医疗服务行业现状范文

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但是，我国还依旧处于发展中国家行列，整个即将老龄化的社会必须要面对社会整体医疗资源不足的现实。在这种现实背景下，各种医疗服务产业将在市场强劲的需求下蓬勃生长。 在急速的发展过程中，会暴露许多问题。如何更好地更稳妥地解决社会老龄化所带来的医疗服务需求，是医疗服务行业从业者需要积极思考的。

二、老龄人群面对的医疗服务产业及现状

1、老年医疗保险业

我国有着非常优秀的公共医疗保障体系，但它的覆盖和保障能力有限，随着整个社会老龄化的增加，面向老年人的商业保险有着非常广阔的发展空间。老年人或者其所在的雇佣企业可以参加商业保险等多种形式的医疗保险，来补充其对基本医疗保险之外的需求。例如有预防老年人常见意外情况的保险――意外伤害住院（老年人防摔）险，意外骨折险等。人们都希望健康、长寿、晚年生活幸福，特别是在自己年老体弱，经济收入减少时，生活能够得到保障。各式各类面向各种特定老年群体的险种的良性发展，将对整个社会都颇有益处。

2、社区养老服务业

以社区为中心的养老医疗服务业是建设我国基层医疗卫生服务体系的重要组成部分。随着现代家庭规模逐渐小型化和生活习惯的变化，老年人和子女的同居率也急剧下降。单纯的家庭养老已经不能满足老年人的需求。以社区-家庭为主要场所的社区医疗服务覆盖面广、方便快捷，更能满足老年人的实际医疗需求。老年人往往能到社区诊所等社区医疗设施处得到诊疗、康复、预防和保健等服务。但这之中也存在相当多的问题。

老年社区医疗服务的资源不足。除缺乏政府部门对社区医疗服务的支持之外，社区医疗服务机构也缺乏市场化的融资渠道，机构往往存在资金短缺，随之而来又会出现人力资源匮乏和人才队伍素质不高等问题，这些都会制约社区医疗服务的进一步发展。

缺乏专业的老年社区医疗团队。老年人对于医疗、保健、护理的服务需求是不同于其他社会群体的。目前的社区医疗服务并没有针对这些特点展开服务。例如，老年人特别是慢性疾病和卧床的老年人希望得到的是居家养老服务。他们需要社区医疗人员前往老年人家中，进行周期性的诊断、治疗和护理。

3、养老机构和养老产品制造业

养老服务机构通过资金来源可分为公办养老机构和民办养老机构两种。公办养老机构主要是以民政部门旗下的养老院为主。而民办养老机构主要是有偿的老年人活动中心或者老年公寓。目前，我国在机构中养老的老年人仅占老年群体的百分之一左右，大部分老年人采用居家养老的模式。很多有需求的老人因为条件所限不能入住床位有限的公立机构，而民办养老院高昂的费用又让老人承受不起。这是因为我国的养老机构服务功能结构单一，老年人的复合需求（休养、护理、医疗、交流）得不到满足;也因为养老机构自身盈利困难，难以筹措足够的资金和人员进行更多的服务和管理。

养老产品制造业有着广泛商机。大多数老年人因为身体原因，对老年生活辅助用品具有强烈的需求。在老花镜、助听器、拐杖等常见辅具之外，基于医用功能的养老辅具也越来越多。此外，专为老年人设计的文化用品也层出不穷，例如专为老年人设计的智能手机，有按键少、菜单结构明晰，增加实体按键等优点，方便了老年人使用互联网。养老产品制造业中占据最大份额的是保健品制造。各大保健品通常利用各地生态食品等资源，进行合理提取和精深加工，向老年人提供适销对路、有利健康、安全无害的可食用产品。但是不少产品夸大了使用疗效并使用不法手段售卖，需要政府部门加强监管。

三、人口老龄化对医疗服务产业的影响

1、人口老龄化使得人们对医疗服务行业的需求量增大

医学研究表明，老年人的患病几率要远远高于中青年人，而且随着老年人年龄的增长，其患病率也会提高。这就导致老年人对医疗服务行业的需求量不断增大。

2、用作老龄人的医疗费用不断增加，给社会带来压力

随着人口老龄化的发展，高龄人口不断增多，由于老年人患病几率较高，导致医疗保障资金迅速增加。社会各界用于老年人医疗服务的费用也在大幅度提升。

近些年来，我国离退休人员的医疗费支出也是十分可观的。中国目前离退休老年人医疗费用主要是由国家和单位负担的，致使国家和社会的承受力已经受到了人口老龄化的影响。随着人口老龄化的影响，如果没有切实可行的措施，我国人口老龄化对医疗保障产生的压力将会更为严重，从而，将社会的健康协调与可持续发展产生不可忽视的影响。

3、人口老龄化使得医疗服务行业的结构发生变化

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［中图分类号］D90［文献标识码］A［文章编号］1672－2426（2007）12－0034－02

2006年9月20日由最高人民检察院提起的首起医疗纠纷抗诉案在安徽省高级人民法院第一法庭开庭，原告是一名脑瘫儿，被告是安徽省立医院。一起普通的医疗纠纷案件，竟然惊动了最高人民检察院，影响可想而知：医患关系、医疗服务纠纷再次成为舆论关注的焦点。其实，只要稍微回顾一下，我们就会发现不仅医疗服务，中国的整个服务行业侵权问题十分严重，旅游、物业、餐饮、美容美发等，几乎都存在不同程度的侵害消费者合法权益的现象。归责原则是确定行为人侵权民事责任的根据和标准，在侵权行为法中占有极其重要的地位。然而，理论界对服务行业侵权责任，尤其是其归责原则的复杂性缺乏较为深入的理论分析。笔者认为，只有立足本国实际，比较各国立法现状，才能保证制度架构的合理性。因此，笔者拟就我国服务行业侵权责任归责原则作一简要分析，以期抛砖引玉。

一、归责原则之体系

关于我国侵权行为法的独立成编，法学界已有较为统一的意见，但是关于侵权行为法归责原则的体系仍然存在较大争议。一种观点主张过错责任原则应该是唯一的归责原则，但是由于此种观点已严重滞后于现实生活，并且无法自圆其说，其影响日渐式微。另一种观点主张多元归责原则，其中又有分歧：有的学者主张过错责任原则和无过错责任原则，以米健先生为代表；有的学者主张过错责任原则、过错推定责任原则和公平责任原则，以王利明先生为代表；还有的学者主张过错责任原则、无过错责任原则和公平责任原则，以杨立新先生为代表。

笔者认为我国侵权行为法的归责原则应为过错责任原则和无过错责任原则。众所周知，作为近代民法三大原则之一的过错责任原则至今仍为各国所遵从，构成各国法制之基础。关于无过错责任原则的兴起，则是由于近代工业革命以来，机器大生产的蓬勃发展，导致大量交通事故、工伤事故、缺陷产品致害事故的发生，而受害者由于自身地位、知识等的劣势，证明加害方的过错异常困难，因此，为弥补过错责任对受害者保护的不足确立了无过错责任原则。在现代社会，它已逐渐成为不可预料不可避免危险作业侵权责任的专有原则。至于有些学者主张的所谓过错推定责任原则和公平责任原则，笔者认为，过错推定乃是过错责任原则的一个特殊规则，应主要适用于特殊侵权行为，其特殊性在于推定加害人有过错，只有加害人能举证证明自己没有过错才能免予承担责任，本质上它并没有脱离过错责任原则，因此并无独立存在的必要。而公平责任原则的适用范围更小，只在于当事人对损害发生都没有过错，而根据实际，基于公平原则，由当事人分担民事责任的情况。

此外，关于严格责任和无过错责任的关系，有学者主张二者毫无可比性，没有任何关系。而在英国，无论是理论界还是实务界都对具有普遍适用效力的归责原则极为反感。其中，作为英美法系国家普遍使用的概念，严格责任只不过是个模糊的用语，其具体规则随侵权行为的不同而不同。但是笔者认为，无过错责任原则的主要特征是不以过错为构成要件，受害者不需要证明加害者的过错，加害者也不能以无过错作为抗辩理由，其适用范围仅限于法律的明确规定。这和严格责任十分相似，虽然严格责任属于英美法系的概念，而我国使用的是无过错责任，但是这只是两国法律术语的不同，严格责任在英美侵权法上的适用范围是值得我国借鉴的。

