南山.《内科学》第七版国家高等教育"十一五"国家级规划教材[M].北京：人民卫生出版社，2009：165-168.

[3]中华医学会心血管病分会，中国生物医学工程学会心律分会胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组[J].中华心血管病杂志，2008，9：769-777.

[4]吴贞云.胺碘酮加依拉普利治疗老年心房颤动70例临床观察[J].当代医学，2009，02：108.

篇8

【关键词】布托啡诺；曲马多；髋关节置换术；镇痛；静脉

老年人口的增加，老年人手术量日趋增多，而术后的疼痛问题也越来越受到关注。布托啡诺作为一种新型阿片受体激动-拮抗药广泛应用于术后镇痛（1）。2009年1月~2011年9月间，我院将布托啡诺复合曲马多用于老年病人髋关节置换术后镇痛，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择90例行择期髋关节置换术的患者，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄65～85岁，体重55～75kg。均无严重的心、肺、肝、肾等病史，也无近期接受麻醉性镇痛药和药物过敏史，无椎管内麻醉禁忌证，能正确识别视觉模拟评分(VAS)和正确使用PCA泵。随机均分为三组。

1.2 麻醉和镇痛方法:术前常规禁食禁饮。入室后监测HR(心率)、MAP(平均动脉压）、SpO2(氧饱和度)、ECG（心电图）。开放静脉并行桡动脉穿刺监测血压。在L3、4行腰硬联合穿刺，见脑脊液回流后于30s内将含有罗哌卡因10mg的重比重液注入蛛网膜下腔，然后将硬膜外导管置入硬膜外腔。术中平面控制在T10以下。术中血压低于9060mmHg时用麻黄碱、心动过缓时用阿托品。术毕前30min经静脉给予布托啡诺0.5mg+格拉司琼3mg。术后接一次性球形镇痛泵静脉镇痛，配方：布托啡诺0.12mg/kg（B组），布托啡诺0.06mg/kg+曲马多3mg/kg（BT组），曲马多6mg/kg（T组），各加格拉司琼3mg和生理盐水至100 ml。 背景剂量2mL/h，自控量0.5mL/次，锁定时间15min。

1.3 观察项目 :术后2、4、8、16、24、48 h进行镇痛镇静评分，镇痛评分采用视觉模拟评分(VAS)：＜3分为镇痛良好，3～5分镇痛基本满意，＞5分为镇痛效果差。镇静评分采用Ramsay(RSS)评分法：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡，呼唤不醒。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。观察镇痛过程中发生呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、嗜睡等不良反应例数。

1.4 统计分析:用SPSS11.5统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

三组患者均顺利地在腰硬联合麻醉下完成手术，术后均顺利地完成静脉镇痛。各组患者年龄、体重、身高、手术时间、带泵时间、ASA分级组间比较差异无统计学意义(P>0.05)（表1）。

VAS评分在术后各时间段三组均相似，差异无统计学意义(P>0.05)（表2）。

B组和BT组的镇静评分在各时点均优于T组(P＜0.05)(表2)。

三组患者均无明显呼吸抑制、尿潴留及瞳孔缩小发生，也无发生明显认知功能障碍。但T组的恶心呕吐、眩晕、嗜睡等不良反应的发生率明显多于B组和BT组(P＜0.05)，BT组比B组有更少的发生例数，但无统计学意义(P>0.05)（表3）。

3 讨论

有研究显示手术病人是否镇痛，是影响其围术期死亡率的一个危险因素。手术切口疼痛在术后48h内最为剧烈，而良好的术后镇痛可以明显减少由此导致的一系列并发症和围术期不良事件，且由于老年人各系统功能退化和药理学的特点，选择合适的镇痛方法和药物等更显重要。

布托啡诺是混合型阿片受体激动拮抗药，对κ、μ、δ受体的作用强度为25:4:1,其中对中枢κ 受体的激动作用而产生镇痛，镇痛强度为吗啡的4～8 倍，呼吸抑制为吗啡的1/5（2）。曲马多在临床术后镇痛中广泛应用，且取得公认的镇痛效果。本研究中三组患者均取得了满意的镇痛效果。布托啡诺主要通过部分激动脊髓水平μ 受体发挥镇痛，同时拮抗μ 受体而产生较少的呼吸抑制和生理依赖。布托啡诺具有一定的镇静作用，在术后早期起着一定的积极作用（3）,结果如表2显示布托啡诺组以及布托啡诺复合曲马多组的镇静效果均优于曲马多组，但都没有产生过度镇静，这与我们选择较低的药物浓度有直接的关系。术后阿片镇痛相关恶心呕吐的发生与药物剂量相关（4）。布托啡诺作用于消化道反应低，且一般不随给药剂量的增加而增加。对δ 受体活性低，临床无烦躁不安、焦虑等不适感。这些特点使布托啡诺在疼痛治疗中的普遍运用成为可能。曲马多的作用机制是通过对μ 受体弱的刺激作用和间接调制中枢单胺能疼痛抑制通道。虽然曲马多在单一途径的镇痛作用较弱，然而在体内的协同作用产生良好的镇痛效果。但从表3 可以看出，与布托啡诺组和布托啡诺复合曲马多组相比，单用曲马多术后静脉镇痛，剂量加大后，恶心、呕吐的并发症明显高于其它两组，且发生眩晕、嗜睡的例数也比其它两组高，这点对老年且行髋关节置换术的病人是极为不利的。但曲马多组具有相对更低的出汗发生率，这可能与曲马多对温度调节中枢精确性及体温调定点的下调有关（5）。同时也可能与曲马多减少寒战的发生率有一定的关系。

综上所述，布托啡诺0.06mg/kg复合曲马多3mg/kg应用于老年病人髋关节置换术后静脉镇痛效果与单纯使用曲马多6mg/kg相当，但具有更好的镇静效果和更低的不良反应发生率。

参考文献

［1］ 孙兆平,孙国华,顾晓峰.布托啡诺在术后镇痛的应用［J］.临床麻醉学杂志,2007,23(5):367-368.

