危重病人护理体会范文

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研究证明，合理的营养支持是抢救和治疗危重病人必不可少的环节，正因为如此，近年来肠内营养在危重病人中的应用得到了长足发展，肠内营养不仅能够保护胃肠黏膜，维护胃肠功能，还能够维持正常的内脏血流。危重病人的身体状态处在高度分解代谢的状态下，场内营养可以为病人供给充分的能量，以纠正负氮平衡，还能够防止因细菌移位造成的肠源性感染。本文对2011年1月――2012年1月在我院住院，并施行肠内营养的68名危重病人的护理方法进行回顾性分析，详见如下。

1资料与方法

1.1一般资料资料的选取为2011年1月――2012年1月在我院住院，并施行肠内营养的68名危重病人。68名患者中，男性患者41名，女性患者27名；年龄最小的18岁，年龄最大的88岁，平均年龄为47岁。在所患疾病上，有39名患者诊断为重度胸腹复合伤，有14名患者被诊断为头胸复合伤，15名患者诊断为多器官功能障碍综合症，68名患者均存在肠胃功能问题，不能经口进食，经专业诊断需要进行营养支持治疗长达7天以上。

1.2方法患者在开始肠内营养治疗后，定期对患者的血清白蛋白、血红蛋白和血糖进行连续监测。

1.3营养支持给予途径①经鼻胃管途径：此种营养支持给予途径适用于肠胃功能状态正常，施行期间没有出现昏迷，或者在短时间内尚且可以完成鼻饲给予营养途径到口服饮食这一过渡的病人。②经鼻空肠置管喂养：若患者肠胃功能处于正常状态，且没有昏迷，或者在短时间内能够完成鼻饲给予营养途径到口服饮食这一过渡，那么可以使用此营养支持给予途径，此方式能够使因导管途径问题产生的误吸和返流发生几率降低。③经胃、空肠造口喂养：这种方式因其具有创伤性，所以适用于需要长时间进行肠内营养的患者，这种方法需要运用手术造口的方式将营养管放置到胃或空肠内。

1.4肠内营养的应用原则肠内营养的应用要充分考虑到患者的肠胃功能，可以选择要素型和整蛋白型两种肠内营养类型。要素型肠内营养剂：百普素、百普力。整蛋白型肠内营养：使用这类肠内营养供给的患者因要使用安素、能全素，所以患者的肠道功能要处于一种较为良好的状态。在进行肠内营养治疗的过程中，要注意对患者血糖和电解质的测定，询问患者胃肠道情况，根据患者的不同身体状况调整肠内营养液的剂量和浓度。

1.5喂养方式①一次性投给：这种方式是把调配好的肠内营养食物一次性注入，这种方式存在诸多并发症。②间歇性喂养：就是分次给予所需的肠内营养食物，注入频率为3-4小时给予一次，若需重力滴注，注入频率为30-40分钟给予一次。③连续滴注：这种方式需要借助于肠内营养泵，对患者连续性20-24小时内进行滴注，因为此种方式需要时间较为长久，就要求患者能够具备较好的耐受力。④循环滴注：此种方式需借助于输液泵的控制，在一定的时间内进行持续泵入。

2结果

在资料所选取的68名危重病人中，有4名患者发生了较为严重的消化道出血而中止鼻饲，其余64名患者耐受性良好，68名患者在接受营养支持疗法后2周，测量患者血糖、血红蛋白、血清白蛋白的水平恢复到正常。

3讨论

3.1营养支持的基本概念营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲、管饲膳、要素膳与静脉营养。是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的主重要措施。肠内营养支持的适应证包括：①经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。②胃肠道疾病。胃肠道瘘；炎性肠道疾病（溃疡性结肠炎与克罗恩病）；短肠综合征；胰腺疾病、肠道准备。③胃肠道外疾病。肿瘤放疗和化疗的辅助烧伤和创伤；术前和术后营养支持；心血管疾病；肝病、肾病、肠外营养的过渡；先天性氨基酸代谢缺陷。肠内营养支持的禁忌症包括胃肠道功能衰竭；完全性肠梗阻；严重的腹腔内感染。

3.2危重病人肠内营养的护理

3.2.1鼻饲管的护理鼻饲管的选择大多数为采用鼻肠胃管或者是鼻胃管，导管放置后，要注意对存在躁动或不配合的患者进行适当的约束，以防导管的意外拔出。导管的固定要使用无侵入性的固定方法，将长方形绷布的上端贴在鼻尖下端，然后再把绷布的下端撕开，左右交叉后螺旋粘于鼻饲管。护理人员在对患者进行鼻饲喂养的时候，要注意检查鼻饲管的位置是否正确，并抽取胃液，这样能够保证肠内营养的顺利进行。为了防止导管堵塞，要注意以下几个方面：①如果持续性输注高浓度营养液，要每隔2-4小时用10-20毫升温开水对导管进行冲洗，间隔24小时要更换体外输注管。②如果需要经鼻饲管给予药物，要注意不同的药物区分输注，这样可避免药物和营养液混合。

3.2.2营养液输注的护理营养液的温度要有效控制在35-37摄氏度之间，如果天气寒冷，要输液时要先加温输注，输液增温器的使用应放置在输液管道上离输入口的段上，还要注意更换增温器的位置，以防局部温度过高。护理人员在进行营养液调配的时候，要注意检查营养液的外包装和出厂日期，避免把过期、污染的营养液输注给患者，在进行操作前，要注意对手部的清洁，营养液要摇匀。营养液开启后的放置条件是，2-8摄氏度条件下不超过24小时。输注营养液时的正确是取卧位，头部抬高30-45°，输注后半小时可调整。

3.2.3口腔护理经总结及研究，很多肠胃置管的病人，会发生口腔炎。这主要是因为一旦口腔腺体长时间缺乏食物刺激，口腔内唾液分泌会逐渐减少。所以，对于肠胃置管的患者，护理人员要指导帮助其进行漱口，一般使用水或者漱口液，昏迷患者要用生理盐水对整个口腔进行擦拭。

3.2.4心理护理有的危重病人实施了气管切开，多个引流管会对患者产生刺激，引发疼痛；进行肠内营养支持的过程中，患者也会发生反复性的腹胀和腹泻，这些原因都会使患者对治疗产生抗拒心理，不愿积极配合医护人员的治疗。这时候护理人员要耐心解释相关知识给患者及家属。诸如肠内营养的优点、在进行肠内营养支持过程中可能会出现的并发症等，要及时对患者及家属进行详细介绍并进行详细沟通，及时处理出现的问题，使患者能够信任和依赖于护理人员。

4小结

危重病人是临床营养支持最重要的群体之一，这是因为患者出现的应激性分解代谢增强，危重病人因为疾病原因很多还实行了机械通气、气管切开等，其能量消耗增大，对营养的需求也就随之增高；另一方面，危重病人的肝肾功能不全，营养负荷地下，会出现代谢紊乱现象。经研究，临床上及早给予患者胃肠营养支持并进行科学合理的护理措施，能够使患者内环境紊乱明显降低，改善患者生活质量，并使患者死亡率降低。

参考文献

[1]严海萍.危重病人的肠内营养应用及护理[J].青海医药杂志，2006（36）.