二、我国现行法关于服务行业侵权责任归责原则规定之不足

我国的《消费者权益保护法》是保护消费者合法权益，规范经营者经营行为的基本法律规范，对产品侵权责任和服务行业侵权责任作了一般规定。其中，产品侵权责任是指有缺陷的产品造成他人人身伤害或财产损害，该产品的制造者、销售者等所应承担的特殊侵权责任。根据《消费者权益保护法》和《产品质量法》的规定，我国产品侵权责任的归责原则是无过错责任原则，在这一点上法学界已无太大分歧。

关于服务行业侵权责任我国目前尚无专门立法，学者对其归责原则的探讨也相当缺乏。何谓服务行业侵权责任呢？笔者认为，服务行业侵权责任简称服务侵权责任，是指服务的提供者提供的服务存在缺陷，造成他人人身伤害或财产损害而应承担的特殊侵权责任。我国的《消费者权益保护法》对于服务侵权责任的归责原则没有作出明确的一般的规定，《消费者权益保护法释义》认为：“消费者只要购买、使用商品或接受服务而受到了人身财产的损害，就可以依法获得赔偿。这里并不需要生产者、销售者或服务提供者具有过错。”毫无疑问，这里主张的是不论产品侵权责任还是服务侵权责任，都一律适用无过错责任原则，但是《消费者权益保护法释义》只可以作为一种学理分析，并不具有法定解释的效力。然而，对于医疗服务侵权责任，我国的相关行政法规却明确规定了过错责任原则：2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》第2条规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。

作为基本法律规范的《消费者权益保护法》对服务侵权责任的归责原则缺乏明确规定，而处于下一位阶的行政法规却对具体的医疗服务侵权责任明确规定了过错责任原则，这无疑为法律的正确适用造成了混乱，带来了困难。仅仅因为一个行政法规对医疗服务侵权责任规定了过错责任原则，而推而广之，对所有的服务侵权责任亦采用过错责任原则，在当今中国的司法系统中，这种情况不是不可能发生的。但是，众所周知，服务业的范围是极其广泛的，包括旅游、餐饮、物业、通信、美容美发等等，如果无视它们的差异，通通采用过错责任原则，势必将使处于弱势地位的消费者的合法权益无从保护。而且，从比较法的角度来看，许多国家对于服务行业侵权责任都没有采纳单一的归责原则，尤其是在经济发达的英美等国。这也正是笔者在下文将要详细阐述的内容。

三、我国现行法之改进建议

法律是规范社会生活的，而现实的社会生活是法律的存在基础。关于我国的服务行业侵权责任归责原则的探讨，当然要立足于我国的经济生活实际，取他人之长，补自家之短。

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二、医疗服务价格项目管理中存在的若干问题

(一)特殊卫生材料价格管理存在缺陷

一些特殊的卫生材料由于医疗服务人员和患者的原因，存在很大灵活性，但是其费用多为患者承担。一些地方政府针对这类特殊卫生材料采取了一些控制措施，例如控制最高加价额、控制加价率等，但是其生产企业仍然根据市场需求定价，一些医疗服务人员或者机构为了获取更大的经济效益，为患者选择功能相似但是价格较高的卫生材料，这类材料的费用给患者带来了严重的经济负担。

(二)新型材料和医疗器械费用难以分摊

近年来我国的医疗水平不断提高，新型医疗材料和医疗器械得到了广泛应用，例如超声刀、等离子刀和腔镜等，一些辅助材料由于消炎止痛止血效果很好，在医疗服务中应用也较多，新材料和医疗器械的应用降低了病人的痛苦，提高了医疗质量，但是相应的成本也大大增加了。针对在医疗服务项目中使用的新型材料和医疗器械，需不需要另外设定价格项目，医院和患者如何科学合理的分担使用这些材料和器械的成本，是目前医疗服务价格项目管理需要解决的重要问题。

三、加强医疗服务价格项目管理的具体措施

(一)正确认识国家政策和项目规范的关系

对于各地政府来说，需要依靠医疗服务价格项目管理平衡医患双方的利益，将来也需要根据这种管理制度开展按病种收费的服务模式。在国家政策方针的基础上，科学规范的制定项目规范并在应用过程中不断修订和完善，以降低人民就医负担为目标，积极探索新型收费管理模式，例如按单病种收费、按单元收费等。

(二)正确处理成本控制和项目规范

看病难、看病贵是长期困扰百姓的难题，造成这种问题的原因是多方面的，例如医疗服务机构太过重视经济效益、政府投入过少等，在应用新方法、新技术方面不够完善造成成本增加，一些医疗服务机构制度不完善，成本控制力度不足，造成成本偏高。针对这个问题，医疗服务机构应尽快制定统一、合理、科学的项目规范，最大化利用医疗资源，降低医疗服务项目成本，改善百姓看病难、看病贵的问题。

(三)正确处理诊疗技术和项目规范

医疗技术在不断发展，要做好医疗服务价格项目管理工作，还要与时俱进解决不断发展的规范问题，及时调整、修订医疗服务价格项目，促进医疗服务价格规范、合理，是降低医疗成本、提高医疗服务质量的重要措施。

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利用互联网+发展医疗服务行业

今年7月的《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，对“互联网+”促进中国产业升级转型寄予了更高期待。国务院、国家发改委、国家卫生计生委及国家工信部等机构，密集出台多部互联网产业的相关文件，推动并规范互联网在各领域的健康发展。

近两年“互联网+”就像一股强劲的飓风，给行业带来巨大的影响和变化。国家卫生计生委副主任崔丽指出，有些是瞬息万变，有些是因势而变，有时以不变应万变，在充满变数的“互联网+”时代，如何把握好变与不变的方向、分寸与节奏，利用“互联网+”发展医疗服务行业，让医疗卫生行业真正飞起来？她希望，全体与会者和所有关注医疗健康信息的组织都能够从技术、经济运行、标准、政策、人才、安全等方面为互联网+医疗积极贡献智慧和力量。

“互联网+健康”利于疾病早期预防

崔丽称，当前我国面临传染病和慢性非传染病双重负担。健康促进应该是应对这些疾病的优先策略，我们更应该强调的是预防，把少得病、不得病、早发现、早治疗作为我们健康中国建设的首选。可以通过“互联网+”提高全民健康素养。

“互联网+”在公共卫生方面有非常好的应用案例，互联网本身将关注的重点和区域用大数据的方式形成公共卫生方面的需求，这些无论从过去做的直报信息到未来医院形成的医疗信息和社会的公共信息，都会对新发、突发传染病及早防控非常重要。每年将近有80亿诊疗量的医疗数据大背景下，互联网+健康医疗有非常大的合作空间。

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中图分类号：R19 文献标识码：A

原标题：我国医疗服务对患者信任度的影响研究

收录日期：2013年5月7日

当今社会矛盾突出，医疗服务机构和患者之间的矛盾日趋显现，并成为社会矛盾的一个典型喷发点，日趋紧张的医患关系已被多方机构所关注，但收效甚微反而愈演愈烈，近年来全国闻名的“医闹”此涨彼伏。据卫生部中国医师协会2007年完成的一项调查结果显示，“医闹”现象在全国一直呈上升趋势。

一、我国医疗服务患者信任现状

在医患矛盾日益突出的现状中，不仅是患者满意度低，医生也深感苦恼，据中华医师协会调研报告显示：将近3/4的医师认为自己的合法权益不能得到保护，认为当前医师职业环境“较差”和“极为恶劣”的达到60%之多。医学科学本身是集自然科学与社会科学一身的科学，它是一项技术性很强的工作，有许多的未知领域，也有很多目前还未能解决的问题。由于其服务对象是具有生命的人，所以医疗服务过程更存在着高风险、高技术、高智力、高压力。患者的个体差异性决定了医疗服务行为具有比其他服务行业更多的不可预测性、不可控制性。而患者对医学存在着认识上的偏差，对医疗技术抱有过高期望，对医疗行为的高风险性认识不足。这种医患双方观念上的差异，双方沟通不够，一旦治疗失败，往往产生医患矛盾，甚至医疗纠纷，为解决纠纷，医院不得不投入大量的人力和财力，另外医院受到的不良影响也越来越大，这是目前困扰医疗机构解决医患矛盾的一个难题。

二、医疗服务对患者信任的影响

医疗服务是一个特殊的服务行业，影响医疗服务与患者之间的因素也是多种原因，但信任是其中一个非常重要的因素，也是医疗服务能否完整进行和医患矛盾的关键因素。医疗服务的主体就是医疗机构中的从业人员——医生，患者和医生如果存在不信任、不尊重、信息不对称的时候便形成医疗服务对患者信任的障碍，影响患者信任，从而出现不配合、不服从，导致影响医疗成果。