［2］ Campbell VL,Drobatz KJ,Perkowski SZ.Postoperative hypoxmina and hyperacarbia in healthy dogs under-going routine ovariohysterectomy or castration ann receiving but orphanol or hydrom orphone for Nanlgesia(J).Am Vet Med Assoc,2003,222(3):330-336.

［3］ Wang F,Shen X,Liu Y,et al.Continuous infusion of butorphanol combined with intravenouspatient-controlled analgesia after total abdominal hysterectomy:a randomized,double-blind controlled trial.Eur J Anaesthesiol,2009,26:28-34.

［4］ Roberts GW，Bekker TB,Carlsen HH,et al.Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opoioid use in a dose-related manner.Anesth Analg,2005,101:1343-1348.

篇9

高血压病是最常见的心血管病人之一，是危害人类最主要的疾病，是心脑血管疾病与死亡最主要的危险因素[1]。而随着社会的发展，我国渐步入老龄化国家，而人口老龄化，吸烟、酗酒、糖尿病、高血脂症、大气污染均导致和加重高血压病发生。有效控制和降低血压，可保护病人，降低心脑血管的病死率和并发症，可减少35%-40%的脑卒中事件；20%-25%的心肌梗死；超过50%的心力衰竭[1]。我们多年来采用尼群地平与卡托普利联合治疗中、重度老年人高血压，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组94例均符合以下条件：（1）年龄≥60岁；（2）SBP≥160mmHg和或DBP≥100 mmHg；（3）除外症状性高血压因素；(4)排除有心、脑、肾、眼等脏器的严重并发症或功能衰竭；（5）本次检查治疗均为首次药物治疗高血压，之前未接受过降压药物治疗；（6）排除不能坚持治疗者和中断随诊者。患者年龄60-86岁，平均63.4岁，其中男61例、女33例，将94例分为3组：A组31例：男20例、女11例；B组31例：男20例、女11例；C组32例：男21例、女11例。3组的一般资料差异无显著性，具有可比性。首诊症状：头痛、头晕57例（61%）；胸闷13例（23%）；乏力17例（18%）；无症状只在体检时发现有高血压31例（33%）。

1.2 治疗方法 在减轻体重、戒烟、限盐、适当功能锻炼的基础上，先采用小剂量开始治疗：A组服用尼群地平10 mg/d；B组服用卡托普利12.5 mg，1日2次；C组服用尼群地平10mg/d，卡托普利12.5mg，1日2次，各组患者每周测量血压2次，观察6周，1-2周后未达到有效血压可逐渐加量，但用量卡托普利

1.3 疗效判断标准 （1）有效：SBP

1.4 统计学处理 血压数据采用方差分析及q 检验，3组间的疗效比较采用秩和检验。以P

2 结果

2.1 3组治疗前后的血压变化情况 治疗6周后血压变化情况见表1。3组治疗前后差异有显著性，P

注：各组治疗前后比较，均P

2.2 疗效比较 A组：有效21例（68%），无效10例（32%）；B组；有效20例（65%），无效11例（36%）；C组；有效29例（91%），无效3例（9.4%）。A组和B组治疗有效率差异无显著性，P>0.05；而C组与A、B组治疗有效率比较差异有显著性，P

2.3 不良反应 A组：在治疗初期部分患者出现面部潮红8例（26%）、头痛7例（23%）、眩晕7例（23%）、胃肠道不适3例（9.7%）、轻度干咳1例（3%）等反应，后渐消失。B组：轻度干咳5例（16%）、心悸3例（10%），后渐消失。C组：治疗初期部分患者出现轻度干咳2例（6%）、面部潮红3例（9%），后自行消失。不能耐受此两种药物治疗的患者均已排除出本文讨论范围。

2.4 治疗费用 我院的尼群地平片为汕头金石制药总厂出品，100粒/瓶，1.45元/瓶；卡托普利片为广东彼迪药业有限公司出品，费用低廉，可满足高血压病者尤其是低收入、贫困群众长期服用的需求，符合广大群众利益。

3 讨论

高血压病俗称人类“无声的杀手”，病患通常没有特异自觉症状，且病人的主观感觉和血压升高程度并不一致，易被忽略。往往是在体检或其它不适甚至是严重疾患，来诊时才偶然出现。据2004年卫生部的《防治高血压宣传教育知识要点》和国务院的《中国居民营养与健康状况调查报告》中的资料：我国高血压病患高达1.6亿人，其中65岁以上人群高血压患者率已超过50%；每年新增高血压患者600多万；高血压是影响我国人口总死亡率的第一因素。因此，积极治疗、控制老年人高血压尤其是中、重度高血压对减少致残率、死亡率具有非常重要的社会意义。

老年人由于随着年龄增长，大动脉逐渐硬化，大动脉弹性明显减退，其顺应性下降，这是老年人收缩期高血压的重要原因，老年人高血压特征：血压波动较大，主要是老年人存在压力感受器调节血压的敏感性减退；容易有性高血压；大多数为低肾素透哐梗灰子辗⑿牧λソ撸怀：喜⒐谧炊鲋嘌不孕脑嗖　＠夏耆酥小⒅囟雀哐谷粑藜笆庇行У母稍ご胧傻贾滦摹⒛浴⑸觥⒀鄣戎匾鞴僖幌盗胁豢赡娓谋洌绱蠖觯捍蠖鲋胁隳已邓馈⒓胁惴掷耄恍脑啵鹤笮氖曳蚀螅庇捎诶夏晷愿谋湫募∈账豕δ芎褪嬲殴δ芟陆担壮鱿中墓δ芩ソ摺⑩溃恢惺嗌窬低常耗圆啃《鼍仿斡不贾履怨K馈⒛匝ǎ簧觯褐饕鞘淙胄《鼍仿斡不律鍪抵嗜毖湫裕鲂∏蛳宋律龉δ芩ソ遊2]。