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1感染因素

1.1病人方面：病人病情危重，创伤及手术的双重打击等；往往需长时间卧床，导致肺活量下降、咳嗽反射减弱，呼吸道粘膜上皮细胞纤毛功能减退、防御功能减弱。

1.2病房空气：如病人家属较多，医护人员进出次数多，操作多，若无空气净化设备或通风不足，势必造成了人多菌株杂的环境。

1.3误吸：口咽部定植细菌误吸是肺部感染的最主要发病因素，咽和咳嗽反射减弱或消失容易发生误吸。

1.4交叉污染： 医务人员护理感染病人或接触带菌污物后，手上定植菌可骤增，如不洗手直接接触其他病人，则极有可能造成病人间的交叉感染。带有病原体的飞沫也常成为交叉感染的传播者，细菌或病毒可通过病人的咳嗽或喷嚏以飞洙的形式传给其他人。使用的呼吸器面罩、氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等呼吸设备及监护仪、病人的床旁桌、柜也可成为交叉感染的重要传播途径。

1.5侵入性操作: 如气管切开或气管插管的病人口腔细菌更容易进入下呼吸道引起感染，加之吸痰等操作污染可引起下呼吸道感染，发生医院内肺部感染的机率会增加。

1.6药物因素

1.6.1用呼吸抑制剂药物及激素类均可降低病人机体对外部侵袭的免疫力。

1.6.2 大量抗生素的使用，杀灭了敏感的、非致病的口咽部正常细菌，因而失去了对致病菌的抑制。

2 护理对策

2.1医务人员自身的严格管理： 强化医务人员的无菌观念，严格执行无菌操作规程，限制人员的出入，防止交叉感染。为保护病人及医务人员，在进行呼吸道处理、伤口换药等操作时，均应戴一次性手套或采用不接触的操作方法。

2.2 病室环境的管理:每天进行室内通风2次(15—20min每次)，增加病房的空气流通，病房温度控制在22℃ 一25℃，相对湿度在55％ 一65％之间，每日紫外线消毒2次，最好安装空气净化机。病房地面和床、桌面应采用含氯消毒液擦拭，避免尘土飞。非感染病人与感染病人应分房管理，特别是气管切开的病人应实施保护性隔离。

2.3认真落实手卫生:医务人员的手消毒在感染传播途径中医务人员的手是造成感染的重要原因，洗手是防止感染传播的重要而又简单的措施，医务人员在每项操作前后均要洗手，或使用快速手消毒液。

4上呼吸道的护理

资料报道：肺部感染大部分细菌来源于口咽部常住菌，口腔清洁度不够，分泌物未及时清理，口鼻腔内的细菌会漏进下呼吸道，因此，做好口鼻腔的清洁护理是预防肺部感染的重要措施。口鼻腔分泌物要及时吸干净，以达到口腔清洁的目的。并可根据口腔pH值来选用口腔护理液，每周对口腔分泌物进行细菌培养，并做药敏试验，根据药敏结果选择合理抗生素，预防菌群失调。

5下呼吸道的护理

患者长期卧床，可因为肺部浓痰聚积，排痰不畅而继发感染，因此要及时有效吸痰，确保呼吸道通畅。指导示范患者掌握主动有效的咳嗽动作，嘱患者半坐位，先深吸气后憋住，然后借助胸腹肌的力量在呼气时用力咳嗽，使肺底的分泌物在咳嗽的震动下产生痰液运动而将痰液咳出，对卧床患者定时翻身叩背，促进痰液排出，每1～2 h翻身叩背1次，使痰栓松动，容易咳出。进行气道内吸痰时应严格遵循无菌操作原则，操作前后洗手、戴口罩及无菌手套，先吸气道内痰液，再吸鼻腔内痰液，吸痰动作应轻柔，对于痰液粘稠的病人在吸痰前常气道内滴人稀化痰液的药物后再吸痰。稀释痰液以利于排出，起到预防肺部感染的作用。每班观察气道内的痰液色、量及性状，每次吸痰后评价吸痰效果。

此处，加强气道的湿化也很重要，可通过间断或持续气道湿化的方法，以防止痰液干结，促进痰液排出，病人吸痰盘，每日更换一次，采用一次性封闭式吸痰管或吸痰管一用一销毁，如病人做了气管切开应在病人气管套管外口覆盖双层湿纱布，避免干燥的空气进入气管内。

6合理使用抗生素

制定合理使用抗生素的措施，严格掌握抗生素的适应证，对单纯的病毒感染，一般不用抗生素治疗，患者不能同时使用多种抗生素。在临床确定用药前应尽早采集各种标本做细菌培养及药敏试验，根据结果选用最敏感的抗生素，避免乱用抗生素。

枳实：破气，散痞，消积。治胸腹胀满，痞痛，便秘，胃下垂，泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。用于实热便秘、积滞腹痛、泻痢不爽。

桃仁:破血行瘀，润燥滑肠。治热病蓄血，血燥便秘。

延胡:索活血，散瘀，理气，治心腹腰膝诸痛，癥瘕，跌打损伤。

火麻仁:润燥，滑肠，活血。治肠燥便秘，消渴，痢疾。

中药穴位贴敷治疗便秘，既有药物、又有穴位的双重治疗作用。药物可经局部皮肤组织吸收，可避免肝脏及各种消化酶、消化液对药物成分的分解破坏；同时也避免了因药物对胃肠的刺激而产生的不良反应。神阙穴是人体生命最隐秘最关键的要害穴窍，是人体的长寿大穴。神阙为任脉上的阳穴，命门为督脉上的阳穴，二穴前后相连，阴阳和合，是人体生命能源的所在地，经穴位给药，药物成分通过经络感传影响多层次的生理功能，可产生相互激发和协同作用，引起生理上的放大效应。通过对治疗组和对照组患者总体疗效、首次排便时间上有明显差别，说明治疗组在治疗便秘及快速通便方面优于对照组。两组患者均未出现明显不良反应。总之，穴位贴敷治疗便秘方便、安全有效、无副作用、又无痛苦，价格低廉。

参考文献

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血压是临床监测生命体征的最为重要指标之一，传统的无创测量血压的方式荣易受到多种因素的干扰，从而影响测量血压值的准确性[1]，而有创血压监测能提供更为灵敏、动态的血压监测数据，对于需要实时评估循环变化的危重患者尤为重要。有创血压监测是经动脉穿刺置管后直接测量动脉腔内压力的方法，具有不受人工加压、减压、袖带宽度及松紧等外界因素的影响，准确直观，可及时发现瞬间的动脉血压变化等优点。2012年1月-2012年12月，我科用使用有创动脉血压监测45例危重患者，取得了较好的效果，报导如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月-2012年12月间入住我科临床需要实时监测血液变化的45例危重患者应用有创动脉血压监测，其中男性25例，女性20例，年龄47-81岁，平均（61.37±11.25）。原发病：感染性休克25例，大手术后10例，创伤性休克5例，失血性休克5例。本组患者均采用有创动脉血压监测法，其中桡动脉置管29例，肱动脉置管11例，足背动脉置管5例。

1.2 方法

以桡动脉置管为例，首先选择前臂桡动脉，常规消毒、铺巾，待干后将套管针与皮肤呈30°角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过动脉壁时有明显的突破感，并见血液呈搏动状回血，此时将套管针放低，与皮肤呈10°角再将其推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，固定针芯，将外套管缓缓送入血管内并推至所需深度，拔出针芯，妥善固定。套管针与延长管、三通管连接，将硬质连接管连接传感器和监护仪，将压力传感器置于上臂外侧与右心房同一水平，软管接肝素生理盐水稀释液，并加压至300mmHg，当右心房、桡动脉和压力传感器在同一高度时，调零测得有创血压的数值。

2 护理

2.1保持管道系统的通畅

责任护士随时观察穿刺部位有无渗血。妥善固定套管针、压力传感器，穿刺侧肢体做适当的约束，各连接处要衔接紧密，防止测压管道及套管针滑脱；连接加压袋，定时用肝素生理盐水稀释液冲洗管道。（连续冲洗2-4U/ml；间断冲洗12.5U/ml， 每小时1-2ml）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素生理盐水稀释液进行快速冲洗，以防凝血。

2.2 确保正确的取值

保证置管侧桡动脉与右心房和压力传感器始终在同一水平，翻身或活动肢体后应该重新调零点、保证取值的正确；观察监护仪上动脉压力波形，一般显示为与心律相对应的切迹波，如波形振幅变弱或呈一直线，应立即检查颈动脉搏动，排除心跳骤停后，观察套管针的位置有无移位、阻塞或脱出；与同侧上肢无创血压相对比，理论上来说有创血压应该比无创血压更准确，可靠。但在实际工作中发现，术后有创血压会比无创血压略高10-20mmHg，如果有较大区别而又排除人为因素时，应结合临床判断。