（一）医疗服务质量与患者信任的关系。对于医疗服务质量和患者信任的关系中如果患者信任有所提高，那么在医患关系的改善方面和医疗服务质量方面有着积极的影响。在关于医疗服务质量的研究成果中，医疗服务被视为对健康问题的管理过程。对这一管理过程进行进一步的细分，技术性管理和人际关系管理构成了紧密相关而又截然不同的两个方面，前者涵盖了利用医学科学与技术对患者的健康问题进行管理所涉及的领域，后者则是对患者与医生之间社会和心理相互作用过程的管理。质量是在服务过程中的每一步考虑预期收益和损失后，使患者福利最大化，其实质核心是收益和损害之差，医疗服务是解决患者问题的手段，但服务在带来收益的同时也引发了风险和损失。

（二）医疗服务中的沟通与患者信任的关系。医疗服务中作为主体的医生与患者沟通是影响患者信任的重要因素，医生与患者能否达成共识，是相互信任的关键，因此必须建立友好、和谐的关系和氛围。医生为了能够与患者达成共识，实践中使用的技术包括专业化服务、倾听患者的描述和尽量使用患者能够接受的语言和表达方式，大多数患者希望医生能完全倾听患者对病情的描述和有关问题的叙述，并且同医生形成共识，如图1所示。（图1）

（三）医疗服务的时间与患者信任的关系。信任有的时候需要很长时间的推敲，但有时候可以在极短的时间达成共识，医疗服务与患者间的信任就必须在较短的时间内建立，过多的时间投入也许并不能得到及时治疗或是良好的效果。而医生在繁重的工作和快的工作节奏中，很难投入足够的时间与患者进行沟通。同患者保持关系能促使医疗服务的提升和患者与医生间知识水平的差距的缩短，因此患者只会选择信任的医生为自己长期服务，但是现有的医疗体制制约了医患关系的发展。

三、提升患者信任的建议

（一）医疗服务效果是影响医患关系的主要因素，提高医疗服务质量是医院价值追求的出发点。患者对医疗服务效果的满意度影响到医患关系的评价和患者信任度。医疗服务质量的形成既是一个过程，又有一定规律。从技术层面来讲，就是要求水平高的医生运用最优化的技术为病人提供高质量的医疗服务，表现为医生的最佳化、技术的最优化、效果的最大化，关键环节在于采取切实措施，提高医疗专业人员的业务能力和水平；科学评价判断治疗效果，合理使用最优化的技术方案。实施全过程运用质量管理，以达到最优的医疗结果。

同时，医疗服务效果在一定程度上取决于患者为医生提供的准确病情信息。医患互信有利于医患在沟通中互相理解、形成共识、互相合作。如果医患互不信任，很容易引发矛盾纠纷。可以说，医患互信不仅是医患有效沟通的伦理条件，还是医患有效沟通的前提。

（二）加强规范医疗体系和医疗体系的透明度，增强患者对医疗服务的信任。目前，我国医疗服务行业中，大部分医疗资源被垄断，一部分从事医疗服务人员的诚信缺失使得患者对医疗服务整体产生了不信任。要想改善这个现状就必须从主体出发，那么医疗机构就成为医疗服务的主体，故医疗机构应重视医疗服务体系流程化、标准化、规范化、制度化的建设，从而合理地进行医疗资源配置，与此同时，应当改善目前的医疗服务机构的激励管理制度和监督管理制度，切实有效打造一个公开、透明、合理的医疗服务体系。加大力度改善医德建设，从道德角度入手培养和梳理优秀的医疗服务榜样和模范，使医患关系得到良好发展，从不信任到信任，从感性到理性的信任，从盲目到科学信任，从而建立科学、理性、客观的患者信任体系，使医患关系得到可持续发展。

（三）合理的医疗收费有助于改善医患关系。目前，患者诸多关注的焦点是反映出“看病难、看病贵”问题，也是我们国家政府目前极力改善和倡导民生的首要问题。医院盲目追求经济效益最大化，医生个人对自己经济收入的不满，加剧了医疗服务中的医疗费用成本，医疗费用的不断高涨，这是患者不满和不信任的主要原因之一构成医患紧张甚至冲突的导火线。目前，我国经济利益矛盾已成为社会矛盾突发点，也是医患矛盾的核心问题，医疗保障机制的不完善、管理制度的滞后，就会导致市场经济杠杆难以起到调节的作用，进而成为影响医患关系的因素。因此，在目前状况下，要想改善医患关系的矛盾，就必须从我国医疗体制改革入手，改革目前的收入分配制度，使医院成为公益性体质，改变了价值取向，完善国家的医疗保障体质，提高居民生活水平和收入水平，从根部本上解决矛盾问题。

（四）大力完善医疗服务机构的文化理念，提高顾客满意。强化“以顾客（患者）为中心”的服务理念，在市场营销领域服务理念是企业长期生存和发展的关键，只有在生存和发展过程中不断吸取经验和教训，才能在生存的过程中形成自己的文化精华。对医院这个“企业”来说，“企业文化”总结为一点就是服务的理念，这一个要素对于医护人员和医院工作人员都是必须深入行为之中的。 “以顾客（患者）为中心”的服务理念能使医护人员和医院工作人员产生让顾客（患者）更满意的强烈愿望，从而在与顾客（患者）接触的过程中重视他们的各种意见和建议，关注患者对服务质量的感知和评价，自觉地产生改进医疗服务质量的要求。

主要参考文献：

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一、改变医院对医疗服务对象的定位

长期以来，公立医院习惯于“看病”不看人，科室按病种设置，服务项目、就诊流程、诊疗环境均是按病种需求设定，很少从人性的角度考虑患者的需求。将医院的服务对象定位于人的需求，视患者为顾客，一方面找出与顾客的接触点，设计医院的服务流程，扩充直接面对客户的服务项目，尽量做到客户需求无盲区，充分体现无微不至，宾至如归。另一方面以人的服务为主体，提倡和激励职工树立起营销的主观能动性，要求职工同时具备的技术服务能力和职业服务能力。医院应调整经营策略，合理、充分地利用医院的人力和物力资源，提供多渠道、多层次的服务。医院习惯于依靠技术与设备吸引患者，在这点上中小医院无法与大医院竞争。于是出现大医院超负荷运转，变成医药超市，医疗质量难以保证，而中小医院业务量不饱和，医疗资源利用率低的现象，从而导致群众看病难看病贵。这种现状足以证明公立医院的医疗服务定位没有满足市场的需求，各级医院没有形成多层次、各具特色的服务体系。建立平等、相互信认的医患关系。由于医院与患者信息不对称，医院的客户始终在被动地消费，客观上医患双方地位是不平等的。近年来不少医院实行了患者选医生，虽然不能解决本质上的矛盾，但从形式上提高了患者的消费地位，增强了消费者的信心。

以上三点是围绕公立医院的市场营销所应进行的观念性的转变，体现了以人为本的服务理念。以人为本是服务行业的通用的营销策略，公立医院与普通的服务行业最大的共性是提供技术与劳务服务，最大的区别是医院的非营利性，因此，在借鉴服务行业的营销策略时，应充分考虑政府的公共卫生政策和服务宗旨。一方面是以服务于人的需求为对象，设计医院的服务流程图，分析服务流转的过程，找出与顾客的接触点，扩充直接面对客户的服务项目，尽量做到客户需求无盲区，充分体现无微不至，宾至如归。另一方面是以人的服务为主体，提倡和激励职工树立起营销的主观能动性，要求职工同时具备技术服务能力和职业服务能力。因此，医院的营销策划就从顾客的需求入手，合理、充分地利用医院的人力和物力资源，对以下各方面的工作实施有效的经营策划。

二、管理顾客为需求，视顾客需求无小事

在服务行业，顾客的需求，就是服务的标的，市场营销部应将搜集顾客的需求作为日常工作，将有市场价值的需求交与业务部门研究、讨论，设计出新的服务项目。一些新项目不只是针对疾病的治疗手段，而是根据顾客的要求和医院的实力，推出有特色的服务项目，能吸引顾客主动消费。另外在顾客管理的工作中还应注重发展与顾客互利互惠的关系，延伸服务空间，通过为顾客建立健康档案、家庭回访，组建健康俱乐部，经常性地举办疾病防治知识讲座，提供病友间互相交流的场所等，以医院文化促进与顾客的联系，达到疾病宣传与提高医院知名度的双重功效。

三、精心设计服务流程和服务环境，提供与消费层次相匹配的医疗条件

多功能的前台服务：一目了然的简介说明，方便快捷的查询和预约服务，热情、专业的导医服务，根据顾客需求提供建议、咨询和特别服务等。

流程通畅、舒适、幽雅、设施齐全的就医环境：医院的建筑设计除了必须符合医疗专业要求外，应尽量在细节上体现人文关怀，减轻顾客的心理压力。特别是针对儿童、老年人、残疾人需配备一些特殊设施。