老年人的生理特点和老年人高血压特征决定了单种降压药物在治疗中、重度老年人高血压时效果不佳，因此尽可能采取联合用药[3-4]，美国JNCⅦ主张在血压超过 160/100 mmHg时一开始即用两种降压药物治疗。卡托普利为血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂，能改善充血性心力衰竭患者的心脏功能。其降压机制为抑制血管紧张素转化酶活性、降低血管紧张素Ⅱ水平、舒张小动脉等。口服起效迅速，经1h后达最高浓度，t1/2药4h，作用维持6-8h，对各种类高血压疗效显著，并能有效逆转左室肥厚，降低猝死发生率。尼群地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，它可阻滞Ca2+进入细胞内，降低Ca2+浓度，故可对血管平滑肌的产生舒张作用和对心脏功能产生负性肌力、负性频率及负性传导作用，对血小板聚集和释放也有一定的抑制作用。口服1.5h后血药浓度达峰值，口服后30min收缩压开始下降，60min后舒张压开始下降，降压作用在1-2h最大，持结6-8h[5]。从表1可以看出尼群地平和卡托普利单用也能降低血压，但有效率并不高，分别只有68%和65%；而尼群地平和卡托普利联合用药后有效率达90%.这是因为转换酶抑制剂与钙拮抗剂两药联合应用时降压作用是相加的，二者都通过扩张血管作用降低血压，皆有利尿钠作用。但作用机制却完全不同，因而降低血压的效应也可以相互补充。转换酶抑制剂对高肾素型高血压病人比较有效，而钙拮抗剂则对低肾素水平的病人效果好一些，因而两药合用适宜于不同血浆肾素的高血压患者。钙拮抗制剂诱发的负钠平衡有利于促进转换酶抑制剂的降压效应。转换酶抑制剂使血管紧张素水平降低了也有利于钙拮抗剂的降压作用。转换酶抑制剂能抵消钙拮抗剂对肾素-血管肾张素和交感神经系统的兴奋作用，即所谓限制钙拮抗剂降压的反调节机制。这样，单独应用钙拮抗剂，特别是二氢吡啶类造成的水肿和反射性心动过速遂大大减少，这与本文结果相符。同时，转换酶抑制剂与钙拮抗剂联合应用对肾脏能产生联合保护效应。转换酶抑制剂在肾脏的扩血管作用主要为出球肾小动脉，相反，所有钙拮抗剂者扩张入球肾小动脉，而且不受肾素-血管肾张素的影响。转换酶抑制剂与钙拮抗剂合用对糖尿病性肾病的保护起相加作用，比其中的任何单一治疗效果好。转换酶抑制剂和钙拮抗剂对逆转或预防高血压和缺血性心脏病引起的心室重塑效果也是肯定的[6]。

另外特别要注意的是降压治疗的评价不仅要看其疗效，如控制血压和消除心血管危险因素等，而且还要看到利用资源的合理性。药物治疗的选择上，一般以选用费用最小、不良反应最小、病人受益最大为原则。因为诊治费用可构成控制高血压的一大障碍。一种药效果好但价格昂贵，病人不堪负担而无法长期服用时，该病人实际丧失了从药物获得受益。对每一例决定药物选用时，应重点考虑有效、安全和价格优势，确保病人可以长期坚持服药。而尼群地平与卡托普利联合用药治疗老年人中、重度高血压由于其疗效确切、副作用、费用低廉，值得临床推广。

参 考 文 献

[1]陈灏珠.实用内科学[M].12片.北京: 人民卫生出版社，2005: 1526.

[2]赵光胜.现代高血压学业[M]. 北京: 人民军医出版社，1999:475-483.

[3]蒙应东. 氨氯地平联合卡托普利治疗老年高血压的临床观察[J]. 广东医学院学报，2006，24(2):151.

篇10

资料与方法

1.一般资料

本组糖尿病高血压患者，男50例，女36例，年龄60～83岁，平均68.5岁。糖尿病病程5～20年。高血压诊断标准依据1999年WHO/ISH诊断标准［2］，糖尿病诊断标准与分型符合1997年ADA/WHO糖尿病诊断标准［3］。全部患者肝肾功能及电解质正常，近期无2型糖尿病酮症酸中毒，入选病例按住院先后顺序分为治疗组和对照组。

2.治疗方法

86例患者在饮食、运动治疗基础上，磺脲类与双胍类口服降糖药联合控制血糖后，随机分为治疗组46例，对照组40例。治疗组在停用其他降压药1周后，首用或改用卡托普利片12.5 mg～25 mg，3次/d，联合硝苯地平缓释片每次10～20 mg，1次/d，治疗1～3周或达到降压目的后，逐渐改为维持量；对照组则给予与治疗组方案有别的降压药物联合治疗。定期随访血压，1次/周。观察记录并及时处理不良反应，所有患者治疗前后均测血压、空腹血糖、餐后2小时血糖、血脂、血肌酐、尿素氮、血钾、尿蛋白排泄量。血压测定：患者休息15分钟，统一用水银柱血压计测坐位右上臂血压。降压疗效评定：参照2005年世界卫生组织和国际高血压学会联合提出的标准。

3.疗效评定

①显效：血压＜135/85 mmHg，血糖控制满意，尿糖阴性，尿蛋白消失，血肌酐降至正常；②有效：血压＜140/90　mmHg;③无效：血压≥140/90 mmHg。显效加有效为总有效率。

4.统计学处理 计数资料用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。

结果

1.疗效比较

治疗组显效35例（76.08%），有效10例（22.22%），总有效率98.3%，无效1例（1.70%）；对照组显效23例（57.50%），有效10例（25.00%），总有效率82.5%，无效7例（17.50%）。两组总有效率比较，经统计学处理，χ2=4.278，P＜0.05，疗效有显著性差异，治疗组疗效较对照组优。