2.3 局部出血与血肿

预防及护理：穿刺失败及拔出穿刺针时，根据不同的穿刺方法来确定局部压迫时间长短，如系穿刺进针，压迫5min；动脉切开进针，压迫10min；局部用纱布球和宽胶布加压覆盖，加压包扎中心要在血管进针点，必要时局部用绷带加压包扎30min后予以解除；术后嘱病人保持术侧肢体伸直，短期内患者如有活动注意局部观察，以防出血；出现血肿可用50%硫酸镁湿敷或频谱仪局部照射[2]；穿刺针与测验管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防其自行拔管。动脉测压管各连接处一定要衔接紧密，避免脱开后造成出血。

2.4 远端肢体缺血

预防及护理：术前要明确管动脉的侧枝循环情况，动脉有病变者应避免穿刺；选择适当的穿刺针，一般成人为14-20g导管，儿童为22-24g导管，切勿太粗及反复使用；保持三通良好性能，以保证肝素生理盐水的滴入；保持管道通常，每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血，在测压、取血标本或调试零点等操作过程中，要严防血管内空气栓塞；当监护仪上压力曲线异常时，应查找原因，如果为管道内有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞，如果不能疏通，即拔除动脉压管，必要时重新置管；密切观察术侧远端皮肤的颜色与温度，并通过同侧手指套血氧饱和度动态监测手部的血运情况，当发现有缺血征象如皮肤苍白、温度下降、麻木及疼痛感等异常变化，应及时拔管；固定置管肢体是，切勿环形包扎或包扎过紧；动脉置管时间长短与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及时拔出，一般不超过7天。

3 结果

本组45例患者在治疗期间未出现因有创动脉测压导致的并发症及胸腔大出血。

4 小结

有创动脉血压监测是对危重病人进行循环功能监护的重要手段，对外科大手术后病人循环功能的监测起重要作用，可以根据动脉内血压的波动，及时使用升压药或降压药，将血压维持在一定的范围内。减少了循环系统过高或过低的波动，减少术后并发症的产生[3]。由于有创血压的创伤性，操作较复杂，且需特殊设备，限制了它的广泛应用。但近年来有创血压监测在临床麻醉和ICU中的应用日益增多，已是危重病人的血流动力学监测的主要手段，同时它能快速的采血做血气分析，既减少了反复穿刺的麻烦，又减轻了病人的痛苦，为抢救病人赢得了宝贵的时机。因此，有创血压监测对于了解病情、指导心血管病治疗和保障危重病人安全有重要的意义。它不但提高了危重病病人的救治水平和抢救成功率，还取得了良好的社会及经济效益，值得在临床推广应用[4]。

参考文献

[1] 赵雪婷，黄勤，龚靖茗.桡动脉置管有创血压监测在危重新生儿中的应用及护理[J] .齐齐哈尔医学院学报，2010（16）：978-979.

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法律规范：护士护理危重病人时，要严格遵守护士的职责，不越轨，一切按护理操作规范、疾病护理常规进行护理。

团队合作：在对危重病人的抢救和护理要具有团队精神，医护之间紧密配合，护患之间良好沟通，使危重病人得到高水平的护理。

管理：合理安排人员，仪器到位，保持良好的功能状态，抢救物品、药品完善，专人定期检查，管理规范，同时严格控制医院感染的发生。

自我发展：危重病人的护理，对护士的专业知识和专业技能有更高的要求，这就要求护士不断学习，提高自己的专业技能，形成自己的特色技术。

危重症护理对护士职业要求

首先，护理危重症病人的护士应有慎独意识，要有良好的道德修养。

其次，在没有人看护的情况下，能严格按操作规范工作，按要求巡视，要有精湛的监护技能，发现异常情况和问题及时报告，使病人得到及时救治。

无私奉献的精神：由于危重症病人病情危急、变化快，需要随时进行抢救和治疗，这就需要护士常加班或因抢救病人延迟下班时间，因此护理危重症病人的护士要充满爱心和热情，具有奉献精神。

广博的医学知识：在对危重症病人的护理时，需要护士知识全面、技术精湛，及时发现问题，对观察到的症状能迅速反应出其原因和可能发生的结果。

严谨的工作作风：巡视、观察、思考、记录、询问均一丝不苟，高度的责任心及训练有素的观察能力，能预见病情变化，为病人抢救赢得时间。

危重病人护理要点及质量标准

基本监护：是对生命体征、意识状态的监护，护士应熟练掌握监护仪器的使用，但同时不要忽视手工操作，尤其是仪器反映指标有异议的。

病情观察：应用良好的专科知识和护理技术，严密观察病情，随时发现病情变化，及时报告处理，并预见病情变化。

基础护理：基础护理应制度化，但对不同的危重病人要灵活运用，护理要有针对性、个体性、连续性，要进行持续的质量改进，要有危重效果评价，及时纠正不足。

多导管护理：对各种导管要有固定的标识、标记，要注意各导管勿扭曲、打折，保持导管通畅，并定时、定期更换导管或引流袋。

规范操作；在对危重病人的护理过程中，要严格无菌操作，严格执行医院的各项护理操作常规，要严格做到一人一次一管，严防院内感染的发生。

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【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0160-01

1临床资料

本院2003～2008年收治GCS评分6分以下的危重型脑外伤病人并进行手术的病人共约130例。其中，男性72例，女性58例，60岁以上的45例，15岁以下的20例，10岁以下的5例。平均住院时间30天，治愈110例，死亡20例。

2护理体会

护理人员对颅脑损伤患者要高度重视，首先要全面了解受伤时情况，损伤程度，着力部位，有无合并骨折，昏迷时间长短，呕吐史，对开颅手术患者要详细了解术中情况。

2.1意识状态的观察意识变化是判断病情变化的重要指标。通过对话、呼唤、给予痛觉刺激，有无吞咽与咳嗽反射，以及睁眼和眼球转动来判断意识障碍程度。注意观察昏迷患者昏迷的深度变化，对各种刺激的反应。如清醒病人突然躁动，再次出现意识障碍，提示病情恶化，有再次颅内出血的可能，应及时通知医生。

2.2生命体征的监测，对各项生命体征值的随时观察重点观察瞳孔，肢体反应，呼吸节律及血压、氧饱和度（SPO）的变化。在大量脱水剂使用的情况下，病人瞳孔反应变差，呼吸节律突然改变，肢体反应变差，均提示颅内压力出现变化。此时，及时报告医生予以CT检查，观察颅内是否有再出血或脑梗塞出现，同时也能观察脑水肿的程度。血压的持续上升，也是颅内压升高的征兆,往往也是预后不佳的表现.SPO2的观察,在呼吸道通畅,分泌物不多,无并发胸部外伤的情况下,出现SPO2下降,应该立即给予气管插管或气管切开,保证机体氧的充足供应。

2.3 导管引流管的观察和护理头部引流管要求保持通畅状态,避免因扭曲或误关闭引起的引流不畅.无菌引流袋要低于引流口,防止引流液逆流。要观察引流液的量、颜色、性质，准确记录24小时引流量。要清除枕边一切杂物，防止感染发生。脑室外引流和腰池引流要严格无菌,更换引流袋要彻底消毒.观察引流出来的脑脊液的颜色、透明度及流速。出现混浊或脓性外面时及时进行细菌培养及药物敏感检测，以上两种引流管的留置，不超过一周，否则容易导致沿管壁逆行的细菌感染。根据此流液的流速，调整引流管最高点的高度，保证引流均匀地进行。24小时引流量以控制在30ml~40ml最佳。

2.4保持呼吸道通畅脑外伤术后昏迷病人，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道堵塞或舌根后坠，导致窒息，应及时吸痰，必要时气管切开。对气管切开的病人,严格保持气管套管的通畅,吸痰要尽可能彻底,粘稠的痰液容易粘滞套管内壁引起气道狭窄.此时吸痰管仍可以轻松进入气管,应在吸痰时沿套管内壁四周逐步清除痰液.必要时及时更换气管套管.合并胸外伤的病人严密观察胸部情况.本院3例合并迟发性血气胸的病例在行胸腔闭锁引流后症状得到改善。