让顾客明明白白地消费：目前各医院为顾客提供价格查询和费用清单，对医院起到了一定的监督作用。但这种事后告知的方式，并不能让顾客明白所有医疗收费项目及药品同治疗方案的必然联系，顾客只能事后被动接受。真正做到让顾客明白消费，应是事前告知治疗方案和相关收费标准，并让顾客作出选择。这就需要医患之间有足够的时间和便捷的方式进行沟通，因此，适当的加大服务成本是必不可少的。

尊重顾客的选择，当好顾客的参谋，做好医患勾通：让顾客理解和认同医生的治疗方案，主动配合治疗，才能提高疗效，使顾客满意，同时还可减少医疗事故和医疗纠纷的发生机率，减少了医疗风险成本。

四、具有竞争力和灵活性的弹性价格政策

服务定价是以成本为基础，但市场因素对价格的影响不容忽视。医疗成本的特点是固定成本比重较大，业务量对单位成本的调节作用非常明显，因此各个医疗机构的成本差异相当显著。价格反映出医院的市场定位，业务量是市场对医院服务定位最好的反馈。在市场的调节作用下成本、价格、业务量相互影响牵制，因此定价策略是市场营销中的重要环节。一般情况下，应根据顾客的需求制定出不同档次的收费价格，如制定出常见病的单病种定额收费价格，同时考虑医院的公益性，如对老年和特困顾客制定优惠价格。目前公立医院执行政府制定的医疗服务价格，是按医疗项目收费，医院在执行时依据医生的医嘱将这些价格记录到患者的费用中，患者可以查询，但无法选择，感觉如“砧板上的肉”，他们在消费的过程中非常紧张，甚至于对医院的常规检查产生抵触情绪，担心最终消费会超出自己的承受能力，当然谈不上满意消费。而根据病种制定的价格则可使顾客消除疑虑，做到明白消费，放心消费。

五、多渠道的广告宣传和展示，提高医院的知名度和社会形象

通过新闻媒体进行宣传：如开设疾病宣传专栏或做专题采访，介绍疾病的防治办法和治疗的案例，承担公共卫生任务：开展义诊、疾病宣传和专题讲座，对重点人群开展定期的检查和宣传，树立良好的社会形象。

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现行的医院融资与补偿有三个主要来源：第一，政府的财政补助；第二，医疗服务收入；第三，药品的差价收入。现在药品差价收入已经成为医院主要的或仅次于医疗服务收入的第二个重要补偿来源。并在医院融资中占有越来越重要的地位。另外，从医院的资金来源看，主要包括内部资金、外部资金两部分。内部资金主要由药品让利和医疗服务收入以及部分沉淀资金构成。医院发展与职工基本工资所需资金由财政拨款解决。随着国家财政状况以及与医院分配关系的变化，政府拨款所占医院资金的比例越来越低，医院融资的三种渠道正在发生深刻的变化：其一，政府财政补偿在萎缩。其二，药品销售差价补偿代价大，成本逐步提高；同时，大型设备检查的收费也将大幅下调。其三，唯一可以争取的，就是提高医疗服务收费标准，特别要提高医疗技术劳务收费；但是，这又受到社会与居民承受力的制约。三方面情况使得医院的内部资金来源严重不足，同时也显示出医院融资机制与医院管理体制的内在缺陷。

与国外相比，我国医院大部分都是公立医院，对资本的运作几乎没有过多的了解，也根本不善于资本运作。从现代社会与经济发展趋势来看，资本运作对医院的发展有着重大的现实意义。医院融资机制的创新是医院改革与发展的重要环节。

二、医院融资机制创新

随着双重体制向社会主义市场经济体制的过渡，一种反映市场经济本质的新型融资机制――市场调节型融资机制将建立并居于主导地位。新型融资机制形成的最重要的标志是，医院融资活动已主要不是通过行政手段，而是通过经济手段（表现为各种金融工具）来调节，其调节机制主要是市场机制，是在金融市场上通过反映资金供求状况的价格――利率来调节。在市场经济中，医院一般通过两种方式获取资金：内源融资和外源融资。内源融资是医院不断将自己的积累（收益和折旧）转化为投资的过程。内源融资对医院资本的形成具有原始性、自主性、低成本性和抗风险性的特点，是医院生存与发展不可或缺的重要组成部分。外源融资是医院吸收其他经济主体的资金，使之转化为自己的投资的过程。它对医院的资本形成具有高效性、灵活性、大量性和集中性特点。因此，在经济日益货币化、信用化和证券化的进程中，外源融资将成为医院获取资金的主要方式。

医院必须建立以市场调节为主导的新型融资机制，搞好外源融资。在美国，政府医院收支由政府财政负担；非政府的非营利性医院，债权融资是其主要筹资方式，其中包括医院向银行借款、发行债券、融资租赁、商业信用等多种形式。营利性医院通常采用将医院的产权转换成股权的股票融资方式，包括吸引联营投资、发行股票、利用外资等。在产品经营方式下，有发行股票、发行债券、银行贷款、融资租赁、商业信用等融资方式，它们都与医院产品经营的特征相关，主要满足产品生产经营的需要。当资本经营涉及产权交易问题时，通常有现金支付、股票支付、债务支付以及混合证券等多种形式。非营利性医院可发行债券吸引社会投资，也可通过银行贷款、接受社会捐赠、购买国债融资；营利性医院则可发行股票融资。医院在选择融资方式时，应保证在实现资本经营战略后，所选融资方式不会对医院发展造成障碍。医院负债经营必须适度，举债额度应建立在投资回报和偿还能力的基础上，以免为债务所困而自食其果。

医疗服务行业与资本市场的紧密结合，既能实现资本赢利的目的，又能达到壮大医疗服务产业的目的，最终实现双赢。在完善的资本市场上，资本可以自由流动，股东对于医院经营状况，就拥有用资本投票的权力，从而促使医院经营者不断改善经营状况，争取更多资本，包括民营资本，实现产权多元化。同时，资本市场的完善，对于股东之间也形成了较强的竞争性，多元化的投资渠道使股东不会过度集中，可以有效防止大股东为了自身利益侵害其他利益主体权益的行为。通过股票上市，医院可利用资本市场解决资金不足的问题。目前，国内医疗服务市场总体上仍处于不断扩张阶段，医疗服务业还不是充分竞争的行业；部分医院竞争意识较差，规模不经济，服务产品单一，管理混乱，运行成本较高，经营效率和效益较差。而国内资本市场一些上市公司看到了医疗服务业的发展空间和可预见的能够提供稳定利润、充足现金流以及税收优惠等优势，开始进入医疗服务行业。目前，已有民营医院集团在证券市场中上市融资，而且也有上市公司为企业转型而准备收购医院，如万杰高科、长安信息、三九医药、同仁堂、浙江广厦、金陵药业等。

三、一个公立医院投、融资活动案例

部属复旦大学附属华山医院投资开办的营利性医疗机构：1986年华山医院投资成立了第一家具有独立企业法人资格的中外合作营利性医疗机构“上海华山康健医疗公司”。该公司由华山医院从事业发展基金中拨款500万元作为注册资金，公司董事长由华山医院院长担任，公司总经理由院长聘任。19年来，医院通过该公司作为母体，相继成立并由公司管理了19个下属企业，公司净资产从最初的500万元发展到6600多万元（扣除外商资本），增长了近11倍，累计创利润7000余万元，公司所属企业中有4个是具有规模和影响的营利性医疗机构，也是公司国有资产保值增值和创造利税的主力军。

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中医是一个服务行业，这个过程中必然会涉及到商业化运作，但是这并非中医的商业化。医疗事业具有其特殊性，具有很强的公益性，无法完全走向市场，让市场来调节供需。挽救一个人的生命，你如何去衡量它的价值？救死扶伤的医疗服务无法完全按照市场规则来衡量价值。市场的调节也会极大地扭曲医疗机构的公益性。商业化的目标是追求利益最大化，而医疗行业追求的是服务最佳化。中医商业化让人感觉要通过市场的营销来实现利益的最大化，这是不恰当的。