2.不良反应

两组均有面部潮红、咳嗽、踝部水肿、乏力等，所有患者均能耐受，无须停药。

讨论

近年来研究表明，高血压病不是单纯的血液动力学异常疾病，超过80%的高血压病患者合并有一种或几种危险因素，称为“代谢紊乱综合症”，与胰岛素抵抗有关，亦有人把高血压，高胰岛素血症，糖耐量减低，高甘油三酯血症及高低密度脂蛋白胆固醇血症，称为“X综合症”，老年人高血压患者常常合并有高甘油三脂血症，胰岛素抵抗，高胰岛素血症等，高血压并糖尿病加速动脉粥样硬化，是心脑肾血管严重并发症发生及增加病死率的重要原因，高血糖还可通过激活蛋白酶C，增加内皮素，血管紧张素转换酶等缩血管物质的合成［4］。卡托普利的降压机制：早期抑制血浆中肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS），减少血管紧张素Ⅱ生成［5］，既扩张小动脉，又使醛固酮分泌减少，长期持续降压作用使它与组织中的血管紧张素转换酶持久结合，使后者对组织中的RAS的作用减弱，从而使肾上腺素能神经末梢释放的去甲肾上腺素减少，交感神经对血管的控制减弱，血压下降。ACEI降血糖机制［5］：有人认为通过抑制血管紧张素Ⅱ的产生，促进PGI合成，抑制缓激肽分解，对全身糖代谢产生良好影响。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对糖脂代谢具有良好的作用，而且对心脏、肾脏保护作用更佳，为糖尿病及肾病的首选药物［6］。硝苯地平缓释片是一种长效二氢吡啶类钙拮抗剂。通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩藕联，减低血管阻力的收缩反应性。两药联合应用协同平稳降压，疗效满意。ACEI降低肾小球压力，改善通透性，抑制肥大硬化，减少免疫复合物积聚与系膜基质扩增，保护细胞功能结构，钙通道阻滞剂（CCB）改善肾小球通透性，预防和降低肾小球肥大硬化，阻止氧自由基形成，加强排钠利尿作用。两药协同保护肾脏等靶器官。

综合上述，卡托普利联合硝苯地平治疗老年人2型糖尿病高血压患者，降压效果确切，能很好地保护老年人的肾、心脏等靶器官，值得在基层广泛应用。

参考文献

［1］周北凡，刘小清，武阳丰，等.我国中年人群糖尿病和空腹血糖异常对心血管发病的预测价值［J］.中华心血管病杂志，2003，31(3):226-229.

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篇11

一、实施范围及管理机构

（一）本办法适用于在北京市市、区（县）劳动行政部门开办的职业介绍服务中心（以下简称职介中心）个人委托存档并已参加了北京市养老保险、失业保险的人员（以下简称存档人员）。

（二）存档人员大病医疗保险工作实行区（县）属地管理。凡列入范围的存档人员应到本人档案所在职介中心办理参加大病医疗保险的有关手续。职介中心应到本机构所在区（县）的社会保险基金管理机构为本职介中心的存档人员办理参加大病医疗保险的有关事宜。

职介中心负责收缴存档人员缴纳的大病医疗保险费并上缴所在区（县）社会保险基金管理机构。存档人员发生的大病医疗费用，职介中心负责与所在区（县）社会保险经办机构进行结算。

（三）职介中心应建立存档人员缴费情况台帐及大病统筹基金报销台账，负责管理存档人员大病医疗过程中的身份核对、费用监控等有关问题。

二、缴费

（一）存档人员按上年度全市职工平均工资的7％按年度缴纳“大病医疗保险”费，由市、区（县）职介中心按年度统一收缴。

（二）参加大病医疗保险的存档人员，第一次应缴纳12个月的大病医疗保险费，从缴费当月起，每满12个月缴费一次。

参加大病医疗保险的存档人员应连续缴费，不得间断，逾期三个月未缴费的，视为间断。凡间断缴费后再次缴费者，按初次缴费对待。

（三）存档人员因调动，档案转往国有、集体企业或其它所有制形式的企业，职介中心应出具其在存档期间的缴费情况证明。

三、基金支付

（一）存档人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用超过2000元或者患尿毒症在门诊进行透析的（包括肾移植后服用抗排异药物）、患癌症在门诊进行放化疗的医疗费用30日内累计超过2000元的，属于大病医疗保险基金支付范围。

（二）大病医疗保险基金支付医疗费用，采取分档计算、累加支付、上限封顶的办法。

医疗费支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：

1.2000元以上5000元以下的部分支付90％；

2.5000元以上1万元以下的部分支付85％；

3.1万元以上3万元以下的部分支付80％；

4.3万元以上的部分支付85％；

前款各项所称“以上”不含本数，“以下”含本数。

（三）大病医疗费用的报销，由市、区（县）职介中心填写《大病医疗费用社会统筹基金拨付审批表》，报区（县）社会保险基金管理机构审核拨付。

（四）在医疗费用中，由大病医疗保险基金支付后的剩余部分（包括大病统筹2000元以下部分，不包括自费部分、个人负担部分），由社会保险基金管理机构视存档人员缴费情况按比例支付。存档人员连续缴费每增加一年，大病医疗保险基金支付比例增加2％，最高支付比例不超过30％。

（五）大病医疗保险基金年度内最高支付额为本市上年度职工平均工资的4倍。

（六）存档人员患病住院治疗需要预付押金时，由本人垫付。

四、医疗管理

（一）存档人员初次缴费6个月后发生的大病医疗费用，按本办法的规定享受大病医疗保险待遇。

（二）存档人员实行定点医院制度。各职介中心要为存档人员明确二所定点医院，存档人员可任选其中一所为个人就诊定点医院。存档人员患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊。确需转院治疗的，应当履行转院审批手续。