2.5脱水剂使用与补液量的调整持续大剂量的脱水，可造成过度脱水，影响血浆浓度与重要器官组织的灌流，对病人的康复行成阻碍。临床发现7例病人，在甘露醇使用五天左右出现尿量减少，皮肤皱摺明显.经减少甘露醇剂量,并补充血桨及晶体液体后,尿量恢复正常,肾功能也恢复正常.没有出现颅内压反跳升高的情况.分析认为,每个病人对甘露醇敏感性不一样,相同剂量的甘露醇在不同病人身上产生的脱水作用有很大的差别,大部分病人在使用甘露醇3天左右就到达轻中度脱水状态,让病人处于轻度脱水状态是最理想的。

2.6预防术后并发症

2.6.1口腔护理每天用生理盐水或者漱口水清洗口腔两次，张口呼吸患者用生理盐水纱布覆盖口腔，防止口腔炎或黏膜溃疡的发生。

2.6.2预防泌尿系的感染 对颅脑手术后意识障碍者留置导尿管，要及准确观察并记录尿量、尿液颜色。注意保持导尿管通畅。严格无菌操作，引流袋每周更换二次，导尿管每二周更换一次，保持会阴清洁，每天会阴护理二次。对术后患者意识恢复的，要及时夹管，定时开放，使患者建立排尿反射后，要及早拔除导尿管，降低泌尿系感染率。

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【中图分类号】R473.5 【文献标识码】C 【文章编号】1008-6455(2010)08-0326-01

医疗技术的提高,医疗成本的增加。使患者住院费用上涨。虽然一日清单增加了费用支出的透明度,但是部分患者仍不能按时交纳住院费用,催费也就成为护士的一项工作内容。

现有的催费情况:护士按照医嘱项目,记账催费,完成治疗。但是因患者及家属经济条件、知识水平、性格、对疾病的认识不同,及医疗水平的影响,使有些患者在护士催费时产生不满,发生纠纷。请医生解释时,因害怕医生不尽心治疗,对医生的话表示理解,转身则对护士不满,甚至投诉。

护理体会:

1 待病人的态度

礼貌对待患者及家属的查账要求,耐心解释。护士的表情对患者和家属有直接感染作用,和蔼可亲的表情和文雅的举止,可以转换患者的不良情绪和语言。尊重病人的人格,对病人及家属说话时态度温和诚恳。

2 加强过程的管理

病人住院期间,每日及时将一日清单发放给病人。耐心向病人及家属解释清单中的项目。在病人欠款情况下,不是无情的停药,而是做到以诚相待,为病人留出了准备费用的时间,从而保证治疗。医护合作,医生协助主班护士催款,主班护士早晚查看病人费用情况,并及时通知病人家属,使其做到心中有数,以免因取不回药影响病人的治疗。提高护士记账的准确性,防止错记、漏记及多记,养成良好的记账习惯,记账后仔细核对,以免发生纠纷。

3 加强与病人的沟通

及时告知病人费用发生情况,增加透明度,重大诊查项目要争得病人同意,以取得病人的理解与配合。对病人有高度的责任心和深切的同情心,合理检查、合理用药、合理治疗,降低医疗费用,减轻病人负担。善于准确的分析患者心理状况,应用沟通技巧缓解人际关系中的对峙气氛,化解矛盾。

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【文章编号】1004-7484（2014）07-4359-01

深静脉置管的出现并广泛应用于临床，开启了现代药物治疗的新途径，尤其是危重病人的抢救应用较多，它不仅保证了病人的快速补液、输血，迅速建立有效循环，还可以及时监测中心静脉压，了解急危重病人体液补充情况和心脏功能[1]。为治疗和护理带来了极大方便，提高了抢救的成功率，为保证导管的正常使用，做好置管导管的护理尤为重要，现将置管术后的护理体会报道如下。

1 临床资料

2012年1月―2013年12月在我科住院急危重病人行深静脉置管术共40 例，其中急性重症胰腺炎23例，急性化脓性梗阻性胆管炎6例，胰头癌伴恶性梗阻性黄疸4例，外伤性肝破裂3例，外伤性脾破裂4例；年龄26岁～70岁，平均57岁；导管留置时间7 天～2月 ，静脉置管途径：视情况选择颈内静脉或者锁骨下静脉。

2 护理

2.1 心里的护理 由于由于在肝胆外科中急危重病人症状较重，因此患者及其家属对深静脉置管的用途及其治疗方法有异议，进行深静脉置管前不仅仅要说明重要性而且要患者及家属签好置管手术同意书，以便手术中得到病人的配合，置管后还要仔细交代怎样保护好导管，以防止患者和家属不慎将管拔出，以防出现不该有的并发症。

2.2 保持置管导管的通畅 导管置好后应该应用缝合线固定于皮肤上并以3M贴膜将其封好。不要扭曲，防止中心静脉管堵塞，因血液回流到硅胶管内，停留时间太长时，会引起凝血堵塞导管。

2.3 导管冲洗及封管 每次输液前用酒精消毒后，生理盐水50mL冲洗导管，并回抽见回血后方可接输液管输液。在输胶体前后分别冲洗。输液完毕，再用生理盐水50mL，酒精消毒，作脉冲式封管，然后正压封管， 严格的封管并正确使用封管液的剂量及封管推注方法是导管护理的重要环节，具体方法是：封管时用10～20 mL生理盐水正压脉冲[2]，再用适量的100IU肝素液正压封管。导管用药前必须用10～20 mL生理盐水脉冲，禁忌回抽血液。发生堵管时，禁忌用注射器直接推注，以免血栓进入血管，必须用注射器回收血凝块，尿激酶溶栓，必要时拔管[3]。

2.4 导管的固定 每天检查导管是否固定妥善，各连接处必须衔接牢固，对有精神症状的患者更应加强护理，适当约束肢体以防病人无意拔出导管。在患者活动的时候可用胶布固定以防患者无意中拔出导管。

2.5 导管的消毒及换药 近年来有很多的报道显示深静脉置管发生导管感染明显升高，其中大部分是由于没有对导管进行严格的无菌操作及其护理，因此严格皮肤消毒和无菌操作是预防感染的一个重要环节，对常规导管3～4天更换一次，对有些纱布、贴膜浸润的病人应及时更换；消毒用药使用0.2%碘伏溶液，从穿刺点至穿刺周围10cm处，待皮肤干燥后用3M贴膜固定。

2.6 拔管护理 当治疗过程结束或出现并发症时应及时拔管，操作前向病人讲述拔管过程，拔管过程中禁忌使用暴力，导管拔出后观察导管是否完整，以防导管断裂在血管内，拔管后按压穿刺点不少于10分钟 ，并用无菌纱布覆盖穿刺点一天 ，嘱病人拔管后24 h 内尽量不做剧烈运动，以免再出血[4]。

3 护理体会

经过长期的临床工作我科在深静脉置管的护理上积累了较为丰富的经验。通过上述措施的实施，本组40例急危重病人中有大部分均能够通过及时有效的进行大量，快速的输液，提高了病人的生产率。其中三例急性重症胰腺炎病人死亡，二例急性化脓性胆管炎死亡；仅一例急性重症胰腺炎病人发生导管感染，经过有效的治疗后出院；深静脉置管的病人的并发症很过常见的有：（1）感染；（2） 导管堵塞；（3）空气栓塞；（3）导管漏液；（5）导管脱出、裂断；而感染是中心静脉置管进行静脉营养的主要问题，主要来源是导管本身、操作时未严格执行无菌操作、导管插入部分与皮肤出口处的接触等[ 5]。静脉留置导管的输液接口经常被细菌污染，细菌在导管的管腔内，不断繁殖，并进入血液。据统计报道[ 6]，在导管留置时间> 1 周后，由输液接口导致的血液相关感染占51%。这与不规范的操作有很大关系。目前通常是用肝素帽来封闭导管的末端。由于肝素帽的特殊材质，使其表面较粗糙，细菌容易寄居，因此，必须对输液接口（肝素帽）进行严格消毒，才能连接输液器。外周静脉穿刺及护理时也应配带手套（灭菌或清洁皆可） ，避免操作人员手上的细菌进入导管。当患者出现体温升高时，在排除其他因素后，可考虑有无导管相关性感染，必要时可拔出导管。对输注高能营养物质的应用生理盐水冲洗导管，减少其在血管内的残留，降低感染率。

参考文献

[1] 徐步.深静脉置管的临床应用与护理[J].临床护理杂2007，10（5）：51-52.