孔令谦

（孔伯华医馆馆长、孔伯华国医学堂校长）

中医在发展过程中会面对一些现实的问题，但仅仅就医疗机构而言，不适宜完全商业化。医者仁术，如果医生把赚钱放在首位的话，那么他就不能成为一个好的医生。但是如果完全不考虑经济收益，中医也是无法维系的。源自西方的商业文化是有可取之处的，我们应该找到中西文化的汇通点，而不是用西方的文化来改造中国的文化。中医在发展过程中是需要一些商业化运作的，但是即使进行商业化运作，也要基于两点：一是药品的疗效，如果药物没有疗效的话，即使你鼓吹得再好也不会有人来捧场；二是要基于德性，再好的大夫也有看不好的病，不能言过其实。西方的商业化在中国传统道德的制约下运作时，才不会跑偏。

商仲良

（拥有数十年临床实践经验的职业中医师）

做中医不赚钱这已经是很多人的共识，而中医不赚钱的现状，很大程度上与中医的运作现状有关。从此意义出发，中医商业化不是要牟取暴利，而是要走出困境。其实我们所谈及的商业化，所指的就是关于中医价值的重新衡量以及由此所可能带来的利益合理分配。之所以要谈到价值的重新衡量，是因为基于对现有中医价值衡量标准的不满。而之所以会提及利益的合理分配，是因为现有的对于中医价值的不合理衡量体系直接导致了中医医务人员这个群体所获得的物质基础已经微薄到了不足以维系中医事业的地步。我认为中医的商业化运作是当前应对中医困境的一个比较好的选项。

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农村服务业是指服务于农业再生产和农村经济社会发展，通过多种经济形式，多种经营方式、多层次多环节发展起来的一大产业，是现代服务业的重要组成部分。农村服务业作为农村产业的主要组成部分，它的繁荣和发展对拉动农村经济，增加农村就业机会，增加农民收入部将有十分重要的作用。加快农村服务业发展，构建完善的现代农村服务体系，必将大人地推动社会主义新农村建设。

一、我国农村服务业发展现状及存在的问题

(一)我国农村服务业发展现状

1．传统的农村服务业发展平稳。近年来，我国农村服务业一直处于平稳发展状态，并在农村经济社会发展中发挥了积极作用。一是服务业经济总量在增加，但在农村经济总收入中所占的比重在下降；二是农村劳动力在服务业就业的比例逐年上升。

2．农村重点服务行业正在崛起。目前，我国农村服务业已经包含了“农村交通运输和邮电、批发零售贸易与餐饮、金融、保险、公用事业，社会服务、文化、牧育、体育、卫生、科技、信息”等多个行、门类比较齐全。特别是与“三农”工作关系重大的科技、信息和农民教育等一些新兴服务业发展较快。

3．农村服务业投资规模进一步扩大。发展壮大农村服务业，除环境因素以外，关键在于健全投入机制和畅通融资渠道。改革开发以来，我国经济社会快速发展，农村服务业日趋完善，投资主体正在逐步壮大，并在行业之间相互渗透。按照投资人的投资趋向分析，农户投资运输、零售、餐饮业为主；村级集体投资房产租赁业为主；工商资本投资休闲观光、批发贸易业为主；各级政府则按照“扶大扶强”原则，积极引导和培育新兴产业，大力扶持龙头企业。

4．农村服务业市场发展潜力较大。加快农村服务业的发展，是促进城乡经济社会协调发展的一个重要载体。从我国的实际情况分析，发展与现代服务业相匹配的农村服务业潜力巨大，前景广阔。具体体现为：①城乡经济的快速发展、城乡居民消费水平的提高和服务性支出的增长，为农村服务业市场的急剧扩大奠定了坚实的基础：②由于劳力转移、农民增收，已经成为当前解决“三农”问题的关键所在；③新兴服务行业发展还比较滞后，随着农民对服务业的需求的增加，发展现代服务业，拉长农村服务业这条短腿已成必然；④城市化发展步伐和农业产业化进程的不断加快，为建立农村社会化服务体系、发展农村服务行业创造了有利条件。

(二)我国农村服务业发展中存在的问题

我国农村服务业，尽管在近年来已经有所发展，但是，由于受非物质生产劳动不创造新价值的观念影响，发展农村服务业的体制、机制、政策等还没有完全配套，传统服务产业仍是带动农村服务业的主要力量，总量增长缓慢、发展不平衡的矛盾仍然比较突出。

1．城乡差距过大，农村服务业发展速度明显滞后。由于农村经济与城市经济差距较大，农村服务业在农村经济总收入中所占的比重偏低；消化农村劳动力的能力较弱：农民从服务业得到的收益不多。因此，无论消费层次还是消费市场，目前的农村服务业都无法与城市相提并论，农村服务业城乡差距大、发展滞后的特征明显。

2．缺乏总体规划，农村服务业结构不合理。我国农村服务业历来主要重视农业生产资料的生产、销售和农业技术推广等生产，而严重忽视农产品市场流通体系的建立和市场信息等经营。而且由于长期缺乏总体规划，农村服务业基本处于自然发展状态。这样的状态，难以适应激烈的市场竞争，也难以取得农村服务业自身的发展，会成为解决“在农”问题的瓶颈。

3．政策不够配套，新兴行业难成规模。发展农村服务业是农业结构战略性调整的重要组成部分，政府应该制订相关的产业扶持政策，为新兴的农村服务行业发展给予最大限度的扶持。但是，由于现行政策的不配套，长期困扰农村发展的融资渠道，农业保险，科技、信息、生产与销售服务和已转移农民社会保障问题没有很好解决，加上农村服务业发展空间有限，因此，良好的投资环境尚未建立，新兴的农村现代服务行业发展困难。

4．区域差异较大，各地发展不够平衡。由于受经济，环境、文化、习惯等各方面因素的影响，我国东西部农村服务业发展差异较大。经济发达程度与农村服务业的发展状况成正比。经济发达地区的农村服务业发展更快、服务行业门类更全、得到的回报更丰厚；欠发达地区的服务业不仅基础差、发展慢，而且效益也相对较低。总之，我国农村经济发展的不平衡，带来了农村服务业发展的不平衡。

二、农村服务业发展面临的机遇

发展农村服务业是转移农民、富裕农民、繁荣农村、促进城乡经济社会协调发展，建设社会主义新农村的一项重大举措。我国农村服务业已包含多个行业，但总体上看大多处于萌芽状态、分散状态，仍是传统的农业服务业多，现代的农村服务业少，农村服务业供给不足、比重偏低、结构落后、质量不高、竞争力差，已成为推进我国城市化进程和新农村建设的瓶颈。因此，发展农村服务业是新农村建设的必然选择。

(一)新农村建设给农村服务业提供新的发展机遇

我国农村拥有一个庞大的服务人群。随着社会主义新农村建设的展开，将会给农村服务业提供新的发展机遇。随着新农村建设中一系列发展农村经济活动的展开，给农村的生产业提供了空间：随着农村一系列社会事业的展开，给农村的医疗服务业和教育培训业提供了机遇；随着农民收入的提高以及物质生活的改善，对商贸流通业、交通运输业以及旅游业等提出了新的要求；随着农村精神文明建设活动的展开，各种文化产业、农村社区服务业等也需要相应地跟上。

(二)抢抓国家政策机遇的需要

“十一五”期间，国家将把基础设施投入的重点转向农村，同时加大涉农教育、卫生、文化财政支出，这无疑给农村服务业的发展提供了前所未有的政策机遇，考虑到我国农村剩余劳动力多，解决就业的任务就更重，因此在新农村建高中发展农村现代化服务业意义更大。

(三)建设和谐社会的需要

从服务业发展的现状看，农村服务业与先进的城市服务业之间、城区与农村之问、不同县域的农村之间仍存在着不少的差距，尤其是城乡商贸之间、繁荣的城区商贸与萧条落后的农村商贸形战鲜明对比。发展农村服务业能够有效缩小农村与城区之间商贸业发展方面的差距，带动农村农业产业化的发展、消费观念与生活方式的转变以及农村生活水平的提高。

(四)加入WTO为中国“三农”利用外资提供了广泛的机

遇

随着入世进程的不断深入，我国的农村、农业和农民将可能通过扩大利用外资与国际市场全面接轨。由于我国广阔的农村地区有门类齐全的三大产业，因此，整个农村地区各行各业将有可能在入世后出现利用外资的新，而农村服务业所面临的更是前所未有的机遇。从农村服务业方面看，我国土地使用、商业存在和关于自然人流动的开放政策将根据入世承诺做出相应调整。对服务业九大部门的市场准入均直接促进农村服务业的进步。随着国家服务业扩大对外开放，农村服务业开放会直接受到影响。

三、农村服务业发展的对策建议

围绕新农村建设，积极支持农村服务业的发展，在统筹城乡发民用工业的前提下，采取有效措施，鼓励发展农村服务业，有利于缩小地区差距，增加农民收入，也有利于和谐社会的建设与发展。因此，我们对农村服务业发展提出以下几方面的建议。