（三）存档人员患病确需做特种检查、特种治疗或者使用贵重药品的，应当履行有关审批手续，并由存档人员个人承担部分费用。特种检查、特种治疗、使用贵重药品的规定及个人应承担的费用，按市劳动局制定的有关规定执行。

（四）参加大病医疗保险的存档人员执行《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》及北京市劳动局制定的大病医疗保险、劳保医疗的其他有关规定。

五、其它事项

（一）有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗保险范围：

1.未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）；

2.患职业病、因工负伤或者工伤旧伤复发的；

3.因交通事故造成伤害的；

4.因本人违法造成伤害的；

5.因责任事故引起食物中毒的；

6.因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；

7.因医疗事故造成伤害的；

8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

篇12

甲方:

乙方:

甲方与乙方经协商一致，甲方现将位于XXXXXXXXX的“XXXXXXXX”的经营管理权在本合同期限内交给乙方经营，特订立本合同。

第一条

乙方托管经营期限为10年，即从

年

月

日起

至

年

月

日止。托管费

元/年，乙方向甲方按半年交纳托管费，每年

月和

月乙方向甲方交纳下半年管理费。

为防止广阳镇敬老院在经营服务过程中出现意外事故，乙方应自签订合同之日起三日内一次性向甲方缴纳履约保证金人民币

5

万元。

第二条

在托管经营期内，乙方必须在敬老院的法定业务范围内从事经营活动。

第三条

在托管经营期内，乙方独立核算，依法纳税，自主经营，自负盈亏，财政、税收渠道不变。在托管经营期内，乙方负责甲方物业的完好，及时修缮，加强管护，并自行承担修缮、管护费用；在物业出现结构性问题，需要大修时，由双方按责任区分协商解决大修费用。

第四条

乙方对甲方辖区五保、三无供养老人优先入住，（三无、五保老人按每月

XXX元收取食宿费，需要护理的供养老人的护理费按标准的80%收取）。若院内的床位无法满足辖区五保三无老人的需求，乙方将根据情况调配到乙方养老机构处暂时居住

。

第五条

甲方每月定期与乙方结算甲方入住的五保、三无、政府托养老人的养老费用；乙方每半年按时向甲方缴纳管理费；实行日清月结季缴，收支两条线。具体方式为：

1、设定“前期运行扶持期”及其结算标准。自托管合同签订之日起2年内为敬老院“前期运行扶持期”，甲方无偿将广阳镇敬老院交由乙方使用，甲方不收取乙方任何费用。

2、“前期运行扶持期”期满后结算标准。乙方应从期满次月起计，每半年向甲方支付管理费

万元，期满时不足一个月的按实际天数计缴；甲方在每月

25

日前支付乙方应收取的养老费用：即甲方入住老人按

XXXX

元/人/月。

3、“前期运行扶持期”期满后甲方向乙方支付相关费用标准的调整。

（1）调整频次：每一年方可调整一次。

（2）调整范围及幅度：甲方入住的五保、三无、政府托养老人的食宿费用，在免管理费期内零增长；从第3年开始根据相关因素实施上调，上调幅度不超过XXX元/人/月。

（3）调整关联因素。乙方如遇因物价上涨、人工、成本等因素确需调整收费标准时，应事先与甲方沟通一致后方可予以调整。

4、管理费的调整：托管费合同期内零增长。

5、托管合同期内，由乙方负责XXXXXXXX文件精神，向区民政局申请敬老院每年的运营补贴；甲方应积极支持，并和乙方共同争取；运营补贴

归托管方所有。

第六条

乙方在有效托管经营期内，如发生医疗责任、员工工资和社会保险等引起的劳动争议，违反法律法规所造成的罚款及其它民事纠纷、安全事故，由乙方自行负责，与甲方无关。

第七条在有效经营期间，乙方在法定业务范围内对本敬老院享有自主、独立的经营权。具体权利如下:

1、有权设立管理组织架构和各部门负责人，组成托管敬老院的领导机构,并报甲方备案,有效经营期满或合同解除后,该领导机构即告解散。所有聘任的管理人员及员工的劳动关系由乙方处置。

2、有权决定托管敬老院的内部管理机构设置，依法制定规章制度，人事聘用、任免和奖惩。

3、有权根据实际需要购置新设备和资产，乙方添置的各项设备、家具用具归乙方所有，具体清单见附件。

第八条

乙方有权根据本合同规定取得其应得的合法收入。

第九条乙方有权在有效经托管营期内使用“XXXXXXX”的公章、合同章、支票、账号、发票等财务凭证。

第十条　乙方在有效经营期间应尽义务如下:

1、必须依照国家有关规定,按期如数缴纳各种税费；

2、在有效托管经营期间,应完善敬老院资产的管理、使用、维护制度并认真执行，保证敬老院各项资产的完好,不得损坏灭失甲方财产。

3、不得以“XXXXXXXX”的名义对外提供担保，不得以甲方财产设定担保行为，否则甲方有权行使撤消权，因此产生的损失由乙方承担。

4、有效托管经营期间，“XXXXXXXXX”的名称和任何“知识产权”不得由乙方或个人持有，不得对外转让、出租。对外转让、出租无效。

5、有效托管经营期间，敬老院的经营亏损由乙方自行承担。

6、按时向甲方交纳托管费用。如不能按期交纳，需每天按托管费总额的5%的违约金向甲方缴纳违约金，逾期30天不缴纳，甲方有权单方面终止合同。

第十一条

甲方的权利如下:

1、有权维护敬老院的利益不受损害；

2、有权监督敬老院的业务范围，撤销超过业务范围的经营事项；

3、有权定期收取乙方的托管费用。

第十二条甲方的义务如下:

1、必须按本合同规定保障乙方的合法权益；

2、必须全面履行合同中应由甲方履行的全部条款。

3、按时向乙方交纳老人相关养老费用。如不能按期交纳，需每天按应交纳费用的5%的违约金向乙方缴纳违约金，逾期30天不缴纳，乙方有权单方面终止合同。

4、甲方有义务完善敬老院的房权手续，如因手续不全导致敬老院无法经营，甲方需承担违约责任。

第十三条本合同生效后即具有法律约束力,甲、乙双方均不得随意变更或解除。本合同需变更或解除时,须经双方协商一致达成新的书面协议,在新的书面协议未达成之前,本合同仍然有效。



第十四条由不可抗力原因导致本合同无法完全履行或无法继续履行时,须经甲、乙双方协商一致,可以变更或解除合同。

第十五条违约责任

甲方如违反本合同规定,甲方无故干扰乙方的经营管理活动,使乙方无法继续经营下去,或使乙方的合法收入得不到保障,乙方有权解除本合同。同时，甲方应全额赔偿乙方在敬老院投入资产残值，并支付

万元的托管费为违约金。

乙方如违反本合同规定，造成甲方损失的，乙方应承担违约责任，甲方有权终止合同。同时，乙方应全额赔偿甲方在敬老院投入的设施设备总投资额已消耗部分，并支付

万元的托管费为违约金。

第十六条

本合同规定的有效经营期满,甲、乙双方的权利义务履行完毕后,本合同自行终止。

第十七条本合同期满后,如XXXXX继续托管经营,且乙方在经营有效期内履行本合同情况良好,乙方在同等条件下，有优先再托管的权利。

第十八条本合同未尽事宜，双方可签订补充协议。本合同的附件及补充协议是本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。附件与本合同内容不一致的，以本合同为准，补充协议与本合同内容不一致的，以补充协议为准。

第十九条本合同一式三份，甲乙双方各执壹份，壹份送区民政局备案。本合同经甲乙双方签字盖章后生效。本合同未尽事宜，各方另行协商解决。



甲方：

（盖章）

乙方：（盖章）

通信地址：

通信地址：

联系电话：

篇13

把我的肝分你一半

“姐姐，以后我能喊你妈妈吗？你救了我妈妈，妈妈的身体里就有你，你也就是妈妈了！”小女孩梦雪诚挚的一番话，让脸色苍白的罗玮不禁微笑起来，她为自己的决定而欣慰。

这是一个旁人无法理解的决定：年仅19岁的罗玮选择为为陌生女人捐肝。而且，作为中国首例非亲属器官捐赠者，她和对方竟然配型完全成功！两人的手术也十分顺利。其实，之前不是没有过害怕和疑虑，是什么支撑着年轻的罗玮做出这个决定的呢？

2005年3月，中专毕业的罗玮，正在一家公司实习做会计，领到第一个月工资：500元。无意间，她被放在寝室书桌上的报纸吸引，上面赫然一则新闻：蒲江农民廖红霞身患肝癌，其夫张元林愿意割肝救妻……

罗玮心里涌起一阵感动，她决定将原本准备给父母买礼物的200元钱，捐给新闻当事人廖红霞。钱固然少，但捐的人多，也能帮上忙，罗玮在赶往华西医院的途中，自我安慰着。病床上的廖红霞瘦得皮包骨头，不忍目睹。在她深邃无助的眼神里，罗玮感受到她对生的强烈渴盼。

捐完钱从住院部出来，走在乍暖还寒的春风里，罗玮叹了口气，感慨生命无常。突然一个小女孩追上来，拦住罗玮，“姐姐，谢谢你来看我妈妈！”小女孩文静漂亮，罗玮俯身亲她的额头，“小妹妹，我们一起为你妈妈加油！”

女孩哭了，“姐姐，我好想妈妈活下来！可是我爸爸的肝脏跟她配不上，我又小，我不知道该怎么办……”罗玮被这个懂事的孩子感动得一塌糊涂。见姐姐哭了，小女孩赶紧揉眼睛，“姐姐不哭不哭。对了，我的名字叫梦雪，我出生那天，妈妈梦见下了大雪，所以就起了这个名字！”梦雪挤出一丝微笑，望着眼前这位素昧平生的姐姐，不想让自己的坏心情传染给她。

目送梦雪单薄的背影离去，罗玮还兀自站在原地。她想起了童年的自己，那个受众多人恩泽的小女孩。自幼父母在外地打工，9岁时爷爷去世，她就是靠邻居们的接济，吃百家饭长大的。有一次，因那家饭菜不合口味，罗玮拒绝吃，阿姨便借钱跑到村口的小卖部去买面包，天黑，阿姨不小心掉到池塘里，如果发现得晚点，连命都没了。还有一次，下着瓢泼大雨，罗玮站在学校的屋檐下，看着黑压压的天空，害怕地哭，这时，有几个阿姨同时送伞来，热热闹闹将她接回去……

当年，那一双双温暖的手为自己撑起着一片晴空。如今，同样年幼的梦雪遭遇着人生的困境，也需要有人能伸出一双温暖的手。当晚，辗转反侧之中，罗玮做出这个看似冒然，但源自她内心爱的回馈的决定：捐肝给廖红霞，帮她完整一个家庭，帮梦雪延续母爱……

这个决定，成为2005年春天最大的新闻事件。罗玮怕父母不同意，没有告诉他们，只告诉了哥哥。哥哥理解并支持她，在手术家属意愿栏中签了字，他又觉得这么大的事，不让父母知晓心里总不安，于是就背着妹妹告知远在外打工的父母。罗玮的父亲胡仲双和母亲罗锦莲闻听消息，火速赶往成都。但在听完女儿的捐肝原因之后，他们沉默许久，最终紧握着女儿的手，选择支持她的决定。

仿佛是为了成全她的善心，两个陌生人的配型十分成功。这不得不说是一种奇迹。

2005年3月30日，历经10个小时，肝移植手术圆满完成。几天后，罗玮从重症监护室转入普通病房，梦雪像小精灵般溜进来，凑到罗玮耳边轻言细语：“罗妈妈，我爸爸妈妈说你是我一家的大恩人，谢谢你，祝你早日康复！”接着，小梦雪又拉起胡仲双和罗锦莲的手，亲昵地喊“爷爷”“奶奶”。