[2] 施雁.静脉穿刺置管术在临床应用及护理[J].护理学杂志，1997 ，12 （4） ：238.

[3] 袁美芳.深静脉置管的护理和并发症的预防[J].现代中西医结合杂志Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2007 Dec ，16（32）：4889.

篇8

【中图分类号】R562.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）04-0663-02

对于生命垂危?心肺复苏患者而言，气管插管是一项非常重要的抢救措施，不过针对插管的时机与方式，现阶段存在很多讨论?为了提高抢救成功率，本文通过选取我院在2013年2月至2014年2月间收治的96例急诊内科危重患者进行研究，分析急诊内科危重病人气管插管时机与插管方法，现将研究情况报告如下?

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院在2013年2月至2014年2月间收治的96例急诊内科危重患者为研究对象，男性55例，女性41例，年龄在15至78岁间，平均年龄（45.62±8.76）岁?根据患者的具体情况，将其分为三组，第一组为入院时临床表现死亡的患者（18例），第二组为入院后经抢救无效的患者（13例），第三组为入院后经抢救有效的患者（65例）?

1.2 一般方法

第一组患者均实施经口气管插管，尽可能一次性成功?完成插管后，可利用呼吸机辅助患者呼吸，给予人工心脏按压，同时进行除颤处理，经气管或者静脉滴注给药?第二组患者中，有10例患者经口实施气管插管，其中有1例患者因牙关紧闭，加大了插管难度，通过静脉注射给药，将其痰液清除，还有3例患者实施鼻盲探气管插管?第三组患者中，有42例患者实施鼻盲探气管插管，不过2例患者插管难度较大，经3次插管后，未获取成功，还有13例患者经口气管插管 ?

2 结果

2.1 患者基本资料

从研究中发现，在96例患者中，脑血管患者27例?心血管疾病患者21例?昏迷患者17例?呼吸系统疾病患者23例?其他患者8例?

2.2 患者的气管插管抢救情况

第一组：患者共18例，无详细心跳停止时间记录，1例患者为冠心病猝死，2例患者为一氧化碳中毒，1例患者吸毒致死，其他患者死因不明，采取插管抢救操作后，患者均未出现心跳恢复迹象?

第二组：严格控制患者呼吸，对呼吸机进行检测，观察其病情变化?不过患者循环功能欠佳，抢救时间在180min至360min内?

第三组：实施气管插管后，给予辅助通气，供氧浓度在60%至100%间，经抢救后，有5例患者在停止心跳后成功恢复，患者于急诊室内观察后，若无异常则可出院，其他患者均接受ICU治疗?

在本次研究的96例患者中，共有31例患者死亡，死亡率为32.3%，其余患者均抢救成功?

3 讨论

急诊内科患者病情危急，若未及时采取抢救措施，便会对患者生命构成威胁，气管插管是急诊内科抢救过程中常采取的一项措施，通过气管插管，能够确保其气道处于畅通状态，明确插管技巧后，需在短时间内完成插管操作[1]?

急诊科医护人员要对插管时机进行把握，如果患者出现了呼吸衰竭的情况，呼吸微弱，必须考虑到患者即将心跳骤停[2]?在本次研究的第一组患者中，患者在入院时，临床表现为死亡，其呼吸停止与心跳停止时间并不明确，尽管给予气管插管抢救，不过呼吸?心跳并未恢复，这主要因延误插管时机所致[3]?在抢救过程中，必须了解到充分把握气管插管时间是抢救能否取得成功的关键?从本次研究了解到，及时给予气管插管，可提高患者的存活率?

除了把握好气管插管时机外，还需注重气管插管方法的应用?若患者心跳?呼吸发生骤停的情况，他们不会产生任何反射，且肌肉松弛，此时需在短时间内给予气管插管治疗，无需实施药物麻醉，在充分显露声门的情况下，确保顺利完成气管插管?若患者可自主呼吸，且存在起到咽喉反射，则显露声门的难度非常大，患者此时处于缺氧状态[4-5]，因此，可选择鼻盲探气管插管，根据呼吸音，判断声门状态，这种方式能够被患者所接受，在本次研究的第二组与第三组患者中，均有部分患者采用这种气管插管方式?

从本次研究发现，气管插管的时机非常重要，同时要注重气管插管方法的选择，便于提高气管插管成功率，提升患者生存质量?综上所述，合理的气管插管方式与准确插管时机能够有效确保插管的安全性，对急诊内科病情危重患者而言至关重要，是提高患者生存质量的一种有效方式，能够有效降低死亡率?

参考文献

[1] 郭花瑞.经口腔气管插管抢救86例危重病人的护理体会[J].经营管理者，2011（04）：409.

[2] 徐欣.气管插管在急诊危重病人抢救中的应用[J].中国实用医药，2013（19）：85-86.

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【关键词】：护理查房体会

护理查房是护理工作中一项既有实践意义又有临床教学意义的护理活动[1]，是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法[2]。护理查房充分体现了以患者为中心，以质量为核心的护理理念。我院护理部从2006—2011年组织了72次不同形式和内容的全院性护理查房，对各病区的护理质量起到了直接的指导和促进作用，现总结如下：

1.方法与形式

1.1方法：护理部每年组织全院性行政查房和业务查房共8次，每季度各1次。年初由护理部制订出计划，确定查房科室和查房的形式及内容，把任务落实到相关科室。要求指定查房科室做好充分准备，在指定的时间由分管护理副院长、护理部主任及各科护士长到指定的科室去查房，要求本科室全体护理人员及实习生都参加，查房过程中全体参加人员相互督查，共同探讨，提出不同意见建议，最后由护理部进行总结讲评。

1.2形式

1.2.1临床业务查房。由护士长组织，每季度进行一次，以危重疑难病例，护理并发症为基础的病例为重点。要求责任护士准备好查房资料，书写护理病历，包括患者病史、护理查体、辅助检查、治疗计划、存在的问题、采取的护理措施、实施护理措施后病人取得的效果及出院指导。由分管护理副院长、护理部主任及各科护士长查阅病历和护理记录。查看患者，检查护理问题是否存在，护理措施是否有效。然后由大家讨论，补充不足，共同完成护理查房。

1.2.2行政管理查房。每季度分管护理副院长、护理部主任带领各科护士长在各科室进行查房，查房内容包括：岗位责任制及有关制度的落实；护理技术操作规范情况及护理文件书写质量；基础护理和基础理论知识的掌握；护理新技术的开展，护理疑难问题的解决及护理教学计划的实施；检查护理工作中的薄弱环节，找出改进意见或解决方法；护士的行为规范、着装、仪表、服务态度以及病人满意度等；检查护士长工作情况，包括护士长手册记录是否客观、及时，护理查房、业务学习、护士考评及工休会记录是否按要求完成。

1.2.3教学查房。由带教老师主持，按照教学计划选择与专科特点相似的疑难病例，或结合临床开展的新业务、新技术，从收集病人资料、护理体检，归纳和确定护理问题，制定护理计划和措施，进行系统地讲解和讨论，教会同学如何收集病人资料，分析病人心理状态，制定护理计划，采取哪些护理措施，护理效果是否达到最佳水平。

1.2.4重危急救查房。护理部制定危重病人护理查房考评标准及危重病人护理查房安排表，进行有计划地查房，通过对危重病人的查房，促进了护理教学，规范了急救操作技术，掌握了新仪器、新设备的使用方法和技术，提高了危重病人的护理质量。