(一)建立完善的农村社会化服务体系

农村社会化服务体系址专门从事为农业生产提供服务的服务系统。农村社会化服务是现代农村发展的必然趋势，是优化农村服务业结构、提升农业运行质量的必然选择。完善我国农村社会化服务体系的总目标应是；建立健全农业服务组织，强化服务功能，提高服务质最。当然，完善农村社会化服务体系，必须规范政府服务行为。从目前农村社会化服务体系的组织结构看，有政府办的农业服务组织，农村集体服务组织、新型合作服务组织和民营服务组织等形式。

(二)发展农村最基本的公共服务业

发展农村最基本的公共服务业要以人为本，以改善农村最基本的生产、生活条件和培养何文化、懂技术、会经营的新型农民为重点，如加强和改善农民培训，加强农村公共卫生和基本医疗服务体系建设，加快建立新型农村合作医疗制度等。

(三)建设好为农服务的流通网络和流通设施

建设为农服务的流通信息网络，重在抓好三件事：一是要建立内部经济信息中心。在一定的行政区域内，建立经济信息中心，以信息中心为核心，在全国各大中城市、主要销售站建立信息站，进行信息采集、过滤、分析、综合，形成科学抉择，引导生产、沟通产销。

(四)完善农村经济信息服务体系

在建立内部经济信息网络的同时，还要不断加强民间信息网络建设，完善系统化服务功能，注重信息价值和使用价值，加快农村经济信息传递速度，提高信息的时效性、准确性，更有价值地促进农副产品的流通。要创造条件建设“信息高速公路”，使农副产品信息的传递达到快、准、全、新、特的效果。

(五)大力发展现代农村服务业

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（一）健全法律法规

完善的法律法规体系是进行养老服务体系建设的制度保障。健全的法律法规，可有效监督养老服务的顺利实施，保障老年人的合法权益。我国政府相关机构要在充分的社会调研基础上，制定出具有可操作性的养老服务相关法规和政策，从而保障老年人的合法权益。同时，要加强监督，确保法律法规的贯彻落实，保障其健康发展。除此之外，我国政府相关机构还要制定出科学的养老服务发展规划，并将其作为我国社会经济发展规划的重要内容予以实施。

（二）加大资金投入

资金投入是完善我国养老服务体系的物质保证，政府只有给予养老服务足够的资金支持，才能真正促进养老服务体系的发展和健全。因此，我国政府机构要加大财政投入，在财政预算中加大养老服务支出的比例。同时，政府要出台优惠政策，鼓励各社会组织积极参与到养老服务中去，而对于积极开展养老服务的社会组织，特别是无盈利组织，政府可以通过税收的减免来促进其发展。

（三）创新人才培养

为了促进养老服务体系的发展，我国必须创新人才培养，打造出一支专业化的人才队伍。一方面，我国要将学历教育和职业教育结合起来，打造出一批综合素质和专业素养过硬的养老服务人才队伍。同时，要积极组织在校学生到社区或养老机构去开展养老服务方面的实践活动，在实现理论与实践相结合的同时也能激发学生投入到养老服务领域的热情。另一方面，要积极地对现有的养老服务人员进行培训和再教育，提升F有养老服务人员的整体素质。

二、灵活市场运作机制

（一）鼓励社会力量参与发展养老服务业

采取引导和支持社会力量，开辟多种渠道，参与发展养老服务业。比如，可以出台一些政策，对参与到养老服务体系的社会组织进行政府补贴或进行税收减免，从而鼓励和引导社会力量积极参与养老服务业。而在养老服务机构的设立方面，可以鼓励社会资金采用不同的方式进行建立，例如合资、参股等。同时，在进行公共设施建设时，要注重养老服务基础设施的建设和跟进。

（二）培育和规范养老服务市场

严格按照《社会福利机构管理暂行办法》和《老年人社会福利机构基本规范》发展养老服务业，建立公平、规范的养老服务业准入制度。我国要加强对养老服务业的监管，严格按照法规制度对养老机构进行管理，对服务质量和设施条件不达标的养老机构进行惩罚和整顿，以保障老年人的权益。同时，我国要引导和支持养老服务行业协会的建立和完善，充分发挥协会在行业自律方面的作用，从而促进养老服务体系的健康发展。

（三）挖掘缺口服务行业发展空间

目前，我国有很多不同种类的养老服务机构，能基本满足老年人不同的养老需求，但有一个很大的问题是：现有的养老机构都不具备专业的医疗服务功能。在这种形式下，养老型医院应时而生。养老型医院不仅能为老年人提供一个满足日常生活需要的养老场所，而且能为老年人提供专业的医疗服务，它是传统养老机构和医院的结合体，有效吸收了两者的优点，弥补了它们的缺陷。这种类型的养老型医院可以从社区医疗机构发展而来，由卫生部门进行监督和管理。另外，越来越多的老年人特别是健康老年人入住养老机构，是因为养老院不仅能满足他们的生活需求，也能满足其精神需求。因此，养老机构在建立和发展过程中，不仅要不断优化物质条件，满足老年人的生活需求，还要积极进行文化建设，营造出良好的文化环境和氛围，满足老年人的精神需求。

三、科学规划养老服务体系

（一）以居家养老为基础

根据我国社会经济发展状况和养老服务业发展现状，纯粹依靠机构养老会存在两个问题：一是对公办养老机构，只有政府加大投入，才能使床位充足，服务保质保量，让老年人满意；二是对民办养老机构，一方面要保证养老服务的质量，另一方面养老服务的价格必须要在老年人的接受范围之内，这是一个矛盾。另外，受传统观念影响，社会大众对养老机构的认可程度较低，同时很多人认为将父母送入养老机构是不孝的体现，老年人本身也不愿到养老机构去生活，选择在家养老。实际上，国际上养老服务体系较为完善的发达国家的老年人大多数也是选择居家养老。结合国外成熟养老经验和我国实际国情，我国应当以居家养老为基础，并辅之以机构养老，建立起完善的养老服务体系。

（二）以社区养老为依托

随着我国老年人口所占比例的提升，每个子女的养老负担也逐渐增加，一个家庭往往要肩负着4个老人的养老责任。因此，要完善养老服务体系，必须转变养老服务模式，将传统的家庭养老向社区养老转变，充分发挥集体的力量，利用社区的人、财、物等资源，为老年人提供多样化和细致化的服务，满足社区老年人的养老需求。在具体服务内容上，社区养老服务可以包括短期护理服务、长期护理服务、老年保健服务和医疗服务等，而老年人可以根据自己的实际需求来选择具体的服务内容。

（三）以机构养老为补充

机构养老虽然在我国养老服务体系中所占的比重不是很高，但由于这种养老模式具有专业化强的特点，能为老年人提供专业化的养老服务，特别是为不愿意或者没有条件实现居家养老的老年人提供必要的养老场所，因此，在我国养老服务体系中具有重要的补充功能和示范作用，必不可少。发展养老服务机构，要积极地引导和鼓励社会力量的广泛参与。政府机构要出台相关的政策鼓励社会资金投入到养老服务行业，例如通过财政补助或税收减免。需要注意的是，政府在这个过程中要注重提高养老服务机构的质量，制定必要的标准，只有达到这一标准才允许开展养老服务。同时，对于由政府建立的养老服务机构，要尊重市场规律，推动养老服务机构运作的市场化，提高其运营能力。

四、加强养老服务队伍建设

（一）不断加强服务专业化人员队伍

一是加强潜在人才的培养，职业教育和学历教育并重，为养老服务培养出优秀的人才。二是加大对现有养老服务人员的培养，鼓励有经验的养老服务人员参加在职教育，从而加强服务专业化人员队伍。

（二）大力发展社区志愿者队伍

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医改之前，根据《中华人民共和国营业税暂行条例》及其实施细则规定，对医院、诊所和其他医疗机构提供的医疗服务，免征营业税。2000年医改后，开始实施《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，调整和明确了新的医疗卫生机构有关税收政策。

新税收政策规定，对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征营业税。不按照国家规定价格取得的医疗服务收入不得享受这项政策。对其从事非医疗服务取得的收入，如租赁收入、财产转让收入、培，训收入、对外投资收入等，应按规定征收营业税及其他各项税收。

对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收。但如果将取得的收入直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内免征医疗服务收入营业税。

对疾病控制机构和妇幼保健机构等卫生机构，按照国家规定的价格取得的卫生服务收入(含疫苗接种和调拨、销售收入)，免征营业税及其他各项税收。不按照国家规定的价格取得的卫生服务收入不得享受这项政策。