2005年4月20日，罗玮出院，她委托医务人员不要告知廖红霞及其任何家属。但是梦雪还是探知消息，为罗玮送行：“罗妈妈，我妈妈说做人要知恩图报，请告诉我你的地址和电话，我长大后好报恩！”

罗玮搂着乖巧懂事的梦雪，说：“不要喊我妈妈，不好听，叫我小姨就是了！”她很喜欢梦雪，也打心底认可这个小亲人。作为一名器官捐献者，如果与受捐者及家属联系，势必对他们的心理产生一定压力，不联系不打扰才是最好的状态。因此，罗玮婉拒了梦雪的要求。梦雪眼泪汪汪，“小姨，你不告诉我，反正我会找到你的！”小姑娘信誓旦旦。

分开之后，渐渐长大的梦雪也开始关注公益事业，她也愿意用爱心来回馈更多的人。源于爱心，两年后，她们真的再次相遇。

爱的延续：

善缘中的重逢

罗玮被评为2005年感动中国年度人物，收到全国各地共计8万元爱心捐款。然而，料想不到的流言也接踵而至。有人说罗玮捐肝是为了出名，而置父母于不顾；有人说罗玮心计重，图的就是钱……罗玮不怨不怒，保持沉默。

梦雪的笑脸常出现在梦中，罗玮也会笑着醒来。帮助他人是一件快乐的事，罗玮再次做出一个重大决定：创办公益机构，帮助更多的人。

2006年初，罗玮在身体完全康复之后，在四川广元利州区雪峰寺附近成立民间公益机构——广元市老幼托管所。8万元捐款全部投入进去，母亲罗锦莲为支持女儿，还将自家房屋的9万元拆迁款全投进去，从此罗家开始租房生活。

场地装修、招募义工、落实孤寡老人的食宿起居、安排流浪及留守儿童的生活及学习，在托管所的空余地面种植花木，藉此变现而供给机构的运转……20岁的罗玮每天的时间排得满满当当。罗锦莲担心女儿的身体吃不消，主动当起罗玮的助手。

有一天早晨，罗玮骑自行车刚到托管所门口，看到一个老人躺在地上，面色如土，衣衫褴褛。罗玮赶紧将他送到医院，老人醒后涕哭着说，他有两个儿子都不孝，不但不供给老人吃穿，盖新房子后，还将他赶了出来。老人没办法，抱着试试看的心态从朝天走到利州，饥寒交迫，晕倒在托管所门口。罗玮给老人添置了新衣，让他在托管所得到很好的照顾和陪护。

最多的时候，托管所接纳了五十多个老人和两百多个孩子。看着他们快乐、体面地生活在自己营造的家园，罗玮觉得做这些事是无比值得的。

2007年春，罗玮又在老家四川苍溪县成立三个留守儿童家园。暑假，她带着广元的老师轮番在这三个地址给孩子们辅导、做互动游戏。6月的一天，她来到苍溪吴坝教学点时，微风送来一阵朗朗的读书声。

领读的声音优美悦耳，罗玮感到耳熟，但又说不清楚在哪里听到过。她心生好奇赶到操场，见到一个带着鸭舌帽的女孩，俨然一个小老师，带着孩子们诵读《论语》。眼前的女孩正是梦雪。罗玮揉揉眼睛，有点儿不敢相信这是真的。

看到罗玮，梦雪激动地扑过来，“小姨，我可想死你了，我悄悄向医生要了地址，坐了十个小时的车才找到这里，想不到你家早搬走了，幸好村子里每家每户都知道小姨。暑假期间，我留下来做一名小义工。”梦雪又从包包里掏出一双绣花鞋垫，“小姨，这是我妈妈给你做的，她也很想你哦！”

罗玮哽咽，又一次被这个小姑娘感动。她懂得感恩和爱，13岁的第一次远行，那么勇敢而笃定。

这时，有一个五十多岁的阿姨颤巍巍地走过来，上下看了罗玮半天，才使劲拉住她的手说，“玮玮，你都长这么大了，你小时在我们家吃过饭，还记得吗？有段时间，我还真想你呢！哎，你现在出息了，我的孙子就在你的教学点呢！”老人咧着嘴笑，目光慈祥。儿时的记忆再次扑面而来，罗玮脱口叫出老人的姓氏，不停地抚摸着老人皲裂的双手，愉快地畅谈起来。梦雪在一旁，也开心地笑着。

暑期后，梦雪要回家照顾母亲。罗玮送她到火车站。临别之时，梦雪突然问道：“小姨，你为什么要帮我妈妈，还要帮这么多孩子和老人？”“因为我也曾是一个被帮助的孩子！”罗玮微笑着回答。

梦雪依依不舍，小姑娘的眼睛红红的，和罗玮拥别，在她耳边轻轻说道：“小姨，你真伟大，我长大后要做个像你一样的女人！”

爱的终结：

与爱情相遇，与孩子相遇

罗玮欣慰不已，小姑娘正在慢慢地成长着。人生真的很奇妙，与梦雪的再度相遇是爱的延续，也让罗玮遇到了生命中另一种缘分。

送走梦雪后，突然下起瓢泼大雨。罗玮仓皇躲雨。突然，头顶多了一把伞，伞下，一个瘦瘦高高的男孩冲她笑，笑容干净和善。罗玮就没拒绝，她等的公交车很快到站了，于是微笑着跟男孩言谢告别。在车上，罗玮心里觉得暖暖的。第二天，托管所义工张姐带来一个男孩，说一来他可以帮忙，二来也有给罗玮介绍男朋友之意。两人见面，各自惊愕，伞下的男孩正是他。他叫陈波，长罗玮一岁，西昌大学大四学生，曾在雅安雨城区的一个乡镇做志愿者，现在是回家探亲。他细心幽默，给托管所带来快乐和专业性的帮助。