2.体会

2.1有利于提高全院护理质量。由于各科在病种和护士长自身特点方面的不同，因此，在护理管理，业务技术等方面水平不一，各有侧重。通过多种形式的全院性护理查房，促进了各科之间的相互评比，相互学习，从而取长补短，共同进步，使全院护理质量得到了很大的提升。

2.2提高了患者的满意度。通过护理查房，使护士更能够和患者近距离沟通，了解患者病情，倾听患者心声。体现了以人为本的护理理念，有效地提高了患者的满意度。

2.3提高了护士长的管理水平，锻炼了护士长的组织能力。全院性护理查房中，由查房科室护士长组织并主持。护士长必须具备良好的心理素质和一定的语言表达能力，才能主持好护理查房。通过科室之间互相学习，扬长避短，有效地提高了护士长的管理水平，促进了科室的进步和发展。

2.4提高了护士的整体素质。查房过程中查找护理工作中的缺陷和不足，并当面指出，从而促使护士加强学习业务知识、人文常识、法律法规等相关知识。在护理查房过程中，大家踊跃发言，集思广益，充分发挥了护理人员的主观能动性，挖掘了蕴涵在护士群体中的潜能智慧，以达到护理质量提高，病人受益的最终目的[3]。

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【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0305-01

危重孕产妇是指妊娠开始至产后42天内发生的严重威胁孕产妇及围产儿生命健康的急危重症。危重孕产妇往往起病急、进展快、病情凶险，对孕产妇及围产儿的危害严重，甚至造成孕产妇及围产儿死亡，随着2008年我院成为危重孕产妇急救中心，近年来由周边医院转送到我院来的急危重症孕产妇日渐增多，产房自2011年全年共抢救护理各类急危重孕产妇 42例，现将抢救护理体会报告如下

1临床资料

抢救急危重产妇 42例，患者年龄18～45岁，孕次1-5，妊娠合并症17例，其中心脏病5例，肝病2例，血小板减少2例，急性胰腺炎2例，蛛网膜下腔出血2例，重度感染、肺癌、癫痫、血管瘤各1例。重度子痫前期16例（包括1例双胎），子痫1例。前置胎盘4例，产后出血2例，羊水栓塞2例。剖宫产21例，顺产4例，产钳助产3例，6例中孕因病理情况终止妊娠。孕产妇经积极抢救、治疗和护理7例转科治疗，其余康复或好转出院，1例死亡。

2体会

2.1完善产房组织结构，及时配备各种抢救设备、器材、药品：目前我科产房设有危重病人抢救监护室，分娩室，康乐待产室，普通待产室，一体化产房及清宫室，各室配有心电监护仪，胎心监护仪，护士台设有中央监控，可获知各室监护情况，另备有呼吸机，三维B超机，中心氧气，吸引器，成人复苏囊，新生儿窒息复苏抢救盒（内有气管插管，呼吸囊等），抢救车（内有常规抢救用药和专科抢救用药以及抢救器材）等，产房每天检查物品是否齐全，器材是否呈备用状态，另专门设有羊水栓塞抢救用药盒，子痫前期重度抢救用药盒等，以缩短找药时间

2.2制定较为完善的抢救预案，并在实践中不断完善它：危重孕产妇急救是否及时是抢救是否成功的一个关键因素，我 科对于常见的急危重病症都制定了抢救预案，如子痫，子痫前期重度，产后 出血，羊水栓塞，新生儿窒息复苏等，以子痫为例：一般处理（口中放置开口器，头侧向一边。避声、光刺激。呼吸道保持通畅，吸出分泌物，供氧。开放二路静脉，留置导尿，心电监护，胎心监护）镇静（杜冷丁，非那根，氯丙嗪，安定）解痉（硫酸镁）降压（拉贝洛尔，柳胺卞心啶）降低颅内压（甘露醇、速尿、地塞米松）强心（西地兰）纠正酸中毒（碳酸氢钠）适时终止妊娠（一般子痫控制后2-4小时）化验内容（血常规、血球压积，全血黏度、肝肾功能、凝血）监测内容（意识、瞳孔、血压、心率、氧饱和度、出入量、膝反射）。每个护士必须熟记流程，使病人一到产房，我们就能按预案有条不紊，不慌不忙的进行抢救，有效的提高了危重孕产妇的救治成功率

2.3加强产房助产士的专业培训：产房的助产士要有良好的心理素质，扎实的专业知识，熟练的急救技术，能够熟练处理常见的危重病急救，为病人的进一步救治赢得机会和时间。为此我们采取科内学习，如定期组织理论知识考核，专科理论讲座，总结危重病人抢救经验，专科培训（新生儿窒息复苏术、动脉血气抽血、静脉穿刺、心肺复苏、气管插管吸痰等）。院内轮转，至重症监护室、急诊抢救室等轮转学习，院外复训等方式培养助产士

2.4领导重视，全院各科室的齐心协力：自我科成为危重孕产妇急救中心，院领导和各专科大力支持是提高病人抢救成功率的重要因素。医院为我科添置了大量的抢救仪器设备，并为各员工配备通讯设备，保持24小时通畅，随时可联络到各科室各人，会诊随叫随到，且到产房会诊的均是本院主治以上职称的医生。检验科、B超室、心电图室、血库、手术室等临床其他科室也提供了积极配合。

3抢救中需要做到的几点

3.1了解病人情况，密切观察病情：密切观察患者血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、体温、神志、瞳孔和意识的变化，有异常时随时通知医生，给予对症处理，积极抢救治疗

3.2及时建立静脉通路：建立静脉通路，以便急救时静脉给药，或快速输液、输血。选择最大号套管针，粗直，易固定的大静脉，可减少药物对血管的刺激。严格无菌操作，长期输液时每日更换输液导管，观察穿刺点周围皮肤有无红肿，渗液等

3.3根据医嘱，正确、及时的给药，掌握药物的计量，浓度，给药方法，并观察药物的疗效，有无副作用，及时反馈给医生，并做好相关记录

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1材料与方法

1.1材料 采用美国强生公司生产的麦默通乳腺微创旋切系统（主要是由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成）、高频B超系统。

2.2手术方法 患者取仰卧位，患侧肩部垫枕抬高向外平展。注意保护患者的眼睛，可佩戴防护镜或覆盖纱布。常规消毒铺巾，在穿刺点及针道注入局麻药。护士接好各管道，检查有无漏气，安装旋切刀，开通电源，在B超引导下向病变深部浸润。穿刺点皮肤用尖刀切开2-5毫米小孔，将Mammotome旋切刀沿后间隙刺入并插到乳腺病灶后方(Postion键)，通过控制面板进行旋切(Sample键)，整个旋切过程在实时超声监测下进行，对病灶分别进行多次旋切，直至肿块完全切除。在操作过程中护士要及时夹取旋切刀槽内的每条肿块，并排好顺序，以备医生查看。最后用真空抽吸清除局部积血(Clear键)，拔出旋切刀，穿刺点皮肤小切口压迫10 min,以绷带加压包扎，48h后拆绷带及换药。

2 护理

2.1心理护理 Mammotome是治疗乳腺肿瘤的新技术，患者和家庭缺乏对手术的了解，往往容易产生紧张、焦虑等心理，担心手术是否安全、术中是否疼痛、术后是否复发及遗留疤痕等等。因此在术前通过开展讲座、使用宣传画册、实物等向患者讲解麦默通的治疗原理，整个手术过程是在实时B超引导下进行。只在相对隐蔽处切一个2-5 mm左右的小切口，不用缝针，切口愈合后不会留疤。从而消除患者的思想顾虑，增加对手术信心，取得手术配合。

2.2术前准备 ①严格掌握其适应症、禁忌症;②抽血检查血常规生化、出凝血时间、输血四项、具备必要的影像学资料（如B超、钼钯照片）等；③患侧局部常规备皮；④用物准备20ml注射器1个、弯盘1个、纱布2块、1根9号长穿刺针（麻醉时用）、2%利多卡因10ml及生理盐水10ml、盐酸肾上腺素1ml、11#刀片、弹力绷带2个。