可以看出，现行医疗服务征税政策的出台，是为了配合医疗机构分类管理制度的实施。目前对该项税收政策的意见，主要集中在两个方面：一是对营利性医疗机构存在税收歧视：二是营利性医疗机构收入少、税负重，难以发展。

7方面完善现有医疗服务征税制度

医疗服务是一项特殊的社会服务，在一定程度上具有福利和公益的特征，与人民群众的健康幸福密切相关。医疗服务征税体系建设，既要体现支持医疗卫生事业发展的要求，又要能够促进城镇医药卫生体制改革步伐。根据现行征税政策的具体执行情况，笔者认为，可初步从以下方面考虑完善医疗服务项目征税。

增设医疗卫生税目。现行税制于1994年建立时，对医疗服务的政策是给予免税，因此没有具体确定适用税目和对应税率。随着政策的调整，笔者建议，在营业税征收范围内，应增设医疗卫生税目。相对于现有政策对医疗服务的界定，该税目范围还应增加护理等项目。具体内容包括：医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、护理、康复和提供预防保健、接生、计划生育方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务。

调整医疗服务的营业税税率。一方面，医疗服务不同于市场提供的普通服务和产品，密切关系到人民群众基本生活保障要求，属于应由政府给予支持的社会事业，不能够完全实行市场化经营；另一方面，我国医疗卫生事业发展还很不充分，城乡医疗服务水平差异较大。因此，在进一步加强医疗卫生监管的基础上，建议对医疗服务收入实施相对较低的税率，以降低行业整体税负。

实行更有效的税收优惠政策。由于现行政策对营利性医疗机构取得的收入只给予3年内免征营业税的优惠。部分营利性医疗机构在3年免税期满后，反映税收负担明显加重，难以形成积累以进一步发展。

目前，我国医疗卫生事业存在投入总量少、医疗资源分布不均衡、收费不合理、服务水平低等问题。在我国，占总人口不足2％的大中城市拥有80％以上的医疗机构、人才和经费，而拥有总人口80％以上的广大农村则缺医少药。基于对医疗服务特殊属性以及我国城镇医院布局现状的考虑，建议税收政策的确立要有利于促进改善医院布局，优化医疗资源配置，便于百姓更好地就医。对符合条件的营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，延长其税收优惠政策时间，或可确定在2010年前，对符合条件的营利性医疗机构给予营业税免税政策，优惠政策具体执行时间由国务院根据城镇医疗卫生体制改革进展逐期核批，或授权省级人民政府决定。

性质不明确的医疗卫生机构应照章征收营业税。城镇医药卫生体制改革的主要内容之一是，实行卫生工作全行业管理。财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》规定，医疗机构需要书面向卫生行政主管部门申明其性质，按《医疗机构管理条例》进行设置审批和登记注册，并由接受其登记注册的卫生行政部门核定，在执业登记中注明“非营利性医疗机构”和“营利性医疗机构”。税务机关据此判断适用征免税政策。但是，在实际税收征收管理过程中发现，有的医疗卫生机构既未注明属“非营利性医疗机构”，又未注明“营利性医疗机构”性质。对此类医疗机构取得的医疗服务收入征免税问题，应按照城镇医药卫生体制改革精神，照章征收营业税。

同时，还存在医疗机构性质转换问题，即有的非营利性医疗机构经年度审批转成了营利性医疗机构，有的营利性医疗机构经审批又转成了非营利性医疗机构。这反映医疗卫生体制尚不健全，导致税收政策及征收管理的依据和基础欠稳定。

加强对非营利性医疗机构中合资合作部门的征管。现有法规和政策规定，政府举办的非营利性医疗机构不得投资与其他组织合资合作设立非独立法人资格的营利性的“科室”“病区”“项目”。已投资与其他组织合资合作举办营利性的“科室”“病区”“项目”的，应停办或经卫生行政和财政等部门批准，转为独立法人单位。非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设立的非独立法人营利性的“科室”“病区”和“项目”等部分。原则上应分立为独立法人的营利性医疗机构。

然而，这种非营利性医疗机构中的不具有独立法人资格的营利性部门，在一定程度上和一定范围内依然存在。对这类部门的医疗服务，在税收政策和征收管理上，都应予以明确和加强。

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医疗保险付费从本质上来说指的是购买医疗服务的价格[1]。为了控制总成本使得不超过预算，医保成本控制变得至关重要。就我国目前的现状而言，如何提高医疗资源的利用率，降低医疗成本，从而在保证正常治疗的前提下减少医保支出是非常迫切的。因此，对医保费用的总额进行控制，不断完善医保付费方式是推进医保体制成本核算体制改进的关键。

1.医保成本控制与医保付费方式

近年来，虽然医保的覆盖面在不断扩展，但是质量并不高。与此同时，公立医院日益上涨的医保成本与医疗成本使得政府财政支出增加但是却没有得到最有效的利用。倘若医保成本失控，不论是对医疗服务行业还是相关卫生部门而言，都会是一笔巨大的支出，不仅增加了政府的直接投入，更加重了社会负担，从长远角度出发，会阻碍公共卫生事业的良性发展。因此，医保制度不仅仅需要设定相关的给付制度，更需要进行严格的内部监控与成本控制。医保成本控制最首要的影响因素便归结于医保付费方式。

我国目前的医保付费方式很多，主要有以下几种：按服务项目付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费以及按病种付费。其中，按病种支付医保费用以其科学的测算方法与严谨的体系架构得到了广泛的认可与支持。合理高效的付费方式是成本管理的关键。但是归根结底，医保成本控制是要通过不断对自身核算方式的改良以达到控制成本的目的，而并非单纯的以控制医疗费用或者人为干预医疗行为为前提的成本管理。不可否认，医疗成本核算与医保成本核算有直接关系，但不能因此而忽略了医保成本控制自身的责任缺失。

2.医保付费的影响

实行医保付费不论对患者还是医院而言，都起到了基础性的作用。实践表明：我国医保覆盖面越广，第三方付费占医院收入的比重越大，保险机构对医院的控制力度也越强，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及医疗服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用[2]。由此我们可以得出一个结论，第三方付费不仅起到对医院医疗成本和参保患者医疗费用的补偿、支撑作用，更有利于平衡医患之间的关系，同时也能够达到规范医疗服务机构收支的目的。医保付费方式的改良从这个层面上来说是对医院以药养医最好的约束。

3.按病种支付医保费用成本核算中存在的问题

3.1由于按病种付费制度需要采集大量数据，这些数据不仅包括患者详细的个人信息，也包括医院的区位因素与自身性质，是专科医院或是综合医院，有哪些优势科室等。数据庞大冗杂，需要时间进行精确的测量从而确定最适宜的价位。而测量的标准更需依据病种进行划分，还需要收集大量的病种病例信息，工作量大而繁重。

3.2虽然按病种付费制度对预付费用进行了严格控制，但是医生的道德风险依然存在。部分医院特别是三级医院临床医生为了使费用不超过给付标准和客观上存在药品销售中的不正之风，对部分病种的病人使用价格高的医保药品目录外的药品，增加了病人的负担[3]。

3.3监管不到位，加之医院与卫生部门信息系统的不完全统一，造成结算时手续复杂，有人趁机浑水摸鱼，多报销高价药品，增加了医保成本。

3.4缺乏足够的相关人才提供技术支持，使得该成本核算体系的改进缓慢。

4.可供中国借鉴的先进医保成本核算体制--以美国为例[6]

美国政府首先推行疾病诊断分类定额预期支付制（Diagnosis-Related Groups，简称DRG），DRG对美国医疗市场诱导需求和医疗费用的过度增长起到了抑制作用。目前还没有一种新的模型可以替代DRG[4]。我国一贯实行的医疗项目收费制度不能完全适应医疗制度改革的要求，国内众多学者对我国推行DRG进行了大量的调查研究，并在北京地区进行了DRG的可行性研究[5]。其中，按病种支付医保费用便是DRG的中国化。

4.1DRG分类系统简介

DRG通过对器官系统、不同发病率、手术过程、性别等因素的分析将所有人类疾病进行分组。除去基础诊断的疾病分类以外，还有多达8种补充分类。目前已有六组得到应用。分类过程开始于病人的主要诊断档案，辅助诊断，以及其他对患者的护理或治疗产生影响的因素。这些信息提交到医院的病历部门，在那里医疗记录编码器拿到国际疾病分类的第九版临床修订（ICD-9）提供的诊断和程序代码。医院随后将电子数据发送到一家名为UB-92.25的财政中介（Fiscal Intermediary）。财政中介把这些数据输入其索赔处理系统，这个系统也被称为医疗保险代码编辑器（Medicare Code Editor）。该系统可以存储所有的疾病案例，并且挑出那些需要进一步分析才能最终进入DRG的类别里的案例。