几天后，托管所相对空闲。陈波邀请罗玮到北郊的湿地公园爬山，罗玮爽快答应。下午的湿地公园，环境优美，空旷幽静，陈波讲大学里的趣事和风景秀丽的碧峰峡。罗玮也不甘示弱：“我当过会计，学过花艺，捐过肝，人生比你丰富呢！”不觉间两人走至湿地后门，树木浓密遮天蔽日，突然，三个歹徒从树林里冲出，亮着明晃晃的匕首，将陈波和罗玮困在中间。“给钱，留命！”陈波显出与年龄不相称的冷静，“我的包里是有一些钱，你们只要放我女朋友先回去，我全部给你们。”

“你小子撒谎就捅死你。”三名歹徒放过罗玮，罗玮不走，陈波大喊，“你不走，我们俩都会没命的，快走！快走啊！”罗玮在陈波的大喊中跑出山门，接着迅速报警。

当警察赶到现场时，陈波已倒在血泊中，身负重伤，被立即送往广元市人民医院治疗，罗玮一刻没有离开，急切地盼着他醒过来。几个时辰后，陈波转危为安，看着罗玮哭红的眼睛，他艰难地露出笑容：“那三个傻瓜，真以为我是有钱人，我包里只有80元钱，打算晚上回来请你看电影！”罗玮泣不成声，“傻瓜，你才是傻瓜呢！”

两个月后，陈波病愈返回雅安。罗玮送她，陈波将他的一张银行卡递给罗玮，说密码已改为你的生日。罗玮说凭什么，不肯接受。陈波说，你的托管所需要钱。罗玮再次拒绝。车子开远了，看不见了，她仍站在那里，如一朵无人知晓的绽放的荷花。回家时，她看到一条短信，“玮，我一直觉得遇见你是一种奇迹，我不自觉沦陷在你爱和善的光里，我爱你！”罗玮一遍遍看着短信，流泪，但没有回。一晃一年过去，两人用短信和电话联系。

2008年5月12日，广元成了汶川地震的重灾区，罗玮的爱心托管所被夷为平地，所幸没有人员伤亡。她和父母、托管所的老人和孩子们共同生活在大帐篷里，还收留了来自青川县重灾区的三百多个灾民，想方设法无偿提供他们吃住。灾后，罗玮实在没有力量让托管所及时重建，只好依靠政府力量，将老人和孩子们分流到所属的民政帮扶机构。

2008年暑假，梦雪又来到广元，帮助罗玮处理托管所的善后，给小姨打气加油。梦雪也从婆婆那里得知陈波的事，小家伙便神秘兮兮将罗玮拉到帐篷外，“小姨，能够为你挨那么多刀的男人会有几个啊，我想陈哥哥就是我的小姨夫呢，小心这个好男人被别人抢走！”小家伙说得头头是道，罗玮赶跑了她。

汶川地震也波及雅安部分地区，陈波作为志愿者一直处于赈灾一线，所以没有来广元看他日思夜想的“女友”，只有每天发信息嘘寒问暖……

在天灾面前，罗玮内心真实的情感一下迸发，她真的想念那个傻瓜，他还好吗？8月，罗玮去雅安，坐近十个小时汽车，体力明显不支，腹部痛感明显，但是当目的地越来越近时，她的心早已飞去。陈波和朋友们陪罗玮玩了3天，告别时，镇上的乡亲们给罗玮送来鸡蛋、茶叶和竹笋，还不停夸奖陈波是个难得的好男孩，罗玮明白乡亲们的意思，她矜持地微笑。车站，陈波再次将银行卡给罗玮保管，罗玮撅起嘴巴，“凭什么？”

“因为你是我的女朋友啊！”这一次，陈波大胆表白。“我捐过肝，坐久了腹部就会痛，也不知道是否会影响到以后生育……”罗玮终于启齿，说出心里话。“我永远不在乎！”罗玮与陈波紧紧相拥。

2009年5月1日，罗玮和陈波走进婚姻殿堂。那些曾经得到过罗玮帮助的老人和孩子不知从哪里得到消息，从各地赶来庆祝，想亲眼见证这个天使般的女孩走进人生最幸福的时刻。

梦雪和她的母亲廖红霞如期而至。手术后第一次相见，廖红霞拥住罗玮又哭又笑，“妹妹，我终于等到这一天了，我理解你当时为什么不给我们联系方式，如果真断绝往来，就愧对了你的肝，我无以为报，但梦雪会将你的爱心延续下去的，做个对社会有用的人！”“妈妈，今天是小姨的好日子，别说这种严肃的话了！”梦雪的话将大家都逗笑了。

2010年，罗玮在家人资助和爱心人士的支持下，重启广元老幼托管所。孰料合作伙伴单方面将场地私转给某商业公司。罗玮因此损失近二十万元的装修费用，还负债几万。她没有申诉，平和地选择放弃，她想公益的路还很长，自己的力量毕竟有限，希望以后能与一些公益基金会合作。

2011年初，罗玮去一家饮用水公司上班。同年8月，罗玮成功怀孕，公司特别照顾她，安排她回家休养身体，工资一分不减。

2012年6月1日，罗玮顺利产下一名6斤重的女婴，取名罗彦霖。小彦霖满月那天，已在四川大学读大一的梦雪前来庆贺，当年给她做过手术的华西专家也打来电话祝贺。几天后，华西严律南教授接受记者采访时说：“不管当时还是现在，罗玮是华西医院肝移植中心最年轻的供体，现在罗玮能够平安生下孩子，足以说明当年的捐肝没有对她的身体造成影响。”

孩子的到来，对罗玮来说又迎来了人生中新的篇章。她有时会掀开衣服，看看肚子上的伤疤：一道是之前捐肝在腹部留下的“人”字形伤口，另一道是宝宝剖腹产时留下的。在别人眼里丑陋的伤疤，在罗玮看来，有着别样的意义。