2.3术中护理：患者取平卧位，患肢向外展，充分暴露手术部位，常规心电监护。并告知病人术中配合与感受，术中密切观察病情。协助医生消毒铺巾。此期的护理重点是让患者心理上获得安全感，可打开背景音乐（柔和轻音乐）、暗示分散患者的注意力、术中语言沟通从而减轻患者的紧张恐惧心理。因病人在局麻下进行，手术中护士与病人保持良好的交流给予鼓励和安慰使其精神上松弛，顺利度过手术。在操作过程中要及时夹取旋切刀槽内的每条肿块，避免吸入管道堵塞并排好顺序，以备医生查看。并术后送检。

2.4术后护理

2.4.1 一般护理 术后常规监测生命体征，待血压平稳后取半卧位，观察胸带是否包扎过紧，询问有无胸闷、憋气症状，局部皮肤有无发红。必要时调整胸带松紧度，教会患者腹式呼吸。适当活动患侧上肢（24 h）；防止患肢制动过久引起患肢麻木、可做握拳、曲肘（48 h）；行患侧肩关节运动（72 h）等动作，以利于血液循环，伤口的愈合。

2.4.2 切口的护理术中严格无菌技术，所有旋切刀均为一次性使用。术后应特别注意局部乳腺组织48小时内有无出血、感染等并发症，以便及时处理。如有少量活动性出血，通过局部引流加压包扎及物理支持治疗后痊愈。对于穿刺道较多、局部观察有轻度淤血者可使用抗生素预防感染。

2.4.3 饮食的护理术后饮食不受影响，可进普食，当天进软食，以易消化为主，少吃油炸或高脂肪食物，多食粗纤维。嘱患者保持良好的生活习惯。

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1 临床资料

本组95例，男性64例，女性31例，年龄范围3～81岁，全麻患者35例，均为重大手术，其中鼻腔插管10例，支气管双腔插管4例（回病房时均换成单腔）。危重病人58例，死亡8例，存活87例，应用呼吸机辅助呼吸52例，气管插管留置时间最短2天，最长8天，平均5.5天。

2 护理体会

2.1 插管前护理

2.1.1 心理护理

全麻病人在插管前会产生恐惧，急躁等情绪，护士应与病员细心交流，细致解释气管插管的必要性、安全性，耐心开导，鼓励和安慰患者，并告知医护人员将陪护在其身旁，解除紧张情绪，增强患者战胜疾病的信心。

2.1.2 用物准备

喉镜分为成人型号、儿童型号、新生儿型号;导管选择，男性7.0号，女性6.5号，14岁以下儿童，号数=(年龄+18)÷4，新生儿3.0～3.5号;气管插管盘的准备：一次性牙垫，一次性吸痰管2根，一次性注射器1具，胶布，张口器，压舌板，插管血管钳，剂，麻醉药喷壶，听诊器，呼吸机或简易呼吸器，吸痰器，氧气筒，多功能心电监护仪［1］。

2.2 插管后护理

2.2.1 气管插管的固定

主动积极配合麻醉师和抢救医生进行抢救，配合医生插入气管导管后，用长胶布将牙垫和导管妥善固定，松紧适宜，再向气管套囊内注入气体5～10ml，以气囊恰好封闭气道为准，以防止呼吸机使用时漏气及防止呕吐物，分泌物倒流入气管。接通呼吸机，调整呼吸频率，再次确定导管的深度。每班记录气管插管距门齿距离，用听诊器听两肺呼吸音变化并进行对比，如呼吸音不对称，可能为导管插入过深，进入一侧主支气管所致，此时可将导管稍稍后退，直至呼吸音对称；若导管插入过浅，则因患者的变化，导管易滑脱或气囊压迫损伤声带。插管后，加强患者的翻身，拍背，雾化吸入等物理治疗，促进患者排痰，减少肺部感染。

2.2.2 保持气道通畅

口腔及气道分泌物增加，影响通气和换气功能，护士要及时吸痰，吸痰前先高浓度吸氧数分钟，吸痰管插入时阻断负压，插入的长度应超过气管导管全长，禁忌上下提插，应左右旋转吸痰管，刺激呼吸道黏膜，使痰夜排入大气道，再释放负压将痰吸出，吸痰时负压吸引压力为13.3～16Kpa，每次吸痰时间参照操作者屏气时间，不超过10秒，吸痰后应立即给予氧气吸入，以免加重患者缺氧，并严密观察患者神志和生命体征的变化［2］。

2.2.3 湿化气道

气管插管后呼吸道加温湿化功能丧失，水分丢失多，痰液粘稠，纤毛活动减弱，易致气道阻塞，使机体防御能力降低，肺部感染机率增高，因此要加强气道湿化。采用气管内滴注的方法。用生理盐水250ml、糜蛋白酶4000U、庆大霉素8万U配成稀释液。每20～60min间断气管内滴注，每次不超过3～5ml。并注意检查氧气湿化瓶内蒸馏水量是否足够，吸入气体的温度维持在32～35℃，定期加蒸馏水约350～500ml，从而使患者分泌物稀薄，易吸出。

2.2.4 气囊护理

气管导管的气囊压力应小于15mmHg，注气量为3～5ml左右，每2～4小时放气一次，每次间隔3～5min［3］，以防止气管壁粘膜因受压发生局部缺血性损伤，如粘膜溃疡、坏死。放气时边抽吸气道分泌物边缓慢抽气囊内气体，以防误吸入分泌物引起肺部感染或窒息。

2.2.5 无菌操作

呼吸回路管道每48小时更换一次，湿化瓶内每日使用无菌蒸馏水，吸痰管，口腔吸引管严格分开使用，并与连接管一同每日更换消毒。护士应严格执行无菌操作规程，每吸一次痰更换一根吸痰管，吸痰时遵循先气管内后口腔内的原则，避免加重肺部感染。

2.2.6 口腔护理

由于气管插管及阿托品的使用，使患者唾液分泌受到抑制，常常感到口干不适。抗生素和激素等药物的使用，易产生真菌感染，因此要做好口咽护理，每日4次，动作轻柔，同时观察患者口腔黏膜是否有溃疡，白膜，早发现早处理，以预防呼吸道感染。

2.2.7 病情观察

持续生命体征监测，注意患者的呼吸频率，血氧饱和度，心率，血压，体温，出入量等，每隔15～30min记录一次，如遇有病情变化，及时报告医生，协助医生及时处理，同时密切观察患者的意识状况，如眼球活动，睫毛反射，瞳孔对光反射等生命体征变化，以保障病情稳定。

2.3 拔管的护理

拔管前充分吸痰，吸氧，湿化气道，先松开胶布，边吸痰边放气囊，在呼气时拔出导管，拔管后继续观察患者病情变化，同时注意有无声音嘶哑，呼吸困难，分泌物能否咳出等情况，随时做好建立人工气道的准备。

3 小 结

气管插管术后护理十分重要，它关系到重大手术术后的康复和危重患者的生命安全和康复的快慢，能真正体现“三分治疗，七分护理”的理念。

参考文献

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[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)34-66-02

急诊科作为急救病人的第一线,因患者病情危、急、多,工作繁重,故护患关系来不及沟通而极易发生护理缺陷。我院为二级甲等医院,住院床位450张,经常处于饱和状态,几乎每个病区走廊里均有加床,而且重症监护病房也因床位有限,经常人满为患,迫使一些急需住院治疗的危重病人滞留在急诊科。因此,急诊抢救室、留观室病人病种多样、病情复杂、涉及面广,护理安全尤为重要。护理风险贯穿在抢救过程和操作的各个环节,若处理不慎,可直接影响医疗质量或引发护理缺陷。为提高急诊危重病人的护理质量,减少护理缺陷的发生,现将我科2007年全年收治的286例危重病人中发生的护理缺陷分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我院急诊科2007年共收治危重病人286例,其中男204例,女82例;年龄在6个月～97岁,留观床日数1～6d,平均2.83d。234例经积极抢救治疗好转后转入病房继续治疗,28例好转痊愈出院,24例死亡。全年共发生护理缺陷12例。