4.2DRG权重（DRG Weights）

美国国会给予医疗保险和医疗补助服务中心（简称CMS，其前身为卫生保健融资局，简称HCFA）极大的权利推进DRG系统的运行。CMS会给每个DRG分配其权重。该权重能够反映出每个DRG分组中的病人所拥有的资源的平均水平与总体医保患者所拥有的资源水平的相关性。之所以设置这个权重是为了便于分析不同种类的治疗方式间有何成本变化。通常情况下，成本越高，被赋予的DRG权重越大。

4.3影响DRG成本核算方式的因素

DRG的成本核算方式主要受四类因素的影响。同时，这些因素也都无一例外的影响着医疗单位所提供的医疗服务的价格。他们分别是：工资指数；间接医疗教育成本；离群成本（Cost Outliers）--医疗保险会为一些有极高成本的特殊病例支付额外的费用；不成比例的支付--某些医院会接受大量的低收入患者，CMS会对这类医院予以补贴。

除此之外，还有一些其他因素，如特殊的地理位置、有限的医疗资源、人口的密集程度，都会对DRG的成本核算方式产生影响。

5.未来发展趋势

通过上面的探讨我们可以发现，虽然按病种支付医保费用在上世纪90年代就已引入中国，但是相比较于美国的DRG体系，不论是从理论的完善程度还是执行分工的明确程度来说，我们还是相差甚远的。随着医疗机构与卫生服务行业信息系统的不断完善，数据共享的趋势会越来越明显，由此会形成更严谨的病种分组与更科学的成本测定。同时，如何让借鉴来的先进理论更能贴合我国的实际国情，造福于中国人民，还需要我们进行不断的探索与改进。

参考文献：

[1]陈金甫.医保成本论：总额控制重在资源成本管理――兼谈付费机制在资源配置中的作用[J].中国医疗保险，2013，（12）

[2]郑大喜.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会，2013，26（2）：55-58

[3]郑大喜、马月耳.推行按病种支付医保费用与病种成本核算的探讨[J].中国卫生经济，2005，24（4）：38-40

篇13

医疗物资公开招标是指医疗卫生机构依法以招标公告的方式邀请不特定的医疗物资供应商参加投标的采购方式。医疗卫生机构采用公开招标方式必须在规定的媒体上招标公告，以及招标项目采购的医疗物资技术质量要求、供应商资格认证标准及相关招标报价要求等。

2．邀请招标采购模式

医疗物资邀请招标是指医疗卫生机构依法从符合相应资格条件的供应商中随机邀请三家以上供应商，并以投标邀请书的方式邀请其参加投标。招标采购模式在很大程度上规范了所需采购的医疗物资的质量标准，同时降低了采购成本，但采购周期较长，采购过程中招标所需的各项费用在采购成本中占比较大。因此，现阶段我国省市级医院、大型医疗机构通常采用招标模式进行医疗物资的采购工作。

二、我国医疗卫生机构采购医疗物资过程中存在的问题

（一）采购审批程序繁杂，采购周期长

对于传统的分散采购模式，从科室提交医疗物资采购需求，一般情况下需要经过该科室分管领导审批，医疗物资管理部门或采购部门审批，采购入库后科室领取使用还需要医疗机构仓储部门的审批登记。而对于招标采购模式，在采购初期需要对医疗物资整体需求进行预算，制定采购招标公告和招标文件，同时采购单位需在省级以上人民政府财政部门指定的采购信息媒体招标公告，期限不少于7个工作日。繁琐的采购审批流程和较长的采购周期造成医疗物资的供给严重滞后，影响到医疗卫生机构正常持续的经营活动。

（二）采购成本及费用难以控制

对于传统的分散采购模式，由于受到单次采购量的限制，采购成本通常比集中招标采购方式高，且受到医疗物资市场价格波动因素的影响较大。对于招标采购模式，医疗卫生机构前期需要对医疗物资供应市场进行充分的调研，并需要较为准确地预测一个周期对医疗物资的使用及消耗量。与此同时，还需要打通和维护政府及媒体关系。在采购过程中将消耗大量的人力、物力，造成医疗卫生机构难以控制和核算自身采购成本，而采购成本的提高往往会变向转嫁给病人，这极大地影响了医疗卫生机构和病人的利益。

（三）医疗物资专业性强，采购质量难把关

无论是传统的分散采购模式，还是招标采购模式，医疗物资的采购专业性较强，而医疗卫生机构负责采购的部门和人员专业素质参差不齐，对医疗设备、药品及医疗器具的质量好坏、品质优劣难以把握，很容易因为采购医疗物资的质量问题造成医疗事故，不但危害到病人的生命安全，还损害了医疗机构的声誉。

（四）医疗物资采购制度不健全对于现阶段我国卫生机构医疗物资的采购模式，采购活动通常牵扯到多个部门的利益。在采购制度不健全的情况下，一方面医疗卫生机构对采购活动及采购费用的管理和控制难度很大；另一方面很容易造成采购人员勾结医疗物资供应商，进行暗箱操作，骗取医疗卫生机构的采购经费。

三、国外先进医疗物资采购模式分析

对于医学发展十分成熟的发达国家，高效、低成本、精细化的医疗物资采购模式极大地促进了其医疗服务行业的日益进步。例如，美国医疗物资专业化的集团采购模式存续了近百年，每年为美国医疗机构节约近30%的医疗物资采购成本。下面就对这种先进的、专业化的采购模式进行分析。医疗物资集团采购模式是指由一家大型医疗机构或多家中小型医院成立集团采购组织（简称“GPO”），医疗机构通过集团采购组织购买其所需的医疗设备、药品等医疗用品。集团采购组织通过集中一定数量医疗机构的采购需求与医疗物资供应商谈判采购价格，确定采购价格后，集团采购组织根据其集合的医疗机构购买量和已经确定的价格同供应商签订采购协议。之后，通过该集团采购组织进行采购的医院将会根据协议价格直接向供应商购买其所需的医疗物资，同时由专门的商业组织承担物流配送服务。专业化的集团采购组织承担了医疗物资采购活动的交易管理职责。一方面，集团采购组织通过为医疗物资供应商提供稳定的销货渠道和销售价格来收取管理费用；另一方面，医疗机构通过集团采购组织同供应商签订大批量的采购协议，提高了自身的议价能力，有效地降低了采购成本，稳定了医疗物资采购市场的价格和交易量，减小了整个市场的价格波动风险。

四、实现医疗物资采购精细化管理的建议

（一）成立专业化的采购团队

构建专业化的医疗物资采购团队是实现医疗物资采购精细化管理的重要基础。采购团队在采购工作中的主要职责包括：在医疗物资采购初期，对供应商资质、信誉及规模进行充分调查；对所需采购医疗物资的行业价格、供应量进行全面分析；对医疗卫生机构历史采购量、使用量及库存量进行数据分析，并对医疗卫生机构下一个采购年度医疗物资的需求量进行合理预测；结合医疗物资市场情况及自身需求制订采购计划及方案。

（二）发掘高效集中的采购模式

高效集中的采购模式是降低医疗物资采购成本的重要途径。对于大型医院成立的采购团队或是中小医疗机构自发形成的行业采购协会，集合该医院或该地区医疗机构对医疗物资的采购需求，采用询价招标的方式，同中标的多家供应商签订总采购合同，并同各医疗机构签订提货协议。采购团队或采购协会通过集合采购提高自身议价谈判能力，并联合银行等金融机构为医疗物资使用机构提供采购融资服务，达到物品使用效率和资金应用效率共同最大化。

（三）建立完善的采购审计和监督体系

建立完善的医疗物资采购审计和监督体系是维持医疗卫生机构采购工作持续稳定开展的重要决定因素。首先，要成立采购团队相对应的采购监督部门，监督部门中应设立采购价格审核、医疗物资质量审核及招标流程监督等专职岗位，培养相关岗位专业技术人才。其次，建立和完善采购组织的相关工作制度，其中包括招标会议制度、物流监管制度及资质认证制度等，充分发挥审计监督机构对医疗物资采购的监管审查职责。最后，开放及扩大医疗机构民主监督的渠道及范围，积极推行公开化的采购群众监督制度，形成专职部门、群众监督、舆论监督相结合的监督管理机制，使得医疗卫生机构的采购活动更加规范、专业和高效。