1.2方法

对以上护理缺陷记录进行回顾性调查总结。

2结果

由表1分布情况具体分析可知,打错针、发错药3例,占25.0%,具体表现为:①将硝酸甘油发成异硝酸甘油片。②将通便茶误发成解郁复胃散。医嘱错误2例,占16.6%,具体表现为:①不规范医嘱:硝酸甘油10mg加入5%GS 250mL中静脉滴注,维持6h,为长期医嘱,执行时只用了1天后停药。②口头医嘱:20%甘露醇125mL静脉滴注,结果执行时用了250mL静脉滴注。操作有误2例,占16.6%,具体表现为:①使用硝酸甘油未使用避光皮条。②呼吸机突然中途停止工作,未及时采用简易呼吸器维持,致停止供氧2min。标本采集问题2例,占16.6%,具体表现为:①试管选材错误。②动脉采血不能一次成功。治疗不及时1例,占8.6%,具体表现为中药汤剂第1d未能及时签收,漏服1次。沟通不到位2例,占16.6%,具体表现为:①使用高额检查、治疗费用未及时沟通告知。②病人检查未预约,护送时等待时间较长。

由表2可见不同职称护理人员致护理缺陷以护士最高,护师最低。不同工龄护理人员致护理缺陷以工龄

3讨论

3.1分析

由表1～3我科2007年护理缺陷分布、不同类型护理人员致护理缺陷比较以及护理缺陷原因分布,笔者认为造成我科2007年护理缺陷的因素有以下几点。①法律意识淡薄,不按规章办事。少数护士在工作中图省事,不良习惯多,工作马虎,在执行一些关键性规章制度时流于形式,做事习惯性思维,或者自身法制观念滞后,对一些违规行为可能引发的护理纠纷认识不足[1]。有时没有全责意识,过分依赖下一班核对,或者凭意志用事,如执行口头医嘱时不执行查对制度,不按规定行事,在遇到相似药名或者相似包装的药品就容易发生差错,再如交接班时未当面点清,氧气袋及充气情况未检查,造成抢救和护送时不能应付自如。②责任心不强,理论知识老化。一些护士责任意识差,工作态度不端正,上班时思想不集中,对一些新药、新仪器、新技术不主动学习,得过且过,机械完成工作任务,不按规程办事,发生问题时,处理不及时,就容易导致差错或事故。③人员管理和带教中的问题。首先,护士配置不足,工作忙。人员少,易疲劳作战,注意力难以持久集中。加之工作繁琐,抢救配合时,没有坚实的基础和丰富的抢救经验。其次,个别高年龄护士知识陈旧,护理理念不能更新,停留在以医疗为中心的模式,态度生冷,解释不到位或不耐心,引起病人和家属的不满;一些年轻护士技术不精,处事慌张,如动脉采血术、套管针穿刺术等不能一次成功,影响抢救质量,再如抢救过程中若发生意外情况,如停电、停氧、仪器故障不能迅速反应,采取应急措施,或措施不当。个别病例,因护士长在抢救时不能及时到场,管理中存在重任务、轻教育、重经验、轻思维的现象。如今一些年轻护士多为独生子女,不能吃苦,在现代社会经济飞速发展的年代,拜金主义严重,意志薄弱,缺乏同情心和敬业精神。④沟通告知制度落实不到位。在抢救过程中由于病人病情重、时间紧、情绪复杂、对一些治疗操作告知不明确,或者沟通时间不充分、方式欠妥当,不能达到预期目的。

3.2防范措施

①强化护理人员的法律意识,加强安全管理[2]。高度重视安全教育,加强法律知识的学习,强化护理行为中的自我保护意识,及时修改操作规程及制度,并严格认真执行。广大护理人员必须转变观念,改变长期以来在护理模式中对病人权利的忽视,认真学习法律法规,将法律知识纳入护士执业注册和再注册的考试,增强护士的自身行为和依法护理的意识[3]。护士长要重点检查落实情况,不到位之处及时控制。大型抢救,护士长必须亲自到场,以减轻护士压力,发挥其潜能;及时发现问题,及时弥补。对一些法律意识淡薄,工作中易出错的重点护士,要经常重点跟班督查,合理排班。每月要组织全科护士进行情景演练,提高护士的抢救应变能力,达到灵活机动,沉着冷静,熟练配合。规范各类护理文件的书写,因为护理文书在病人整个疾病的诊治过程中起到了法律依据的作用,护理文书记录在医疗文件的记录中,也起到了不可忽视的作用[4]。要求做到及时、准确、客观、完整,发现问题及时记录和汇报,以减少差错事故的发生。②加强责任观念,保证各项制度的落实。良好的工作习惯和严谨的态度会减少差错的发生。工作时做到人到心到,每个环节都要细心严谨,工作期间不得闲聊或接听私人电话。在执行操作规范时,不可简化程序。下班前自查本班工作完成情况,对重点工作做好备忘录,交接班时要严格认真,坚持“三交”、“三接”、“三清”即:口头交班、书面交班、床边交班,病情交接、治疗情况交接、抢救器材交接,口头讲清、书面写清、床边看清。③加强带教和学习,提高专业技能。管理者要充分认识带教与学习的重要性,对轮转和实习护士,要先由护士长亲自带领,熟悉环境,讲解带教计划和要求,进行思想素质的教育,告知相关的制度、规范各班岗位职责,需要掌握的急救技术、药品、器材的应用等。要选择责任心强、基础扎实和职业道德良好的老师进行带教,并检查效果,从头养成良好的习惯。出科前,由护士长对其进行理论、操作、制度的考核。对流动的护士,进行1周内培训,半月内进行相关考核,合格后方可单独值班。科内每周组织小讲,针对性收集一些新知识,对一些工作中发生的问题,要及时收集相关资料,组织科内护士总结分析,提高整体水平,避免类似事件发生。科内每月进行抢救技能考核,成绩记录在册,作为当月考核内容之一。④加强抢救器材、药品的管理。我科将抢救器材、药品的名称、数量、剂量、失效期、检测日期、维修日期,分类登记在点交薄,做好三班交接检查。护士长每周1次督查把关,并安排1名科内质控护士专管抢救物品,做到“四定”,并有明显的位置标志,有严格的工作制度,人人落实,确保抢救安全有效。⑤加强护患沟通,确保“绿色通道”。

在危重病人抢救过程中,对施行侵入性操作、高额检查治疗费用,在实施前必须充分沟通,签字同意后,方可执行。沟通无效时,汇报护士长、科主任。实施过程中,充分解释,掌握技巧,富有同情心,遇到问题,灵活应对,直到理解配合。对一些无陪护、危重病人的救治,实施先救治后付费制度,在相关项目上,加盖“绿色通道”章,病人佩戴红色腕带识别,注明姓名、性别、初步诊断等相关信息,确保“绿色能道”的畅行,减少差错和纠纷的发生。

3.3体会

随着社会的进步和市场经济的发展,我国民主与法制建设日益增强,人们的维权意识和对医疗服务质量的要求逐步提高,医疗纠纷呈上升趋势,如何加强护理安全管理,已成为医疗工作的重点[5];护理安全、护理质量是病人选医院的标准之一,也是关系医院品牌创建和经济发展的一项重要保证。近年来,我科不断探索、实践、总结,逐步完善管理体制,提高了护士的责任意识和整体素质,减少了护理缺陷的发生,护理投诉明显下降,病人的满意度进一步提升,实现了护理安全第一的责任目标。

[参考文献]

[1] 何颂跃. 医疗纠纷与损害赔偿新解释[M]. 第2版. 北京:人民法院出版社,2002:279.

[2] 任秋芸,卫淑英,任海芸. 护理安全管理与防范对策[J]. 护理研究,2002,16(4):232.

[3] 周荣慧. 对护理管理人员法律知识的探讨[J]. 中华护理杂志,2001, 36(10):76.